泰舒達聯合腦循環功能治療儀對急性腦梗死昏迷患者的療效觀察

鐘家菊， 王 嘯， 魏有東， 周新雨， 曹 篤， 雷 陽， 董為偉， 謝 鵬

急性腦梗死又稱急性缺血性腦卒中，是指因腦部血液循環障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化，常由大動脈粥樣硬化、心源性栓塞、小動脈閉塞、血管炎等引起。急性腦梗死伴昏迷患者，一般梗死面積大，發病突然、進展快，腦組織嚴重缺血缺氧，腦功能障礙明顯，加上腦組織水腫、中線結構移位，腦干網狀結構上行激活系統受累，極易出現昏迷［1］。目前，對急性腦梗死昏迷患者的治療主要采用脫水降顱壓、保護腦細胞、防治并發癥等，為進一步探索對此類患者的新型治療方法，減少并發癥并改善預后，2009年1月～2010年12月，我科對部分ICU住院患者在腦梗死常規治療基礎上，加用泰舒達聯合腦循環功能治療儀的新療法治療，患者的昏迷程度及神經功能缺損癥狀均得到顯著改善。

1 資料與方法

1．1 研究對象 2009年1月～2010年12月于我科ICU住院的急性腦梗死昏迷患者90例，男51例，女39例，年齡47～79歲，平均60．5±6．7歲，其中淺昏迷53例，中度昏迷31例，深昏迷6例，3組患者在年齡、性別、意識障礙程度、腦梗死部位等方面差異無統計學意義(P＞0．05)。納入標準:(1)符合全國第四屆腦血管病學術會議制定的急性腦梗死診斷要點［2］;(2)經頭部CT或MRI證實，病灶位于大腦皮質、基底節區、丘腦、小腦、腦干;(3)意識障礙出現在發病后3h～7d;(4)患者家屬知情同意。排除標準:(1)其他可致昏迷的疾病，如腦炎、腦出血、腦代謝性疾病等;(2)存在嚴重并發癥，危及生命者;(3)大面積腦梗死出血轉化者;(4)患者家屬拒絕入組者。

1．2 治療方法 90例患者單盲隨機分為3組，對照組1、對照組2、治療組，每組30例。對照組1接受腦梗死常規治療;對照組2給予“常規治療+小腦電刺激”治療;治療組予以“常規治療+小腦電刺激+泰舒達”治療。3組療程均為21d［3］。常規治療包括脫水降顱壓、保護腦細胞、控制血壓血糖、糾正水電解質及酸堿平衡失調、防治并發癥等。腦循環功能治療儀(上海仁和醫療設備公司)即經顱電刺激小腦頂核(FNS)，電極安置在兩側乳突表面皮膚上，電刺激參數為:模式1，頻率70% ～110%;強度在50% ～70%，每次通電30～40min，每日2次，連續21d［4，5］。鼻飼注入泰舒達(吡貝地爾緩釋片)50mg，每日1次，連續服用21d。

1．3 療效觀察 (1)自入院后開始進行GCS及NIHSS(11項)評分。在用藥前及用藥后7d、14d、21d分別進行評分。(2)用藥21d后進行臨床療效判定。

1．4 療效判定 治療21d后，對3組患者的意識水平改善程度進行療效評價。顯效:意識障礙由昏迷轉為清醒。有效:意識由深昏迷轉為中度昏迷或由中度昏迷轉為淺昏迷。無效:昏迷程度無減輕或加重直至死亡?？傆行?(有效例數+顯效例數)/總例數×100%。

1．5 統計學方法 使用SAS9．2軟件對數據進行統計分析，計量資料用±s表示，不同時間點3組之間采用重復測量資料的方差分析，對有差異的結果采用SNK-q進行兩兩比較;對3組之間的臨床療效進行秩和檢驗，P＜0．05表示差異有統計學意義。

2 結果

2．1 GCS 評分觀察 治療7d后，3組各自與基線水平比較，臨床癥狀改善但差異無統計學意義(P＞0．05)。7d后，3組GCS評分組間比較無統計學意義(P＞0．05)。3組在治療14d、21d后，GCS評分較基線水平均顯著提高(P＜0．05)。14d、21d后，治療組(常規治療+FNS+泰舒達)的昏迷改善程度明顯優于對照組1(常規治療)(P＜0．05)，但對照組2(常規治療+FNS)與對照組1(常規治療)之間差異無顯著性(見表1)。

