3種不同內固定方法治療髕骨骨折的療效及對膝關節功能的影響

葉松林 覃曉峰 陳王注

廣東省茂名市中醫院骨科，廣東茂名 525000

髕骨骨折是常見的關節內骨折，其治療原則是早期解剖復位、牢固內固定、早期功能鍛煉。目前治療髕骨骨折的手術方式主要為鋼絲環抱縫合、張力帶內固定和聚髕器內固定[1]。本研究分析3種不同固定方法治療髕骨骨折的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在醫院2009年1月～2012年1月收治的80例髕骨骨折患者，其中男42例，女38例，年齡26～78歲。致傷原因：交通事故傷42例，摔傷18例，鈍器擊打傷12例，其他8例。骨折部位：左側36例，右側40例，雙側4例。其中行鋼絲環抱縫合22例，設立為A組，行張力帶內固定26例，設立為B組，行聚髕器內固定32例，設立為C組。3組患者的性別、年齡、骨折類型等經統計學處理差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 3組患者的臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 A組行鋼絲環抱縫合 骨折斷端清除積血及嵌入軟組織，骨折良好復位后用鋼絲圍繞髕骨做環繞縫合[2]，術后石膏托外固定6～8周。

1.2.2 B組行改良張力帶內固定 采用硬膜外麻醉，直視下將骨折復位，在骨折遠端縱行向近端平行鉆入兩枚約2.0 mm克氏針，在側位上位于髕骨前后徑中點處，兩枚克氏針分別自髕腱兩側穿出[3]。剪斷克氏針針尾，使針在髕骨邊緣露出近0.5 cm，將上極針端折彎成90°，其后將針向后旋轉180°使其緊貼骨皮質，用約1.0 mm的鋼絲將克氏針繞緊打結，另外一克氏針采用同樣方法固定，鋼絲結同樣需緊貼骨皮質。固定完畢后活動患者膝關節，觀察固定是否牢靠，骨折端有無移位，確認后沖洗傷口，逐層關閉縫合。

1.2.3 C組采用腰硬聯合麻醉或局麻 取仰臥位，取髕骨內側弧形切口。在0～4℃ 0.9%氯化鈉溶液中取出已塑形聚髕器，縱軸線對準髕中線，先將髕尖爪支刺入髕韌帶，后將髕底爪扣入髕體小切口中，腰部緊貼髕骨表面，40℃溫鹽水沙布復溫。被動屈伸膝關節，利用髕股關節面的天然模具關系在聚髕器復形過程中進一步復位，牢固固定。

1.3 觀察指標

觀察比較3組患者術后的療效，平均住院時間，Lysholm膝關節評分，術后并發癥（關節感染、髕骨脫位及再骨折、關節游離體形成、內固定斷裂等）情況。

1.4 療效標準[4]

優：活動不受限，無痛，不必使用藥物，局部無壓痛。良：偶有疼痛，大部分活動不受限，很少使用消炎止痛類藥物，膝關節輕度觸痛。可：日常生活能力無明顯受限，間斷使用藥物，膝關節有壓痛。差：日常生活能力明顯受限，定期服用消炎止痛類藥物或間歇使用鎮痛藥，膝關節明顯疼痛。

1.5 統計學分析

采用統計學軟件SPSS13.0作為統計工具，計量資料以均值±標準差表示，組間比較進行方差分析，組間兩兩比較進行t檢驗。計數資料的處理均應用x2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組術后療效比較

各組均順利完成手術，C組的優良率最高，但各組優良率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 各組術后療效比較（%）

2.2 各組術后住院時間及并發癥比較

3組Lysholm膝關節評分總分[5]比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但A組住院時間最長，且并發癥發生率最高（31.8%），3組并發癥發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后并發癥指關節感染、髕骨脫位及再骨折、關節游離體形成、內固定斷裂等。見表3。

表3 各組術后住院時間及并發癥比較

3 討論

髕骨骨折是臨床常見的關節內骨折，發生率約為1%[6]。髕骨骨折常是因直接外力或股四頭肌突然劇烈收縮引起，骨折后主要影響伸膝裝置連續性喪失和潛在著的髕股關節失調。髕骨骨折后治療的目的是恢復膝關節的功能，傷后如何及時正確處理好骨折直接影響患者的生活質量[7]。但手術方法較多，療效也不相同。本研究比較3種不同固定方法治療髕骨骨折的療效，旨在為臨床治療提供進一步的指導依據。

臨床常用的鋼絲單純從其強度講都大于來自髕韌帶的張力，但由于其彈性模量與髕骨相差太大，在髕韌帶反復舒張與收縮的生物力作用下，疲勞斷裂與髕骨切割發生的幾率明顯增大[8]。鋼絲環扎內固定適用于各型髕骨骨折且操作簡單，但其術后必須外固定4周，4周后膝關節出現不同程度的僵硬，增加了功能鍛煉的難度。另外鋼絲過硬，使各骨碎片受力不均，固定不可靠，因為在張力下鋼絲可對軟組織產生切割作用，造成骨片分離。采用鋼絲固定術后，多數患者自訴患膝關節最大限度屈曲活動時刺激感較明顯，影響了患膝關節的早期最大限度屈曲活動度的功能恢復。且單純鋼絲固定的牢度相對較弱，功能鍛煉或負重后易出現斷裂，影響愈后[9]。本組資料顯示，A組并發癥發生率最高，達31.8%，明顯高于B組、C組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

張力帶固定術以其理學結構特性及效果得到骨傷專家的推崇。改良張力帶由于采用的是兩根鋼絲，兩根克氏針各有一根鋼絲環繞固定，縱行的雙克氏針能防止骨折向側方或前后方移位，兩根單獨纏繞的鋼絲則可防止骨折的分離移位并能進行動態加壓，固定作用更強，不會因為固定的克氏針在髕骨中的位置不對稱而影響穩定，術后可不用外固定，利于早期功能鍛煉，從而有效地避免了股四頭肌萎縮和膝關節強直[10]。對于粉碎性髕骨骨折，由于將改良張力帶與荷包縫合相結合，較單純荷包縫合固定增強了內固定的穩定性，促進了骨折愈合。

鎳鈦記憶合金聚髕器設計符合髕骨生物力學原理，兼有復位與固定的作用。

由于本固定器材爪支形狀的特點，使其能多方向、向心性持續自動的自四周向骨折斷端施加聚合力，尤其是其各爪支的連接體部位于髕骨前表面，符合張力帶原則，固定效果可靠。鎳鈦記憶合金聚髕器適應于絕大部分髕骨骨折，安裝操作簡便，手術時間短；對機體影響小，內固定牢靠、穩固，術后并發癥少，對骨折愈合有益，可認為是一種治療髕骨骨折的理想手術方法[11]。本組研究結果也證實了上述觀點，其中C組的優良率最高，達93.75%，僅1例并發癥發生，其并發癥發生率明顯低于A組、B組。與嚴云暉等[12]報道的觀點基本一致。

綜上所述，3種治療髕骨骨折的方法均有一定優越性，需要根據骨折類型選擇不同的術式，且術后均需要早期的鍛煉，才能有效地避免并發癥，使手術達到最大限度的康復效果。

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