1例肥大性下橄欖核變性2．5年演變觀察

樊春秋， 黃小欽， 李存江， 武 劍

肥大性下橄欖核變性(hypertrophic olivary degeneration，HOD)是一種少見的跨神經突觸變性，病理上表現為橄欖核在一些疾病誘因下發生空泡變性，繼而體積增大，臨床表現為頭暈、眼震和共濟失調，頭部MRI可見延髓橄欖核體積增大，及長T1WI和長T2WI異常信號。本文報道了一例繼發中腦梗死之后，發生的肥大性下橄欖核變性，并經過歷史回顧，觀察了HOD的演變過程。

1 臨床資料

患者，男，57歲，主因“頭暈伴視物成雙2．5年，持續走路不穩2年就診”。

2．5年前(2009年10月8日)，患者晨起活動時，突發頭暈，伴有惡心和嘔吐，伴有視物成雙，雙眼向左和向下注視明顯?；顒雍箢^暈加重，不敢行走，但無肢體無力。偶有飲水嗆咳。無意識喪失，無尿便障礙。無耳鳴和聽力減退。于當地醫院行頭部MRI檢查后診斷為“中腦梗死”，給予阿司匹林(100mg，qd，po)并輸液治療(具體不詳)。患者頭暈好轉，但仍有視物成雙，行走稍有不穩，但可自己行走，能自理。2年前(2010年3月26日)，患者視物成雙消失，但走路不穩進一步加重，走路需要扶持，復查頭部MRI顯示原有中腦病灶軟化，延髓雙側橄欖可見片狀異常信號，當地醫院診斷為“腦梗死”，繼續原有治療方案，患者病情無好轉。1．5年前(2010年11月14日)患者復查頭部MRI與前無明顯變化。后患者輾轉各地診治，分別診斷為“腦梗死”、“脫髓鞘病”和“神經系統變性病”，未予特殊診治。患者癥狀進一步加重，不能自理，坐輪椅。為求進一步診治入我院。

既往有糖尿病10年，口服二甲雙胍和拜糖平治療查體:神清、構音障礙、小腦語言。右眼外斜位，雙眼向方向運動均可，無復視，右眼上下左視均有單眼粗大眼震。雙側瞳孔直徑3mm，對光反射靈敏。雙側鼻唇溝等深，伸舌居中。雙側軟腭上抬可，懸雍垂居中，咽反射減低。四肢肌張力低，肌力V級。深淺感覺未見異常。雙側指鼻不穩、輪替動作笨拙，跟膝脛不穩，Romberg征陽性。雙側腱反射減低。未引出病理反射。

頭部MRI(2009年10月8日):中腦可見片狀長T1、長T2異常信號，雙側基底節區多發點狀腔隙性腦梗死，中腦異常信號考慮為腦梗死，延髓未見異常信號(見圖1、圖2)。

頭部MRI(2010年3月26日):中腦仍可見片狀長T1、長T2異常信號，雙側基底節區多發點狀腔隙性腦梗死，雙側延髓橄欖核可見片狀等T1、長T2異常信號，FLAIR像呈高信號(見圖3、圖4)。

圖1 中腦長T2異常信號(腦梗死)

圖2 延髓未見異常信號

圖3 中腦長T2異常信號(陳舊腦梗死)

圖4 雙側延髓橄欖核肥大并異常信號

頭部MRI(2012年4月13日):中腦仍可見片狀長T1、長T2異常信號，雙側基底節區多發點狀腔隙性腦梗死，雙側延髓橄欖核可見片狀長T1、長T2異常信號，FLAIR像呈高信號(見圖5)。

圖5 雙側延髓橄欖核萎縮并異常信號

2 討論

肥大性下橄欖核變性是因為Guillain-Mollaret三角環路中，組成結構由于各種原因發生破壞，引起遠隔部位的下橄欖核發生變性肥大，最常見的原因是中腦和橋腦的梗死、出血和腫瘤。影像學表現為原發病灶外，下橄欖核異常信號和肥大改變。臨床表現為原發病變一段時間后出現眩暈、共濟失調、眼震和腭肌痙攣等［1］。

下橄欖核是Guillain-Mollaret三角形環路的一部分，這個三角形環路還包括紅核和齒狀核，紅核通過小腦上腳與對側齒狀核相聯系，齒狀核通過小腦下腳與對側下橄欖核相聯系，下橄欖核通過中央被蓋束與同側紅核相聯系，故紅核、下橄欖核和對側齒狀核組成一個三角形環路，由Guillain和Mollaret首先發現，因此稱為Guillain-Mollaret三角。Guillain-Mollaret中紅核、齒狀核或者連接纖維束因疾病損害后，下橄欖核發生“跨突觸變性”，產生一系列病理改變和臨床癥狀［2，3］。

HOD在病理學演變分為6個時期［4］:(1)發病早期(1d內)，下橄欖核無異常;(2)發病2～7d，下橄欖核發生套膜變性，無肥大表現;(3)發病3w，下橄欖核肥大(主要是神經元肥大);(4)發病8．5m，下橄欖核明顯肥大(神經元和星形細胞均肥大);(5)發病9．5m，下橄欖核假性肥大(神經元和大星形細胞崩解);(6)發病幾年，下橄欖核萎縮(神經元消失)。

HOD的診斷標準:(1)在小腦齒狀核-中腦紅核-延髓下橄欖核這個神經環路上存在原發病灶，且下橄欖核在T2WI上呈現高信號。(2)出現高信號的下橄欖核體積增大。本文報道患者，最初發生中腦(紅核)梗死，3w后出現明顯共濟失調癥狀癥狀，半年后的頭部MRI可見下橄欖核肥大，1y后的頭部MRI仍可見下橄欖核肥大，2．5y后，下橄欖核發生萎縮改變，符合HOD的診斷標準，并經過2．5y的觀察，驗證了HOD的病理演變過程。

［1］Yasuko O，Akira U，Yousuke H，et al．Magnetic resonance imaging investigation of secondary degeneration of the mesencephalic substantia nigra after cerebral infarction［J］．J Stroke Cerebrovasc Dis，2011，1－8．

［2］Uchino A，Takase Y，Nomiyama K，et al．Brainstem and cerebellar changes after cerebrovascular accidents:Magnetic resonance imaging［J］．Eur Radiol，2006，16:592 －597．

［3］Nakane M，Tamura A，Miyasaka N，et al．Astrocytic swelling in the ipsilateral substantia nigra after occlusion of the middle cerebral artery in rats［J］．AJNR Am J Neuro-radiol，2001，22:660 － 663．

［4］Clemens F，Sabine F，Peter S，et al．Bilateral Wallerian degeneration of the medial cerebellar peduncles after ponto-mesencephalic infarction［J］．Eur J Radiol，2004，49:198 － 203．