腦死亡的最新研究進展

樸虎男綜述， 杜婷婷， 樸蓮荀審校

腦死亡是全腦功能包括腦干功能不可逆終止。評估腦死亡作為一項嚴肅而慎重的工作，其判定標準在大多數國家是建立在臨床判斷和確認試驗的基礎上。隨著醫學倫理學和器官移植技術的發展，對腦死亡判斷有愈來愈重要的意義。本文就腦死亡判斷標準、腦死亡判斷的臨床價值等方面做一下探討。

1 腦死亡的判斷標準

1．1 腦死亡的國際判斷標準［1］

1968年在第22屆世界醫學大會上，美國哈佛醫學院腦死亡定義審查特別委員會提出了“腦功能不可逆性喪失”作為新的死亡標準，并制定了世界上第一個腦死亡診斷標準:(1)不可逆的深度昏迷;(2)無自發呼吸;(3)腦干反射消失;(4)腦電活動消失(電靜息)。凡符合以上標準，并在24～72h內重復測試，結果無變化，即可宣告死亡。但需排除體溫過低、服用過巴比妥類及其他中樞神經系統抑制劑等情況。同年，由世界衛生組織建立的國際醫學科學組織委員會規定死亡標準，其基本內容是哈佛醫學院的標準。

1．2 腦死亡的我國判斷標準［2］

1．2．1 臨床判斷標準 腦死亡的臨床診斷依據包括:深昏迷、自主呼吸停止、腦干反射消失。必須同時、全部具備上述3項條件，而且需明確昏迷原因，排除各種原因的可逆性昏迷。

1．2．2 實驗室判斷標準 (1)正中神經短潛伏期體感誘發電位(SLSEP)顯示 N9和(或)N13存在，P14、N18和N20消失;(2)腦電圖(EEG)顯示電靜息;(3)經顱多普勒超聲(TCD)顯示顱內前循環和后循環呈振蕩波、尖小收縮波或血流信號消失。以上3項中至少2項陽性。

1．2．3 判定時間 臨床判定和確認試驗結果均符合腦死亡判定標準者可首次判定為腦死亡。首次判定12h后再次復查，仍符合腦死亡判定標準者，方可最終確認為腦死亡。

2 腦死亡與植物人的差別［3～5］

人們常常把腦死亡與植物人混為一談，其實兩者在發病機制、臨床表現等方面大有不同。腦死亡是包括腦干在內的所有全腦機能不可逆轉的喪失;植物人是指患者的腦干功能尚存在，可進行自主呼吸，心臟也可自行跳動，依病情的輕重，其生命仍可維持多年，或有的可以恢復意識。腦死亡與植物人的判斷標準現歸納如下，見表1。

表1 腦死亡與植物人的判斷標準

3 腦死亡的判定需要權威機構及其專門醫生來決定［6］

1999年衛生部頒布的《腦死亡判定標準草案(成人)》中《腦死亡判定技術規范》規定，只有縣級以上有相應設備的地、市級醫院可以判定腦死亡。應由神經內、外科醫師，急診科醫師，麻醉科醫師，ICU醫師中工作10年以上，具有高級職稱，并且具有判定腦死亡資格證書的醫師做出判定。在2位醫師判定后12h，由另2位醫師再次復核，醫師在判定中必須做到在絕對公平公正。

4 腦死亡判定的臨床價值

4．1 腦死亡與器官移植 大器官移植和眼角膜移植是我國成功率頗高的醫療項目，其實施救治的例次卻遠遠低于發達國家，供體來源困難是當前困惑器官移植工作的主要原因。器官移植的發展在極大程度上要依賴于腦死亡患者提供器官，由于1個人呼吸停止至15min后器官就難以移植，所以可以這樣說，沒有腦死亡判定，就沒有真正的人體器官移植。據統計，我國目前僅尿毒癥患者就超過150萬，每年卻只能做5000例左右腎臟移植手術;全國骨髓庫約有供體3萬份，但卻有400萬白血病患者在等待骨髓移植;每年超過100萬患者需要做肝移植，而實際能夠做手術的只有1萬人左右［7］。我國每年有10．9萬人死于車禍，260多萬人死于心腦血管意外，潛在的腦死亡器官捐獻數量龐大［8］。

4．2 減輕社會、家庭的負擔 據粗略統計，ICU患者的費用是普通患者的4倍，而在ICU，搶救無效死亡的患者費用又是搶救成活患者的2倍，這種腦死亡后毫無意義的搶救及安慰式的救治給家庭帶來沉重的經濟負擔和造成大量的醫療資源浪費［9］。我國現在用世界上1%的衛生資源為22%以上的人服務［10］。目前我國醫療資源比較短缺，把資源留給一些真正需要的患者，不僅可以節約醫療衛生資源還能減輕家庭經濟負擔。

4．3 腦死亡供體器官移植存在的問題及其干預研究利用腦死亡供者提供器官進行移植成為緩解供體來源短缺的有效途徑［11］。但是來自腦死亡供體的器官缺血、缺氧釋放過多的炎癥介質，如 TNF-α、IL-β、IL-6、趨化因子、黏附因子等，從而加速移植后的排斥反應［12，13］。移植前改善腦死亡供體器官質量是獲得移植物長期存活和功能的關鍵［14］。大鼠腦死亡后肝臟中TNF-α和IL-1β表達顯著增加，經補陽還五湯預先干預能明顯抑制腦死亡后炎癥因子表達［13］。

5 神經電生理學在腦死亡判斷中的應用

目前大部分國家將EEG、TCD作為實驗室檢測的首選項目［15～19］。但是腦電圖僅客觀地反映大腦皮質的功能，無法反應皮質下尤其是腦干的功能狀態，頭皮電極記錄到腦電靜息不意味著皮質下腦電活動終止。儀器偽差和靜電偽差可干擾結果的判斷。經顱多普勒超聲對進行過開顱減壓手術、腦室引流、廣泛性顱骨骨折、嬰幼兒骨縫未閉合以及后顱窩顱骨損傷的患者易出現假陰性結果［20］。除此之外還有多種檢測方法來證實腦死亡，例如腦血管造影、放射性核素掃描、動態CT等，但這些儀器價格昂貴，并且需要運送患者，臨床應用多不方便。因此，近年來BAEP作為診斷腦死亡的可靠的輔助檢查手段而被引起重視［20～22］。但是BAEP雖然可以反映腦干功能改變，但不能反映皮質功能的變化，必須結合臨床特征進行分析，同時多種神經電生理技術聯合檢查，相互彌補，更保守、安全和可靠客觀地評價腦功能狀態，才能夠確認臨床腦死亡診斷，同時也作為腦死亡法律層面的事實證據，也為患者家屬減輕了精神負擔及經濟負擔，尤其對臨床器官移植的開展和研究有著更深遠的意義。

6 小結

隨著醫學科技的發展，患者的心跳、呼吸、血壓等生命體征都可以通過一系列藥物和先進設備加以逆轉或長期維持。腦死亡是指人的全腦和腦干功能完全的、不可逆的喪失，腦死亡是人生命的終結［23］。隨著醫學倫理學和器官移植技術的發展，及時正確地診斷腦死亡，對決定是否繼續搶救，是否進行臟器捐贈移植等都具一定明示作用。對腦死亡的判斷要絕對100%的準確，容不得絲毫的差錯與馬虎。所以需要我們醫務工作者不斷提高和完善腦死亡的診斷標準，并需要國家立法，才能開展腦死亡的判斷。

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