椎弓根螺釘跨節(jié)段固定單節(jié)段融合治療胸腰椎骨折的術(shù)后護(hù)理

張曉霞 朱艷艷

（濰坊市人民醫(yī)院脊柱外科，山東 濰坊 261041）

經(jīng)椎弓根后路短節(jié)段內(nèi)固定已成為胸腰椎骨折后路手術(shù)的主流，我科自2003年6月至2005年10月采用有限減壓、椎弓根螺釘跨節(jié)段固定單間隙椎間植骨融合治療胸腰椎骨折41例，臨床療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組41例，男28例，女13例；平均年齡41.3歲（18～57歲）。致傷原因：高處墜落傷21例，交通傷12例，重物壓砸傷8例。受傷至入院時間：8h～12d，傷后至手術(shù)時間：32h～13d，平均5.8d；傷椎椎體楔形變，脊柱后凸畸形10°～42°，平均25.8°。脊髓損傷程度按Frankel分型：A級3例，B級5例，C級7例，D級17例，E級9例。

1.2 手術(shù)方法

①體位和麻醉。采用硬膜外麻醉或氣管插管全麻，俯臥位、常規(guī)后路進(jìn)入，暴露傷椎及上下兩相鄰正常椎體的椎板、小關(guān)節(jié)和橫突；②置釘。在傷椎上、下椎體按Weinstein方法定位椎弓根進(jìn)針點(diǎn)，根據(jù)術(shù)前CT及X線測量采取不同的進(jìn)針角度，根據(jù)其深度擰入合適的椎弓根釘。③有限減壓。a.術(shù)前根據(jù)CT檢查，明確骨折椎體后突骨塊的部位、方向、大小，以確定減壓的入路和范圍；b.切除相應(yīng)致壓側(cè)部分下關(guān)節(jié)突（椎板下1/2）和部分上關(guān)節(jié)（椎板的上1/2）的椎間孔部分，術(shù)中盡量保留小關(guān)節(jié)，暴露椎間孔部分的椎間隙，可有效顯露突入椎管的骨折塊；c.探查牽開脊髓神經(jīng)根，切開后縱韌帶，進(jìn)入間隙，刮除碎裂的椎間盤和上下終板軟骨，此時可通過碎裂的上終板進(jìn)入椎體內(nèi)，刮削刮薄突入椎管的骨折塊；d、對突入椎管的骨折塊應(yīng)用推、擠、壓等手法及椎弓根螺釘撐開的間接復(fù)位作用復(fù)位突入椎管的骨折塊；④植骨融合、復(fù)位、內(nèi)固定選擇合適長度的鈦棒，預(yù)彎、撐開復(fù)位后固定，C臂透視骨塊經(jīng)碎裂的上終板行椎體植骨，及相應(yīng)椎間、橫突間和未開窗側(cè)椎板植骨，探查脊髓無壓迫后結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

本組41例患者手術(shù)均獲得成功，無神經(jīng)癥狀加重或出現(xiàn)新的神經(jīng)癥狀，所有患者術(shù)后勻獲得隨訪6～36個月，平均12.5個月，無內(nèi)固定松動、斷裂和植骨不愈合現(xiàn)象。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 生命體征監(jiān)測

由于手術(shù)創(chuàng)面大，剝離深，且有金屬植入物，所以出血量多。術(shù)后生命征監(jiān)測是護(hù)理工作的重點(diǎn)，術(shù)后常規(guī)給低流量吸氧，持續(xù)心臟監(jiān)護(hù)，每30min監(jiān)測血壓、心率、呼吸和血氧飽和度各1次并記錄。尤其注意血氧飽和度的變化，必須保證血氧飽和度維持在94%以上，而且要觀察患者有無惡心、打哈欠、頭暈、出冷汗等血容量不足等早期現(xiàn)象。本組2例術(shù)后2h出現(xiàn)脈博細(xì)速（110～120次/min），脈壓＜20mmHg，有頭暈、出冷汗、惡心等休克早期征象，快速補(bǔ)液，同時輸濃縮紅細(xì)胞懸液2u，治療后好轉(zhuǎn)。

3.2 體位護(hù)理

術(shù)后平臥硬板床3～4h，以壓迫切口減少出血，麻醉消失后3～5h，協(xié)助患者進(jìn)行軸線45°翻身[1]，不可扭轉(zhuǎn)，防止引起活動性出血。術(shù)后1周病情穩(wěn)定，給予拍片，無問題者可佩戴支具協(xié)助坐起，2周左右下床行走。下床時囑患者雙手支撐，保持軀干整體性不要扭曲，緩慢移至床邊，保持上身直立，慢慢站起。

