2型糖尿病增殖期視網(wǎng)膜病變與血清膽紅素水平關(guān)系的研究

馮 偉 楊金奎

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京100730)

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病最常見和最嚴(yán)重的微血管合并癥之一。DR的發(fā)病機(jī)制目前主要集中在氧化應(yīng)激等方面，而研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)膽紅素(bilirubin)是一種天然的內(nèi)源性抗氧化劑，能對抗氧化應(yīng)激反應(yīng)［1］。本研究旨在觀察DR患者體內(nèi)膽紅素水平有無差異，是否為糖尿病視網(wǎng)膜病變的保護(hù)性因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2010年3月至2011年12月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院內(nèi)分泌科門診或住院治療的患者。471例入選者均為以1999年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)確定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的2型糖尿病患者，其中，無糖尿病視網(wǎng)膜病變(non-diabetic retinopathy，NDR)患者253人，病史≥10年。增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)患者218人，無病史要求。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有糖尿病急性合并癥、感染等應(yīng)激情況的;同時患有糖尿病以外原因的慢性腎臟病，痛風(fēng)，肝臟疾病;肝功能明顯異常者〔丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)≥80 U/L及(或)門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)≥80 U/L〕;存在甲亢、慢性胰腺炎、胰腺癌、垂體瘤、Cushing’s綜合征等影響血糖的疾病病史;服用影響血糖的藥物者(不包括降糖藥)，如糖皮質(zhì)激素等;伴有惡性腫瘤、營養(yǎng)不良、貧血等。

1.2 研究方法

1)體格檢查：入選符合條件的患者測量身高，體質(zhì)量，腰圍，臀圍，測平臥位右上肢血壓;計算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI，Kg/m2)，腰臀比(waist to hip ratio，WHR)。

2)標(biāo)本采集：受試者22：00點后禁食，于次晨6：00～7：00點空腹取血，3 h內(nèi)分離血清。采用自動生化分析儀，以酶法測定血清總膽紅素(total bilirubin，TBIL)，直接膽紅素(direct bilirubin，DBIL)，間接膽紅素(indirect bilirubin，IBIL)，按總膽紅素減直接膽紅素計算。同時，當(dāng)日測定白蛋白(albumin，ALB)、尿酸(uric acid，UA)、肝功能等生化指標(biāo)。用高壓液相法測定糖化血紅蛋白(HbA1c)。

3)眼底檢查 單視野免散瞳眼底照相，雙側(cè)各7個視野;專業(yè)眼底醫(yī)師直接檢眼鏡檢查眼底。醫(yī)師檢查與眼底像結(jié)果一致者入選。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，計量資料呈正態(tài)分布者用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示、非正態(tài)分布資料用中位數(shù)(M)±四分位間距表示。符合正態(tài)分布的資料，兩組間比較用獨立樣本t檢驗(非正態(tài)分布數(shù)據(jù)經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)化為正態(tài)分布)，不能轉(zhuǎn)化為正態(tài)分布的數(shù)據(jù)使用秩和檢驗。多因素分析采用非條件Logistic逐步回歸法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NDR組與PDR組一般情況比較

NDR與PDR兩組的糖尿病病程、BMI、WHR、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、尿酸、白蛋白、ALT等指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義;NDR組中的患者年齡較PDR組大;NDR組中的收縮壓、HbA1c較PDR組中要低。2組中總膽紅素及間接膽紅素差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但NDR組中直接膽紅素較PDR組高，詳見表1。

表1 NDR和PDR基本資料比較Tab.1 Comparison of basic information between patients with NDR and PDR

2.2 糖尿病視網(wǎng)膜病變危險因素的Logistic回歸分析

校正性別因素后將有意義的參數(shù)帶入回歸方程，其中年齡及直接膽紅素是糖尿病視網(wǎng)膜病變的保護(hù)性因素，而收縮壓、HbA1c是糖尿病視網(wǎng)膜病變的危險因素，見表2。

表2 糖尿病視網(wǎng)膜病變危險因素的Logistic回歸分析Tab.2 Logistic regression analysis of risk factors for diabetic retinopathy

3 討論

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病最常見且最嚴(yán)重的微血管合并癥之一。高血糖是目前公認(rèn)的糖尿病視網(wǎng)膜病變的危險因素，長期的高血糖可以造成體內(nèi)氧化應(yīng)激與抗氧化的失衡，從而造成局部缺血缺氧。目前關(guān)于糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，氧化應(yīng)激的機(jī)制仍為目前的研究熱點之一。

有研究［2］報道，輕度的高膽紅素血癥可能給健康帶來積極影響。膽紅素的生成是受血紅素加氧酶(heme oxygenase，HO)的限制。血紅素加氧酶(HO)有3種異構(gòu)體，HO-1，HO-2，HO-3。其中HO-1受多種因素誘導(dǎo)，在細(xì)胞抗氧化機(jī)制中起到重要的作用，研究［3］證實，HO-1發(fā)揮保護(hù)作用的機(jī)制與膽紅素的抗氧化功能有關(guān)。近幾年來關(guān)于膽紅素在大血管方面的研究［4］頗多，關(guān)于膽紅素與大血管方面的報道均提示了膽紅素對心血管疾病的抗氧化保護(hù)作用。目前膽紅素對DR的保護(hù)性作用尚有不同的結(jié)論。

