提上瞼肌腱膜復位術治療老年性上瞼下垂23例

孫靜輝 (浙江大學醫學院附屬二院眼科，浙江 寧海 315600)

老年性上瞼下垂不僅影響患者面容，也影響視力，屬于腱膜性上瞼下垂范疇。隨著對眼瞼及眼眶解剖結構及生理功能的了解，上瞼下垂手術也有了很大改進。本文主要探討提上瞼肌腱膜復位術治療老年性上瞼下垂的可行性及術后可能出現的眼表變化。

1 資料與方法

1.1 對象 2011年1～7月本院老年性上瞼下垂患者23例(32眼)，其中男13例(18眼)，女10例(14眼)，年齡64～81〔平均(71.9±6.4)〕歲。診斷老年性上瞼下垂必須滿足以下幾個條件:①既往無外傷史。②提上瞼肌功能良好，一般≥4 mm。③上眼瞼皺褶增寬或明顯比健側抬高。④眼眶上區明顯加深，提示提上瞼肌腱膜松弛或者分離〔1〕。

1.2 觀察指標 分別于術前及術后3個月測量各眼上瞼緣與角膜中央映光點距離，上瞼活動度，淚液分泌試驗(SⅠt)，淚膜破裂時間(BUT)，并觀察術后1 w內角膜情況(熒光素染色)。最后通過照片評估術后雙眼瞼弧度是否對稱。

1.3 手術方法 手術是由同一術者實施。距瞼緣5.0～7.0 mm，亞甲藍標示手術切口，2%利多卡因(含1/100 000腎上腺素)約2 ml局部浸潤麻醉。用15號尖刀片沿著亞甲藍標志線切開皮膚，將眼輪匝肌與瞼板分離，必要時剪去瞼板上緣附近眼輪匝肌，充分暴露瞼板上緣，可見提上瞼肌腱膜與瞼板分離或移位，暴露出Muller肌。用5(0)非吸收線將提上瞼肌腱膜縫合固定于上瞼板中上1/3部位。術中即時觀察患者術眼是否與對側眼對稱，或上眼瞼緣是否位于瞳孔映光點3.0～5.0 mm內。最后，可以根據患者上瞼皮膚松弛情況剪去適量的皮膚，并用6(0)可吸收線間斷性縫合提上瞼肌腱膜遠端與瞼板前眼輪匝肌，這樣眼瞼啟閉時雙重瞼更加自然，用3(0)非吸收線間斷性縫合切口。術畢，切口處涂氧氟沙星眼用凝膠，敷料包扎。

1.4 手術成功標準及成功率 手術成功必須符合以下條件:①上瞼緣角膜映光距離(MRD)在3.0～5.0 mm;②雙眼瞼之間的MRD差異≤1.0 mm;③雙眼重瞼寬度差異≤2.0 mm;④雙眼瞼弧度對稱〔2〕。

1.5 統計學處理 采用SPSS16.0統計學軟件進行t檢驗。

2 結果

2.1 術前術后上瞼MRD變化 23例患者(32眼)術前術眼上瞼MRD為－3.0～2.0〔平均(－0.78±1.33)〕mm(負號代表上瞼緣位于角膜中央映光點之下)，術后3個月MRD 3.0～5.0〔平均(3.75±0.72)〕mm。術前術后 MRD差異顯著(t=16.95，P＜0.01)。19例(82.6%)雙眼之間 MRD差異 ＜1.0 mm，4例(17.4%)1.0～1.5 mm，但患者對手術效果滿意，并無要求再次手術矯正。根據術后隨訪照片評估，所有患者術后3個月雙眼重瞼寬度差異≤2.0 mm，并且雙眼弧度對稱。術后3個月上瞼活動度5.0～8.0〔平均(6.6±0.94)〕mm。

2.2 淚液分泌試驗與淚膜破裂時間 術前SⅠt{6.0～22.0〔平均(13.44±4.59)〕mm}與術后{8.0～24.0〔平均(14.64±5.58)〕mm}無顯著差異(t=0.9419，P ＞0.05)。術前 BUT{5.0～11.0〔平均(7.25±1.57)〕s}與術后{6.0～11.0〔平均(7.34±1.81)〕s}無顯著差異(t=0.2125，P ＞0.05)。術后1 w內每天熒光素染色檢查角膜情況，無1例出現暴露性角膜炎。

2.3 散光度數和軸象的改變 術前經電腦驗光機(日本尼康公司生產)驗光發現23例(32眼)中無散光1眼，斜軸散光1眼，順規性散光16眼，逆規性散光14眼。術后3個月驗光發現20眼屈光度改變，減少度數0.75～1.25〔平均(0.40±0.62)〕D。其中6眼術前為順規性散光，1眼斜軸性散光，其余均為逆規性散光。13眼散光軸象改變＞10°，其中6眼術前為順規性散光，7眼為逆規性散光。其中2例因術后散光改變引起視物模糊，需要配戴眼鏡。