3.3 切口及引流管的護(hù)理

術(shù)后做好切口引流管的護(hù)理，對預(yù)防切口感染，有效安全的引流積血，減少并發(fā)癥至關(guān)重要。妥善固定引流管保持通暢，引流管標(biāo)識醒目，告知家屬翻身時注意避免引流管脫出，保持切口敷料清潔與干燥，有血液外滲時要及時更換，觀察引流液的量以及顏色和切口敷料的干潔程度是早期發(fā)現(xiàn)腦脊液漏的關(guān)鍵[2]。一般術(shù)后48～72h，引流量明顯減少，低于50m L，即可拔出引流管。如果24h引流量在1000m L以上，引流液顏色早期為淡紅色，后期為淡黃色，患者訴說頭痛、頭暈、嘔吐，提示有腦脊液漏發(fā)生，應(yīng)采取頭低足高位或俯臥位，或俯臥位1h、側(cè)臥位10min交替進(jìn)行[3]，必要時拔出引流管，保持敷料干燥，同時應(yīng)用抗生素及等滲鹽水治療。本組1例患者發(fā)生腦脊液漏經(jīng)上述處理，1周后治愈。

3.4 脊髓神經(jīng)功能觀察

由于術(shù)中牽拉、挫傷或硬膜外血腫直接壓迫，易造成脊髓損傷。此外，胸段脊髓對缺血及術(shù)中刺激耐受性差，可能也是脊髓損傷的原因[4]。出現(xiàn)雙下肢感覺、運(yùn)動減退或消失，大小便失禁，患者清醒后，立即檢查雙下肢感覺運(yùn)動情況。方法：牽拉患者某個腳趾讓患者判別。評價患者感覺，讓患者活動雙下肢并與其術(shù)前比較，評價肌力是否正常。如出現(xiàn)雙下肢麻木、足趾運(yùn)動障礙，或原有神經(jīng)功能損傷進(jìn)一步加重時，應(yīng)立即報告醫(yī)師，給予20%的甘露醇脫水治療及正規(guī)的甲基潑尼松龍沖擊治療。本組患者未發(fā)生重度神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

3.5 康復(fù)鍛煉

術(shù)后恰當(dāng)合理的功能鍛煉可減少并發(fā)癥。麻醉消失前給予被動訓(xùn)練，指導(dǎo)患者家屬按摩四肢肌肉，活動四肢關(guān)節(jié)，預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后當(dāng)天鼓勵協(xié)助患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的伸屈活動。引流管拔出后，指導(dǎo)患者進(jìn)行雙下肢直腿抬高訓(xùn)練，預(yù)防神經(jīng)根粘連。患者平臥，膝關(guān)節(jié)伸直抬高，根據(jù)患者耐受力逐漸增加抬高度數(shù)及停在空中的時間，先單腿后雙腿，3次/d，每次10～20下。術(shù)后1周進(jìn)行腰背肌鍛煉。常用方法為五點(diǎn)支撐法，即患者仰臥，用頭部、雙肘、雙下肢撐起全身，背部盡力騰空后伸，維持3～5s后平緩躺下，不斷循環(huán)。次數(shù)、強(qiáng)度根據(jù)個人情況而定。術(shù)后2周根據(jù)患者情況讓其按臥位-坐位-站立-行走過程進(jìn)行循序漸進(jìn)的鍛煉[5]，站立時保持腰部直立位，腰部佩戴特別支具，經(jīng)維持腰椎穩(wěn)定性。

4 出院指導(dǎo)

佩戴腰部保護(hù)支具3個月，時間不宜過長，避免腰背肌萎縮，3個月內(nèi)不負(fù)重，半年內(nèi)不宜從事體力勞動或彎腰抬重物，避免大幅度彎腰、扭腰，避免腰部再次受傷。術(shù)后3個月、半年、1年復(fù)查X線，如有不適及時隨診。

[1]湯泓,汪四花,林芬.9例強(qiáng)直性脊柱炎胸腰椎應(yīng)力骨折的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2007,42(8):689.

[2]趙愛華,唐紅波,江雪蓮.椎間盤摘除術(shù)后并發(fā)腦脊液漏的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2001,36(11):824.

[3]袁彩根,任英,應(yīng)海珍.手術(shù)治療38例原發(fā)性骶骨腫瘤的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2006,41(5):409.

[4]郭昭慶,黨耕町,陳偉強(qiáng).強(qiáng)直性脊柱炎脊柱骨折的治療[J].中華外科雜志,2004,42(6):337-338.

[5]汪四花,林芬,魯琛.腰椎退行性側(cè)彎患者后路減壓融合固定術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2009,44(9):791.