本研究中選取了長病程(≥10年)2型糖尿病而無糖尿病視網(wǎng)膜病變(NDR)及增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變(PDR)而無病程要求限制的患者，在本研究的統(tǒng)計指標(biāo)中，年齡、直接膽紅素、收縮壓、糖化血紅蛋白在兩組中差異均有統(tǒng)計學(xué)意義;而病程、BMI、WHR、血紅蛋白、尿酸、白蛋白、總膽紅素、間接膽紅素差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

通常認(rèn)為病程是DR的危險因素，但在此次研究中，NDR的患者病程要求達(dá)到10年，而PDR患者不要求病程限制，在這種不匹配條件下，兩組之間病程差異無統(tǒng)計學(xué)意義。同時在本研究中，PDR患者較NDR患者年輕，因為兩組患者的病程不匹配，NDR組病程≥10年，可能有選擇偏倚的存在;但是本研究中通過這種極端的病例對比，可能提示了DR在不依賴糖尿病病程方面的發(fā)病機(jī)制，近幾年來關(guān)于視網(wǎng)膜病變基因易感性方面的研究較熱，其中Looker H C等［5］采用全基因組掃描發(fā)現(xiàn)染色體1的某個部位與DR的易感性有關(guān)。

HbA1c是糖尿病視網(wǎng)膜病變的危險因素，長期的高血糖水平導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)皮受損、氧化應(yīng)激，造成局部微循環(huán)障礙。早在1933年糖尿病控制與合并癥研究(DCCT)和1998年英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)中指出，強(qiáng)化治療使血糖控制接近正常可以減少糖尿病微血管病變的發(fā)生，證實控制血糖的重要性。在此次研究中亦證實血糖控制差是DR的危險因素。

本研究中排除貧血影響，總膽紅素，間接膽紅素均無差別，僅直接膽紅素有意義(P＜0.05)，回歸方程中提示直接膽紅素OR值為0.831。既往有研究［4］報道稱，非結(jié)合膽紅素有很強(qiáng)的抗氧化活性。兩組間ALT差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可排除兩組中因肝功能異常造成的膽紅素差異。直接膽紅素有差別，而血紅蛋白、血清白蛋白、總膽紅素、間接膽紅素?zé)o差別，考慮可能是因為膽紅素在代謝過程中存在差別。

由于男女性別在血紅蛋白上的差異，而膽紅素又大多數(shù)來自于血紅蛋白，需要注意是否有性別差異造成膽紅素有差異的誤差。本研究中我們進(jìn)行性別分組，發(fā)現(xiàn)男性患者NDR與PDR的直接膽紅素是有差異的(數(shù)據(jù)未列出)，而女性患者中兩組膽紅素差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與Diousse L等［4］發(fā)現(xiàn)男性高膽紅素血癥與心血管疾病等的低風(fēng)險相關(guān)相一致，考慮可能與女性體內(nèi)雌激素水平有關(guān)，尤其是絕經(jīng)前女性體內(nèi)抗氧化能力較強(qiáng)。

本研究發(fā)現(xiàn)，在長病程N(yùn)DR與PDR兩種極端病例的比較中，直接膽紅素是糖尿病視網(wǎng)膜病變的保護(hù)性因素，可能與膽紅素抗氧化活性有關(guān)，膽紅素不僅能夠保護(hù)脂質(zhì)和脂蛋白免受氧化，還具有細(xì)胞保護(hù)作用。本研究不足之處：膽紅素異常畢竟是肝臟疾病的一種標(biāo)志物，研究僅在生理水平上進(jìn)行了分析比較，未在超出生理水平上進(jìn)行觀察;同時影響膽紅素水平的因素諸多;另外，此次研究僅為橫斷面回顧性研究，還需要更大樣本量及隊列研究進(jìn)行深入探討。

［1］ Stocher R，Glazer A N，Ames B N.Antioxidant activity of albumin-bound bilirubin［J］.Proc Natl Acad Sci USA，1987，84(16)：5918-5922.

［2］ Fevery J.Bilirubin in clinical practice：a review［J］.Liver Int，2008，28(5)：592-605.

［3］ Kawamura K，Ishikawa K，Wada Y，et al.Bilirubin from heme oxygenase-1 attenuates vascular endothelial activation and dysfunction［J］.Arterioscler Thromb Vase Biol，2005，25(1)：155-160.

［4］ Diousse L，Levy D，Adrienne L，et a..Total serum bilirubin and risk of cardiovascular disease in the Framingham offspring study［J］.Am J Cardiol，2001，87(10)：1196-1200.

［5］ Looker H C，Nelson R G，Chew E，et al.Genome-wide linkage analyses to identify loci for diabetic retinopathy［J］.Diabetes，2007，56(4)：1160-1166.