單鼻孔經蝶竇入路垂體瘤切除術后并發癥的防治

馮子澤 任安州 鐘朋彪

（南方醫科大學附屬新會醫院(江門市新會人民醫院)神經外科二區，廣東 江門 529100）

垂體瘤是顱內常見的鞍區良性腫瘤，生長緩慢，發病率約為1/10萬。在顱內腫瘤中僅此于腦膠質瘤和腦膜瘤，約占顱內腫瘤的10% 。治療的方法包括藥物、放射和手術三種，除泌乳素瘤外，其余的均應首選手術治療，其中單鼻孔經蝶竇入路垂體瘤切除術在臨床中已廣泛應用，但仍存在一定的并發癥。本文回顧分析了29例單鼻孔經蝶竇入路手術切除垂體瘤病例的臨床資料，探討術后并發癥的防治經驗，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

29例垂體瘤患者中，男15例，女14例；年齡16～81歲，中位年齡36歲，病程＜12個月12例，≥12個月17例；臨床表現主要為神經功能障礙（如頭痛、視力、視野障礙等）及內分泌功能障礙（如性功能障礙、停經、泌乳、不孕等）；腫瘤最大直徑1～3 cm 21例，≥3cm 8例?；颊咝g前均行內分泌功能測定，視力、視野測定，頭部MRI平掃、增強掃描及蝶竇薄層矢狀及冠狀位CT檢查。

1.2 方法

本組在內鏡下或顯微鏡下行單鼻孔經蝶竇入路垂體瘤切除術。患者取頭后仰臥位。氣管插管全麻后，經一側鼻孔人路，切開鼻中隔黏膜，鈍性分離骨性鼻中隔，分離黏膜與軟骨和蝶竇前下壁骨質，咬除部分骨性鼻中隔，注意勿損傷對側鼻黏膜，解剖顯露蝶竇開口，打開蝶竇前壁并處理蝶竇黏膜，觀察頸內動脈、視神經骨性隆起等旁邊結構，確定鞍底。于鞍底中部打開鞍底，切開鞍底硬膜，進入鞍區，用取瘤鉗、吸引器及刮匙分塊切除腫瘤，保護好正常垂體組織、鞍隔及周圍正常結構，盡量達鏡下全切 ，經徹底止血后如果無明顯腦脊液鼻漏，則鞍底用明膠海綿修補即可，如果鞍隔已破、腦脊液鼻漏明顯，則用肌肉、明膠海綿及生物蛋白膠封閉鞍底，鼻腔堵塞碘仿油紗條，3d后拔除。

2 結 果

腫瘤全切除20例，次全切除7例，部分切除2例，無手術死亡病例。其中有14例術后發生并發癥：鼻遲發性出血1例，于術后3d拔出油紗后出現，繼續予碘仿紗鼻腔填塞，并加用止血藥物，5d后抽出，未見再出血。腦脊液鼻漏2例，予絕對臥床2周并加用抗感染藥物后治愈。蛛網膜下腔出血1例，經行腰大池引流結合尼莫通及其他擴血管藥物后癥狀緩解。眼肌麻痹1例，視力減退1例，均為不完全性損傷，于1個月內恢復。尿崩癥5例，均為暫時性尿崩，經去氨加壓素等處理后治愈。垂體功能低下2例，予激素替代治療，癥狀緩解。高熱、意識障礙1例，經對癥治療后好轉出院。

3 討 論

經蝶入路切除垂體瘤術后并發癥種類較多，可以分為局部并發癥與全身并發癥。并發癥的發生與手術方式的選擇、病人的年齡，病人術前的一般狀況及術前準備、術者手術熟練程度、術中腫瘤切除范圍及對周圍組織結構的保護程度等有關，本組病例均嚴格把握經蝶竇入路的適應證及禁忌證。由于手術技巧的進步及抗生素的使用，鼻中隔穿孔、顱內感染、腦膜炎等并發癥已少見，現對常見并發癥的種類及防治方法進行討論，以便為臨床治療提供一定的參考。

3.1 局部性并發癥

3.1.1 腦脊液鼻漏

腦脊液漏主要由于腫瘤較大，部分突向鞍上，前上方有蛛網膜間隙或腫瘤與蛛網膜有黏連，取瘤時，容易撕裂蛛網膜形成破口，腦脊液從修補處的邊緣裂隙滲出，術后常伴發腦脊液漏。有學者認為防止腦脊液漏的發生有以下幾道防線：術中勿使蛛網膜上的漏口擴大；腫瘤切除后堵塞鞍內；重建鞍底，堵塞蝶竇；重建蝶竇腹側壁以及復位鼻腔黏膜等[1]。本組腦脊液鼻漏2 例，均予絕對臥床2周后治愈；其中1例于術后4個月出現，原因可能與患者術后過度重體力勞動致顱底硬膜撕裂有關。