2．2 NIHSS評分觀察 治療7d后，3組各自與基線水平比較，神經功能缺損較前好轉，但差異無統計學意義(P＞0．05)。7d后，3組NIHSS評分組間比較無統計學意義(P＞0．05)。3組患者在治療l4d、21d后，NIHSS評分較基線水平均顯著降低(P＜0．05)。14d后，治療組(常規治療 +FNS+泰舒達)及對照組2(常規治療+FNS)NIHSS評分均明顯優于對照組1(常規治療)(P＜0．01)。21d后，治療組的神經功能缺損較對照組1改善明顯(P＜0．01)，但對照組2與對照組1比較無顯著差異(見表2)。

2．3 臨床療效觀察 治療21d后，對3組患者的意識水平改善程度進行臨床評定，結果如下表:治療組(常規治療+FNS+泰舒達)療效明顯優于對照組1(常規治療)(P＜0．05);治療組與對照組2(常規治療+FNS)、對照組2與對照組1相比，療效差異不明顯(P＞0．05)(見表3)。

2．4 不良反應 3組患者在治療21d中，均未發生死亡。治療過程中均未見明顯惡心、嘔吐、肝腎功損害等不良反應。

表1 3組患者不同時點GCS評分比較(±s，分)

表1 3組患者不同時點GCS評分比較(±s，分)

7d后3組組間昏迷改善程度無顯著差異，* P ＞0．05;14d后治療組與對照組1比較，#P＜0．05;21d后治療組與對照組1比較，△P＜0．05

常規治療組(n=30) 常規治療+FNS組(n=30) 常規治療+FNS+泰舒達組(n=30) P值治療前治療后7d治療后14d治療后21d 6．1 ±1．6 6．2 ±1．7*7．5 ±1．2#8．8 ±1．7△5．9 ±1．2 5．9 ±1．9*9．1 ±1．7 10．1 ±1．6 5．8 ±1．8 6．0 ±1．2*10．3 ±1．3#13．1 ±1．4△P ＞0．05 P ＞0．05 P ＜0．05 P＜0．05

表2 3組患者不同時點NIHSS評分比較(±s，分)

表2 3組患者不同時點NIHSS評分比較(±s，分)

7d后3組組間神經功能缺損改善無顯著差異，* P ＞0．05;14d后對照組1與對照組2比較，#P＜0．01;14d后治療組與對照組1比較，△P＜0．01;21d后，治療組與對照組1比較 ，▲P＜0．01

常規治療組(n=30) 常規治療+FNS組(n=30) 常規治療+FNS+泰舒達組(n=30) P值治療前治療后7d治療后14d治療后21d 24．50 ±1．871 19．30 ±2．818*16．23 ±4．174#△13．60 ±5．685▲24．30 ±2．020 19．00 ±2．804*14．47 ±3．277#11．37 ±4．627 24．27 ±1．982 18．73 ±2．504*12．93 ±2．651△9．07 ±3．084▲P ＞0．05 P ＞0．05 P ＜0．01 P＜0．01

表3 21d后3組患者臨床療效比較(%)

3 討論

急性腦梗死昏迷患者一般梗死面積大，腦組織缺血缺氧嚴重，早期即發生腦功能障礙，加之缺血區組織水腫及中線結構移位，腦干網狀結構上行激活系統受累，極易伴發昏迷。目前針對腦梗死昏迷患者的治療，只要是脫水降顱壓、保護腦細胞、高壓氧、低溫、針灸、中醫中藥等［1］。在借鑒劉麗旭等［6］對 8例急性缺血缺氧性昏迷患者成功進行腦復蘇的基礎上，我們嘗試對部分腦梗死昏迷患者予以“常規治療+FNS+泰舒達”的新方案治療，結果顯示，90例納入患者在入院14d、21d后GCS及NIHSS評分較入院時均有明顯改善(P＜0．05)，接受新方案治療的30例患者在治療14d、21d后，GCS及NIHSS評分均優于“常規治療”組及“常規治療 +FNS”組(P＜0．05)，且接受新方案的30例患者臨床療效顯著優于常規治療組(P＜0．05)。由此可見，經過積極治療，90例患者的意識狀態及神經功能缺損均得到明顯改善，尤以“常規治療+FNS+泰舒達”組療效顯著。

