同型半胱氨酸、頸動脈粥樣硬化與腦梗死復發的關系

華 鍵 周其達

江蘇無錫錫山人民醫院神經內科 無錫 214011

腦梗死是現代社會致死、致殘的主要疾病，復發率較高，據報道腦梗死后1～2a復發率高達14%～17%［1］。復發性腦梗死的病死率、致殘率均高于首次發病。本文對復發性腦梗死和未復發腦梗死患者的同型半胱氨酸、頸動脈硬化程度進行比較，分析臨床意義。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2009－10—2012－03我院神經內科住院的首次腦梗死患者101例，隨訪1～2a，選取復發者50例，男32例，女18例；年齡（69.84±10.08）歲；隨機選取未復發者51例（至少隨訪1a未復發），男27例，女24例；年齡（68.20±10.69）歲。所有病例均符合第4屆全國腦血管病學術會議修訂的腦梗死診斷標準［2］，并經頭顱CT或MRI檢查證實。排除房顫、感染、急性冠脈綜合征、惡性腫瘤、凝血功能異常等疾病。

1.2 方法 收集患者的一般資料，包括年齡、性別、吸煙史、高血壓史、糖尿病史等。入院后次日空腹抽取靜脈血5mL，用于同型半胱氨酸、膽固醇、低密度膽固醇等檢測。

1.2.1 頸動脈粥樣硬化檢測方法及診斷標準：所有病例均在入院后1周內行頸動脈超聲檢查，應用美國GE公司LOGIQ7型彩色多普勒超聲診斷儀進行檢測，探頭頻率7.5～10MHz。被檢查者取仰臥位，頸后墊枕，頭后仰，充分暴露頸前部，對雙側頸總動脈及頸內動脈進行檢測。測量并記錄頸總動脈分叉處2cm內膜中層厚度（IMT）、管腔內徑，粥樣硬化斑塊回聲、大小、數量、部位等。粥樣硬化以及斑塊的診斷標準［3］：（1）IMT≥1.2mm為斑塊形成；（2）綜合斑塊的形態學和聲學特性，符合以下標準之一者為易損斑塊：呈低、等回聲或不規則低回聲暗區；表面薄的高反射亮區，厚度＜0.65mm；偏心指數（斑塊厚度／對側IMT）＞2。（3）強回聲且表面光滑者為穩定斑塊。運用斑塊積分法［4］，得到患者斑塊總積分。積分1.1～5.0為輕度頸動脈粥樣硬化，5.1～10.0為中度頸動脈粥樣硬化，＞10.0為嚴重頸動脈粥樣硬化。

1.2.2 統計學處理：運用SPSS 13.0統計軟件包，計數資料用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差表示，2組比較采用獨立樣本t檢驗；對性別、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、有無易損斑塊、有無穩定斑塊、是否存在中度以上頸動脈粥樣硬化（斑塊總積分≥5.1）、有無高同型半胱氨酸血癥進行Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組一般資料比較 復發組和未復發組在年齡、≥70歲比例、性別、吸煙史、糖尿病史、膽固醇、低密度膽固醇等方面差異均無統計學意義；復發組同型半胱氨酸水平較未復發組明顯升高，差異有統計學意義（P＝0.008），同時復發組高同型半胱氨酸血癥（≥15μIU／mL）者復發組18例（36%），未復發組9例（17.6%），差異有統計學意義（P＝0.037）。復發組頸動脈超聲檢出穩定斑塊31例（62%），未復發組18例（35.3%），差異有統計學意義（P＝0.007）；復發組頸動脈超聲檢出易損斑塊28例（56%），未復發組18例（35.3%），差異有統計學意義（P＝0.037）；復發組中度以上頸動脈粥樣硬化22例（44%），未復發組6例（11.8%），2組比較差異有統計學意義（P＝0.000）。見表1。

