舒芬太尼治療頑固性晚期癌痛患者58例

夏 敏 夏中元 (武漢大學人民醫院麻醉科，湖北 武漢 445000)

晚期癌癥病人疼痛則高達60%～90%，有的甚至是劇烈的或是難以忍受的疼痛〔1〕。為此，WHO將癌痛控制列為癌癥綜合規劃的四個重點之一，并提出到2000年達到在全世界范圍內“讓所有癌癥患者不痛”的目標。晚期癌癥病人鎮痛治療應引起醫療界的高度重視，其中病人自控靜脈鎮痛(PCIA)已得到推廣應用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取116例年齡48～76歲的晚期癌癥患者作為調查對象，其中42例女性，74例男性，包括晚期肺癌30例，晚期卵巢癌24例，晚期胃癌20例，晚期乳腺癌12例，其他8例。均通過三階梯癌痛治療但不能緩解劇痛，臨床分期Ⅲ～Ⅳ期，預期生存時間半年以上，治療前視覺模擬法(VAS)〔2〕評估疼痛評分≥7～8分。隨機分成兩組，每組58例。

1.2 鎮痛方法

1.2.1 鎮痛前準備 在治療前需要和病人以及家屬溝通，介紹鎮痛方法、適應證以及鎮痛期間可能出現的并發癥以及各種注意事項等。并簽訂治療知情同意書、授權委托書以及正式的書面談話記錄等。經頸內靜脈或鎖骨下靜脈穿刺，并留置中心靜脈導管，每日更換無菌貼膜。評估癌痛患者疼痛的程度及全身狀況，以選擇給藥濃度及劑量。

1.2.2 試驗組

1.2.2.1 鎮痛液的配方 舒芬太尼450μg，用生理鹽水稀釋成150 ml，采用江蘇南通愛普醫療器械公司生產的ZZB型病人自控輸注泵經中心靜脈輸注。

1.2.2.2 參數設置 首次劑量2 ml，持續劑量2 ml/h，單次3 ml，鎖定時間20 min，根據病人的鎮痛效果隨時調節參數。

1.2.3 對照組 采用肌肉注射鎮痛，注射哌替啶50～75 mg，必要時6 h后重復注射一次。

1.3 評價標準

1.3.1 鎮痛效果 根據VAS分數把疼痛由輕到重分為0～10分，其中0分是無痛的正常狀態，1～3分為I級輕度疼痛;4～6分為Ⅱ級中度疼痛;7～10分為Ⅲ級重度疼痛。試驗組評價時間為12 h后，對照組的評價時間是6 h后，如果疼痛減輕到6分以下視為顯效;減輕到3分以下視為有效;疼痛7分以上視為無效。

1.3.2 生活質量 觀察接受治療的患者是否能進行正常人的行為方式，如能和他人正常交往、參加活動等;觀察患者的生活方式是否有所改善，如睡眠狀態良好、食欲正常、自我感覺良好等;觀察患者的疼痛感是否減輕或者消失。

1.4 統計學分析 采用SPSS12.0統計軟件進行組間比較采用單因素方差分析。

2 結果

2.1 鎮痛效果 試驗組顯效46例(79.3%)，有效12例(20.7%)，總有效率為100%;對照組顯效28例(48.3%)，有效26列(44.8%)，無效4例(6.9%)，總有效率為93.1%。兩組總有效率及顯效率均有明顯差異(P＜0.05)。

2.2 生活質量 試驗組的患者能進行日常生活活動，生活方式也有所改善，患者疼痛感減弱，效果顯著。

2.3 不良反應 主要的不良反應為惡心嘔吐等腸胃反應，兩組均出現2例;都沒有出現呼吸抑制等嚴重不良反應。

3 討論

疼痛是大部分晚期癌癥病人都會有的癥狀，因此，應采取合適的治療方案減輕這些患者的痛苦〔3〕。醫務人員和癌癥病人普遍認為長期或大劑量使用鎮痛藥會讓病人對此藥物依賴成癮;只有病情發展到嚴重程度，才會使用小劑量的鎮痛藥。