多數學者認為，腦干上行網狀激活系統軸索損傷，使神經沖動不能上傳，或大腦皮質廣泛損傷，皮質不能處于覺醒狀態，是造成腦性持續昏迷的最主要原因［7］。但另有研究顯示，大腦皮質的覺醒狀態不僅與腦干上行網狀激活系統有關，還與“皮質額葉-黑質紋狀體-丘腦”的多巴胺能通路關系密切［8］。Wagner AK等發現急性顱腦外傷患者腦內多巴胺含量較對照組顯著增高［9］。多巴胺作為一種興奮性神經遞質，大量釋放可產生明顯的細胞毒性及氧化損傷，導致腦內多巴胺能神經元廣泛丟失(尤以黑質紋狀體明顯)，破壞“皮質額葉-黑質紋狀體-丘腦”多巴胺能環路，使雙側前額葉得不到多巴胺能神經元的興奮性沖動，從而引起持續性昏迷［8，10］。國內外學者對植物持續狀態及無動性緘默患者的研究也證實了這一點。他們對持續昏迷患者腦脊液內多巴胺含量進行監測，發現其含量普遍降低，而加用美多芭、金剛烷胺或多巴胺受體激動劑(溴隱亭等)治療后，其格拉斯哥評分顯著提高，認知、注意、動力及覺醒水平得到明顯改善，甚至恢復清醒［3，8，11～13］。

在我們的研究中，接受“常規治療+FNS+泰舒達”治療的患者在治14d、21d后，其昏迷改善程度及神經功能缺損癥狀均得到明顯改善(P＜0．05)，可能與以下因素有關:(1)多巴胺受體激動劑(泰舒達)選擇性刺激大腦黑質紋狀體及中腦邊緣葉通路的D2、D3受體，有效對抗谷氨酸誘導的細胞毒性及氧化損傷，顯著增強“皮質額葉-黑質紋狀體-丘腦”環路的多巴胺能效應，為雙側前額葉提供有效的多巴胺能刺激，從而改善昏迷患者意識狀態［14～16］。(2)電刺激小腦頂核無創性引入電刺激至小腦頂核區，刺激腦內固有神經傳導通路，使小腦、丘腦及大腦半球等多部位同時激活［17］，增加多巴胺能神經元興奮性，降低細胞外谷氨酸含量，改善覺醒狀態及認知功能，達到促醒作用［6，18］。與此同時，小腦電刺激還可顯著增加缺血區腦組織血流量，抑制MMP-9的表達，抑制腦血管免疫炎癥反應和缺血性神經元凋亡，縮小梗死灶面積［19，20］，促進神經細胞軸索再生［4］，改善腦梗死患者神經功能缺損癥狀［21］。

盡管如此，治療7d后3組各自的臨床癥狀較入院時雖有改善，但其GCS及NIHSS評分差異無統計學意義，且3組組間差異也不明顯(P＞0．05)，我們推測，這可能是因為在疾病早期，腦水腫是引起昏迷最主要的病理生理過程，經脫水降顱壓、保護腦細胞等治療后，腦水腫及顱高壓得到一定控制，臨床癥狀均得以改善。隨著時間推移，治療14d后，采用“常規治療+FNS+泰舒達”及“常規治療+FNS”治療的患者，其意識狀態及神經功能缺損癥狀均較“常規治療”明顯改善(P＜0．01);治療21d后，“常規治療+FNS+泰舒達”的優勢得到明顯體現，其 GCS及NIHSS評分較“常規治療”有顯著差異(P＜0．01)，而“常規治療+FNS”組與“常規治療”組卻未體現差異性。因此，綜合我們的研究及國外文獻報道［3］，我們推測，泰舒達聯合小腦電刺激(FNS)的治療療程最少應為21d。

治療21d后，臨床療效分析顯示“常規治療+FNS+泰舒達”組明顯優于“常規治療”組(P＜0．05)，但與“常規治療+FNS”比較，尚無優勢(P＞0．05)，且“常規治療 +FNS”組與“常規治療”組比較，也無差異性(P＞0．05)，這一結果可能與樣本量太小有關，也可能與泰舒達聯合FNS產生的協同效應確實能更好改善患者昏迷程度及神經功能缺損癥狀有關。

綜上所述，在對急性腦梗死昏迷患者的臨床診療中，在常規治療基礎上，早期、聯合使用泰舒達及腦循環功能治療儀經顱電刺激小腦頂核，可有效促進昏迷改善及神經功能缺損癥狀恢復，值得臨床嘗試。

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