3.1.2 腦神經損傷

包括視神經損傷及眼肌麻痹。術后視神經損傷的原因有:瘤床填塞物過多壓迫視神經、殘瘤卒中、急性顱內高壓、視神經血管痙攣等。此外鑿除鞍底時創面過高，直接損傷視神經管內的視神經和空蝶鞍也可造成視力障礙惡化。眼肌麻痹常因過度填塞，鞍內海綿竇搔刮過重，術中直接損傷海綿竇，或壓迫止血過緊而損傷Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ腦神經[2]。故當發現術后腦神經損傷并確定有壓迫因素時需及時減壓。

3.1.3 出血性并發癥

包括鼻腔內出血及顱內血管損傷出血。其中鼻出血1 例，考慮與術后膨脹海綿拔除時間過早，或操作失誤造成。有報道認為：術中海綿竇或頸內動脈損傷致術后可能形成海綿竇動靜脈瘺或頸內動脈假性動脈瘤突入鞍內，進而引起的遲發性鼻出血，并可致死[2]。顱內血管損傷出血可因術中操作不當、止血不徹底、創面滲血或局部減壓過快等導致，雖不多見，但頸內動脈損傷及出血、蛛網膜下腔出血均為較嚴重的并發癥，應積極處理。如出血量達到手術指征，根據病情必要時手術治療。術者對鞍區、海綿竇及其鄰近解剖結構的熟悉，術中打開鞍底時避免偏離中線操作，切除大腺瘤時避免鞍膈塌陷過快是預防術后顱內出血的關鍵[2]。本組發生蛛網膜下腔出血一例，考慮與腫瘤完全切除后，瘤壁迅速下塌引起附著于瘤壁上的頸內動脈小分支受到牽拉而斷裂有關[3]，通過保守治療治愈。

3.2 全身并發癥

3.2.1 下丘損傷癥候群

下丘腦位于下丘腦溝的下方，形成第三腦室下部的側壁，包括視交叉、漏斗、灰結節、乳頭體和垂體柄，它們是植物神經系統重要的皮質下中樞，與機體內臟活動、內分泌、物質代謝、體溫調節、以及維持意識和睡眠有重要關系。若腫瘤與其關系密切，術中可能有所損傷。下丘損傷可表現為水電解質代謝紊亂，高熱、意識與睡眠障礙，循環及呼吸紊亂，消化系統障礙等。其中經蝶切除垂體瘤術后引起的抗利尿激素分泌不當綜合征（SIADH）和腦性耗鹽綜合征（CSWS）較常見。Ciric等分析大量臨床資料后認為經蝶切除垂體瘤術后尿崩癥的發生率遠高于其他并發癥[4]。術后尿崩是與視上核、室旁核、垂體后葉徑路損傷有關。羅洪海等認為預防術后尿崩癥的關鍵在于術中避免損傷垂體后葉組織及垂體柄和垂體后葉的血供[5]。本組發生尿崩癥（本組以較通用的：①尿量＞4000mL/d或尿量＞200mL/h；②低滲尿，尿比重低＜1.005，尿滲透壓＜血漿滲透壓，一般＜200mOsm/L為診斷標準）5例，早期應用垂體后葉素5～10U肌內注射或皮下注射，控制出入液量，并加用彌凝（0.1～0.4mg TID）口服，尿量控制后逐漸減量，均全部治愈。CSWS的發病機制至今未明，但被定義為顱內病變基礎上發生的腎性失鈉，從而引起腎排鈉增多、低鈉血癥和循環血容量減少的一類綜合征，常見的是低鈉血癥，患者可表現為頭暈、乏力、納差、手足麻木等，處理上主要是根據病情及測得的血清鈉值進行補充。

3.2.2 垂體功能低下

垂體瘤患者隨著腫瘤逐漸增大，正常垂體組織會受到壓迫、侵蝕，術前即可出現垂體功能減退表現，同時手術不僅切除了有一定分泌功能的垂體瘤，也或多或少切除了殘存的部分正常垂體組織，所以術后發生垂體功能低下時有發生。國外報道其術后發生率約1%～27%[6]，本組術后2例出現垂體功能低下，發生率為6.8%，其中一例為老年ACTH大腺瘤患者，術前ACTH及性激素水平偏低，術后1周出現乏力、惡心、嘔吐，面色蒼白，實驗室檢查提示ACTH、T3下降，予補充強的松及甲狀腺素后癥狀緩解，停藥1月后又反復，遂予長期激素替代治療，隨訪1年無復發。Els?sser Imboden PN等認為垂體功能低下者手術后垂體功能很難恢復正常，需激素長期替代治療[7]。預防垂體功能低下可通過影像檢查，了解腫瘤與垂體的關系及有無垂體卒中，術中應正確辨認腫瘤組織與正常垂體組織，應避免過多切除、過度牽拉與擠壓正常垂體組織。術前、術后均應常規檢查垂體激素，甲狀腺功能低下者多伴有皮質醇激素低下，宜同時予以補充，調整替代激素用量時宜復查內分泌激素，根據結果緩慢逐步調整[8]。

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[8]陳禮剛,李定君,夏祥國,等.經蝶入路切除垂體瘤術后并發癥[J].瀘州醫學院學報,2008,31(1):67.