2.2 部分Logistic回歸分析結果 將腦梗死是否復發作為因變量，復發取1，未復發取0；選擇有無易損斑塊、有無穩定斑塊、是否存在中度以上頸動脈粥樣硬化、有無高同型半胱氨酸血癥分別賦值，作為自變量，進行Logistic回歸分析，發現中度以上頸動脈粥樣硬化與腦梗死是否復發呈正相關，差異有統計學意義（P＝0.026）。見表2。

表1 2組一般資料比較

表2 部分Logistic回歸分析結果

3 討論

腦梗死復發率較高，對引起腦梗死復發因素的研究很多。與腦梗死復發有關的因素較多，各項研究結果各有不同，本研究排除房顫導致心源性腦梗死后發現腦梗死復發與同型半胱氨酸水平、頸動脈粥樣斑塊性質、頸動脈粥樣硬化程度有關，其中中度以上頸動脈粥樣硬化是腦梗死復發的獨立危險因素。

目前認為，高同型半胱氨酸血癥是腦梗死的獨立危險因素［5］。作用機制為同型半胱氨酸可促進血小板黏附和聚集，加速血栓形成；Hcy與對人體具有不良作用的脂蛋白先結合成脂蛋白－同型半胱氨酸復合物，這種復合物一旦被動脈內壁上的巨噬細胞吞噬，形成動脈硬化早期的一種泡沫細胞。同時，Hcy還可刺激動脈壁上的平滑肌細胞過度生長、老化、組織纖維化，導致動脈硬化，失去彈性［6］。其他干預研究表明Hcy與腦梗死復發有獨立相關性［7］，本研究雖然發現復發組同型半胱氨酸水平顯著高于未復發組，表明Hcy與腦梗死復發有關，但回歸分析Hhcy差異無統計學意義。雖然如此，Hcy仍參與并促進了動脈粥樣硬化進程。及時對高同型半胱氨酸進行干預依然很有必要。目前認為補充葉酸、維生素B12、維生素B6等制劑可降低血漿Hcy水平，降低腦梗死以及復發性腦梗死的發生率［8］。

頸動脈粥樣硬化可通過以下機制導致腦梗死發生：局部栓子脫落隨血流阻塞末梢血管；頸動脈狹窄使腦循環血流下降，導致灌注不足。特殊類型的斑塊即易損斑塊因富含脂質或血流對管壁切力增大，斑塊發生破裂，暴露的脂質和膠原激活血小板，啟動凝血系統而形成動脈內血栓或發生出血、潰瘍，斑塊松散、易脫落而發生同側頸動脈支配區血栓栓塞性腦梗死，也是腦梗死復發的重要栓塞源［4］。國外研究表明［9－10］，嚴重頸動脈粥樣硬化斑塊的腦梗死患者即使在藥物干預下復發率15%～20%。同時，嚴重的頸動脈粥樣硬化更易出現頸動脈狹窄，除可出現斑塊脫落導致梗死外，由于頸動脈狹窄導致的血流動力學障礙也可增加腦梗死發生率。本研究發現，復發組檢出易損斑塊、中度以上頸動脈粥樣硬化均顯著高于未復發組，差異均有統計學意義，而Logistic回歸分析中度以上頸動脈粥樣硬化OR值4.194，P＝0.026，表明其與腦梗死復發呈正相關，是腦梗死復發的獨立危險因素，可作為腦梗死復發的預測指標。對于嚴重頸動脈粥樣硬化以及頸動脈狹窄者行頸內動脈剝脫術可顯著降低腦梗死的發生和復發［11］。而對于無法進行手術或頸動脈狹窄＜50%患者，可口服他汀類藥物改善血管內皮功能，抑制動脈粥樣硬化斑塊內炎癥反應，穩定動脈粥樣硬化斑塊，抑制血栓形成，減少腦梗死發生。研究表明，高同型半胱氨酸血癥、糖尿病、高血脂、吸煙與頸動脈斑塊穩定性有密切關系，對這些危險因素也應積極干預，減緩動脈粥樣硬化進程，更好預防腦梗死復發［12］。

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