晚期癌癥病人之所以疼痛，主要是由于浸潤神經、癌瘤壓迫等。通常情況下，癌癥轉移到椎骨，或腹膜、胸膜、胸壁等，均可導致頑固性疼痛。此時常以神經痛樣表現形式。疼痛性質表現為刀切樣、針刺樣銳痛，并呈放射性向體表神經分布輻射。一旦癌瘤浸潤于骶部、腹腔和腸系膜等內臟神經叢，就會出現疼痛部位不明確、不固定的疼痛，這種反復發生、并能持續發生的鈍痛被稱為纖維性疼痛;除此之外，當癌瘤浸潤到骨骼、管腔臟器或脈管系統同樣能造成疼痛。疼痛不僅來源于癌癥本身，而且也有來自治療引發的疼痛，如放射線治療、手術疤痕等。當患者身體健康狀況極差的條件下，也會有便秘、壓瘡等繼發性疼痛。

現階段，針對晚期頑固性癌引發的疼痛采取的鎮痛措施有許多，如周圍神經毀損術、鎮痛藥的肌注法、蛛網膜下腔阻滯、麻醉藥物滴注法以及硬膜外阻滯等。由于晚期癌瘤已經浸潤到患者的其他組織器官，在硬膜外注入布比卡因、芬太尼、嗎啡等藥物，其發揮作用的范圍有限，故無法發揮很好地鎮痛作用〔4〕。反復肌注哌替啶也不是理想的方法，畢竟其作用時間短暫，并有很強的鎮靜作用，能讓病人保持睡眠狀態，且呼吸抑制發生率較高，這種持續性肌注藥物根本無法保證患者有較好的生活質量。

作為有效治療晚期頑固性癌痛的方法，PCIA可有效維持藥物的有效濃度避免由于劑量不足或劑量過大而引發不良反應，做到用藥個體化〔5〕。舒芬太尼屬于強效型阿片類鎮痛藥，主要作用于阿片受體，與芬太尼相比，與μ-受體的結合作用力更強〔6〕。在鎮痛效果方面，舒芬太尼比芬太尼更是強好幾倍，并且可同時保證充足的心肌氧供應。不僅如此，舒芬太尼也具有較寬的安全閾范圍。在大鼠實驗中，最低度麻醉的半數致死劑量/半數有效劑量，(LD50/ED50)的比率是25 211，比嗎啡(69.5)或芬太尼(277)高出很多。舒芬太尼雖然具有以上優點，但是在不同劑量和靜脈滴注速度的情況下，可能會引起欣快感、心動過緩、縮瞳和肌肉僵直等不良反應。當然，可通過使用其拮抗劑有效控制引發的副作用，拮抗劑如:喃烯丙嗎啡、烯丙左嗎或納絡酮。因而舒芬太尼與芬太尼相比，其安全性更高，常用作術后病人自控靜脈鎮痛〔7〕。

本文將舒芬太尼PCIA用于治療晚期癌癥病人的頑固性疼痛，發揮了舒芬太尼良好的鎮痛效能，最大可能避免了其副作用，值得推廣。

1 李仲廉.臨床疼痛治療學〔M〕.天津:天津科學技術出版社，1994:297-334.

2 祁 靜，盧梅英.癌癥晚期患者生存質量調查〔J〕.現代康復，2000;8:1241.

3 譚冠先.疼痛診療學〔M〕.第2版.北京:人民衛生出版社，2005:70-91.

4 Rauck R，North J，Gever LN，et al.Fentanyl buccal soluble film(FBSF)for breakthrough pain in patients with cancer:a randomized，doubleblind，placebo-controlled study〔J〕.Ann Oncol，2010;20(1):1380-14.

5 程 樂，鐘進才.阿片類藥物應用于中、重度癌痛治療的研究進展〔J〕.廣西醫學，2009;31(5):742-5.

6 段世明.麻醉藥理學〔M〕.北京:人民衛生出版社，2000:692-70.

7 張振泉，劉保江，梁慧蓮，等.靜脈鎮痛泵中芬太尼按體重公式配置的可行性〔J〕.臨床麻醉學雜志，2008;24(6):495.