3 討論

老年性上瞼下垂主要是因為提上瞼肌腱膜分離、松弛或者移位引起，所以術中只需要將提上瞼肌腱膜復位至瞼板上即可，若發現提上瞼肌或腱膜松弛，可以稍微縮短一部分腱膜，再將其復位。與其他眼科手術一樣，提高手術成功率與預防術中及術后并發癥是每個手術醫生考慮的問題。目前主要有提上瞼肌腱膜復位術和額肌瓣懸吊術。國內報道〔3〕，額肌懸吊術后上瞼活動度(2.78±2.41)mm，與本結果有顯著差異(t=16.150 4，P＜0.01)。提上瞼肌腱膜復位術后的上瞼活動度明顯大于額肌瓣懸吊術，暴露性角膜炎的發生率明顯低于后者。國內有人認為〔4〕，暴露性角膜炎與淚液分泌功能、術后瞼裂大小、術后上瞼活動度等有關。提上瞼肌腱膜復位術完全符合提上瞼肌生理功能，術中不損傷結膜下分泌細胞，手術時間相對較短，術后結膜水腫相對較輕，淚液分泌一般不受影響。因為術前提上瞼肌肌力比較好，術后上瞼活動度好，手術平臺淺表，眼肌一般不受影響，Bell現象陰性。所以手術一般不影響淚液功能，減少暴露性角膜炎的發生。然而額肌走向與提上瞼肌完全不同，術后容易引起睫毛方向異常。額肌瓣懸吊術后上瞼活動主要靠其彈性活動，提上瞼肌腱膜復位術后上瞼活動靠提上瞼肌的收縮功能進行活動，所以術后上瞼活動度相對較好，雙眼可自然閉合。額肌瓣懸吊術可能會損傷眼輪匝肌，進一步引起眼瞼閉合不全，這樣就提高了暴露性角膜炎發生率。盡管提上瞼肌腱膜復位術有較好療效，但并不適合所有上瞼下垂病人。國內報道〔3〕，額肌懸吊術后暴露性角膜炎發生率為12.68%，明顯高于本文結果(χ2=4.56，P ＜0.01)。

術前需要明確是否為因腱膜松弛或分離引起老年性上瞼下垂，并測量各眼瞼裂距，提上瞼肌肌力，上瞼緣與角膜中央映光點距離，以確定術后瞼緣高度。同時需充分考慮可能影響手術效果的因素，以避免術后過矯或欠矯。術中局部麻醉藥可以減小提上瞼肌肌力，并且麻醉藥物注射過多，將使眼瞼腫脹或者血腫，術后可能過矯。術中調整眼瞼高度及眼瞼弧度時需將手術室中強烈的燈關掉，以免燈光干擾。術中必須盡可能調整好眼瞼高度及弧度，因為這將直接影響術后情況。術中可以欠矯1.0 mm左右，術后隨著眼瞼水腫消退及瘢痕收縮，大約剛好上升1.0 mm左右。術中固定腱膜時，中間縫線可位于瞳孔中央或偏鼻側。術中若無法確定提上瞼肌腱膜中間縫合點，可以牽拉腱膜邊緣，使牽拉點與內外角成等腰三角形，則牽拉點就是腱膜中間縫合點〔5〕。因為提上瞼肌腱膜內角韌帶一般比外角更細，張力更薄弱，所以內側縫線相對外側要緊一點。

為了減少上瞼脂肪墊對手術效果的影響，術中可以切除眶脂肪，需找到腱膜與眶膈吻合處并剪開眶膈，暴露眶脂肪，切除多余脂肪，注意術中止血，因為即使是少量出血都可能導致眼眶血腫，進而引起眶內壓增高，繼而損傷視神經。

與其他上瞼下垂矯正手術一樣，提上瞼肌腱膜復位術也可能會改變角膜曲率，引起散光度數或散光軸向的改變，是眼瞼對角膜周邊的壓平作用所致〔6〕。術前眼瞼對角膜的壓力受力點接近角膜中央部，術后眼瞼位置上移，角膜壓力受力點遠離中央部，使角膜周邊變得陡峭，從而引起角膜散光改變。所以術前必須向患者說明術后可能會視物模糊，嚴重時需配戴眼鏡。老年患者同時合并老年性白內障時，建議上瞼下垂矯正術后至少3個月才能行白內障手術。綜上，只要合理地選擇病人并準確評估術前提上瞼肌肌力大小，提上瞼肌腱膜復位術能非常有效地治療老年性上瞼下垂，但同時可能會引起屈光改變，應術前需及時向患者告知。

1 Waqar S，McMurray C，Madge SN.Transcutaneous blepharoptosis surgeryadvancement of levator aponeurosis〔J〕.Open Ophthalmol，2010;14(4):76-80.

2 Scoppettulol E，Chadha V，Bunce C，et al.British oculoplastic surgery society(BOPSS)national ptosis survey〔J〕.Br J Ophthalmol，2008;92(8):1134-8.

3 林 明，李 瑾，范先群.上瞼下垂術后發生暴露性角膜炎的相關因素研究〔J〕.中國實用眼科雜志，2007;25(11):1202-4.

4 黃發明，陳 鈞，魏湛云.額肌筋膜瓣矯正上瞼下垂并發癥的統計〔J〕.中華整形燒傷外科雜志，1999;15(1):19-22.

5 Kakizaki H，Zako M，Iwaki M.A guide determining center of levator aponeurosis and palpebral fissure width in blepharoptosis surgery〔J〕.Eur J Plast Surg，2007;29(7):309-11.

6 Zinkernagel MS，Ebneter A，Ammann-Rauch D.Effect of upper eyelid surgery on corneal topography〔J〕.Arch Ophthalmol，2007;125(12):1610-2.