64層螺旋CT與核素肺灌注/通氣顯像對于肺栓塞的診斷價值

楊新宇 鄧曉蘊 李 欣 劉慧林 (唐山市工人醫院醫學影像科，河北 唐山 063000)

肺栓塞(PE)是指血凝塊突然堵塞肺動脈或其分支，引起相應肺實質血液供應受阻，發病率、病死率高，而且容易誤診〔1，2〕。肺動脈造影(PA)是PE診斷的金標準，但該檢查有創。因此，尋找更有效、無創傷的檢查方法一直是診斷PE的研究熱點〔3〕。本文通過對154例PE患者核素肺灌注/通氣(V/Q)顯像和CT肺動脈造影(CTPA)的結果進行比較，分析CTPA對PE的臨床診斷價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本組PE患者154例，男74例，女80例，年齡35～72〔平均(56.7±4.7)〕歲。臨床典型癥狀:胸痛、胸悶、咯血;伴有呼吸困難、咳嗽、突然眩暈、跌倒、心慌、出汗、腹痛等癥狀，有的會出現一側肢體疼痛和腫脹等癥狀。其中30例有手術和(或)外傷史，49例伴高血壓、動脈硬化，20例伴冠心病，55例伴下肢血栓性靜脈炎。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 本組154例疑似PE患者首先行核素V/Q顯像后，再進行64層螺旋CTPA，兩種檢查的平均間隔時間為2.7 d。

1.2.2 檢查技術

1.2.2.1 V/Q顯像 154例疑似PE患者均采用SD單光子發射型斷層掃描儀進行檢查。患者仰臥，從肘靜脈注入99mTc-聚合白蛋白，放射劑量為185～370 MBq(4～5 mci)，5 min后進行掃描。1 d后進行肺通氣顯像，然后霧化吸入99mTc-亞錫噴替酸(DTPA)，肺通氣顯像采集條件與肺灌注顯像相同。

1.2.2.2 多層螺旋CTPA 采用GE公司的64層螺旋CT機進行檢查。患者仰臥，定位像掃描，從肺尖至肺底進行常規平掃，層厚5 mm。增強掃描從膈上2 cm至主動脈弓水平，從肘靜脈注射100 ml碘海醇，給藥15 s后開始掃描，延遲30 s再行1次掃描。

2 結果

2.1 病變檢出率 154例疑似PE患者中，CTPA診斷PE患者125例，檢出率為81.2%(125/154)，靈敏度為87.5%，特異性為74.6%。V/Q顯像正確診斷 PE患者89例，檢出率為57.8%，假陰性36例，假陽性9例，其靈敏度為71.2%，特異性為69%。

2.2 64層螺旋CT檢查 增強掃描后發現1 568個栓子，主肺動脈235個(15%)，肺葉204個(13%)，肺段動脈 960個(60%)。右肺960個(60%)，左肺596個(38%)。PE的直接征像有不同程度的肺動脈分支充盈缺損，包括完全性充盈缺損110處;部分性充盈缺損435處;中心性充盈缺損42處;附壁性充盈缺損17處。其中肺葉動脈受累98處，左右肺動脈主干受累29處。其間接征像有肺透光度增強、肺紋理稀疏54例，肺動脈高壓49例，肺不張11例，胸腔積液61例，胸膜肥厚25例，梗死灶形成32例，栓塞側肺動脈管腔擴大。

2.3 CTPA與V/Q顯像對肺段級肺栓塞的受累率比較 154例PE患者15 292支肺段動脈中，CTPA共發現8 349個肺段或亞段動脈的充盈缺損，受累率為54.6%;V/Q顯像示5 979個節段呈完全肺段性缺損，通氣顯像正常，受累率為39.1%。

3 討論

PE是嚴重危害人類健康的疾病之一，由于其發病隱匿，漏診率和死亡率、病死率很高。非治療的PE死亡率達30%，而溶栓治療的死亡率僅為2.5%。在西方國家，PE占全部疾病死因的第3位，僅次于惡性腫瘤和冠心病。本組年齡高于西方國家(平均年齡為53歲)，女性略多見(女∶男=1.08∶1)。早期的診斷和及時恰當的治療可以明顯地改善疾病的療效〔4，5〕并降低病死率〔6〕。

目前，PE的影像學診斷手段多樣，包括胸片、CTPA、核素灌注通氣顯像、螺旋CT。CTPA能完全顯示栓塞的動脈，為最準確的確診手段，但為有創檢查、價格昂貴、并發癥發生率高，死亡率達0.5%〔7〕，不適于急性PE病人;同時，血管的重疊不宜顯示肺外圍肺小動脈內的栓子。V/Q顯像是PE重要的篩選和確診方法，簡便迅速、無創傷、價格低廉，檢出率較高，對PE的診斷與CTPA的符合率達91% ～95%〔8〕。隨著多層螺旋CT的面世，CTPA在臨床上的應用逐漸得到重視，這種技術使診斷PE的敏感性得到明顯提高〔9〕。本研究中V/Q顯像對PE病人及其肺段栓塞檢出率、敏感性均低于螺旋CT增強掃描，可能由于螺旋CT是通過重建技術全面顯示栓塞的部位形態，結果與PE相仿。64層螺旋CT不僅能顯示肺動脈內栓子，同時能顯示肺內肺實質和縱隔的病變，能對臨床癥狀相似的非PE疾病做出鑒別診斷。核素V/Q顯像采用大分子聚合蛋白作為標記物，若血管栓塞的程度不足以阻擋血流通過，就無法確定其是否栓塞;但顯示栓塞部位、血管腔內的病變形態不及螺旋CT，不能滿足手術及溶栓需要。對于組織重疊較多的區域，檢出能力也會下降。雖然有研究報道螺旋CT增強掃描和V/Q顯像掃描對PE的診斷有各自的特點和優點〔10，11〕，但側重點不同，兩者不能互相取代，而是相輔相成。本研究證明螺旋CT的敏感性、特異性高，螺旋CT除可確切地顯示栓塞的肺葉、段及亞段的栓子外，還可對溶栓治療效果進行評價。因此，認為螺旋CT掃描結果陰性能夠有效地排除可疑病人的PE診斷，可以作為PE影像檢查新的金標準。

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11 Torbicki A，Perrier A，Konstantinides S，et al.Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism:the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology(ESC)〔J〕.Eur Heart J，2008;29(18):2276-315.