18例缺血性腸壞死手術治療分析

陳洪光 呂 紅

1.吉林省東遼縣人民醫(yī)院外一科，吉林東遼 136200；2.吉林省遼源礦業(yè)集團總醫(yī)院婦產科，吉林遼源 136201

缺血性小腸壞死是極緊急的腹部急癥，一旦發(fā)生病變，供應腸道血管被阻塞（栓塞、血栓形成或腫瘤）或血流供應變少（粥狀動脈硬化、血管收縮、休克或脫水）會造成腸缺血甚至壞死。缺血性小腸壞死臨床表現(xiàn)無特異性，表現(xiàn)各不相同，易誤診為各種急腹癥。患者起病緩慢不同，嚴重腹痛與體征不符，有的患者以腹脹為主，只有隱痛等，常不引起足夠重視，致使病情延誤，如果延誤診斷和手術治療時間，將增加其死亡率[1]。本研究回顧分析了筆者所在醫(yī)院2007年1月～2011年9月診治的18例缺血性腸壞死病例的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

18例缺血性腸壞死患者中，男11例，女7例，年齡30～75歲，平均（53.6±4.3）歲，發(fā)病時間在20～125 h，平均（74.2±5.5）h。所有患者有劇烈疼痛伴惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，其中13例陣發(fā)性絞痛，3例持續(xù)性鈍痛。持續(xù)3 d無大便2例，血便6例，8例有風濕性心臟病，2例冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，都伴有心房纖維顫動，1例無高血壓、風心病史，3例糖尿病患者，1例急性胰腺炎，18例患者經過理學檢查、血液檢驗、X光影像等，缺乏診斷的特異性，經電腦斷層掃描（computed tomography scan）是最客觀、最敏感的手術前診斷工具。圖1～2是1例小腸壞死患者的CT影像[2]。

圖1 小腸壁內有空氣（藍圈）及腹水

圖2 腸系膜血管內有空氣（白三角）

1.2 診斷標準

18例缺血性腸壞死患者中，腸梗阻型（有腹脹腹痛不至7例、嘔吐頻繁3例，排便排氣停止2例，腸鳴音消失出現(xiàn)鼓腸1例，血便3例）16例，術前確診為急性缺血性腸疾病導致腸壞死者4例，6例疑似，手術中進一步確診8例。

1.3 手術方法

選擇硬膜外麻醉或全身麻醉，手術體位取仰臥位。選擇中腹部正中切口或右旁正中切口及右側經腹直肌切口，剖腹后確定病變性質，計劃好切除小腸段的范圍，腸部分切除后兩斷端必須吻合以重建通暢的腸道，腸管切除后將兩側腸鉗靠攏，使兩端腸腔的軸線對齊，系膜置于同側，不要扭曲，在腸管系膜緣和對系膜緣各作一針漿肌層縫合，并留線蚊式血管鉗鉗夾作為牽引，自后壁一端開始，行全層連續(xù)鎖邊縫合。應注意前后壁漿肌層與全層縫合進針部位應盡可能錯開使呈交錯狀，以保證吻合的可靠，縫合后不應露出全層之縫線，但不宜縫合過密[3]。

1.4 動/靜脈血栓導致腸壞死臨床指標比較

比較輔助檢查和CT檢查兩組患者的生理指標，如白細胞、腹平片、CT掃描提示等。

1.5 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)運用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件進行處理。計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗，取α=0.05水平，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

動脈血栓/栓塞組與靜脈血栓形成組的白細胞平均數(shù)量、腹平片、CT掃描提示腹積水三項各項觀察指標的比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。CT提示腸壁增厚方面兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組輔助檢查指標比較[n（%）]

3 討論

供應腸的血管阻塞或血流受阻后，腸因缺血、缺氧而發(fā)生局部或廣泛的組織壞死。造成的原因有多種，心律不齊如心房顫動，血液淤滯在顫動的心房內形成血栓，脫落的栓子隨血流進入腸系膜動脈，或冠狀動脈繞道術后、主動脈瘤、血管手術后、深層靜脈栓塞、動脈粥樣硬化的脫落物也可以引起的阻塞。腸壞死好發(fā)于血液濃稠狀態(tài)，常見的原因包括血液高度凝集體質如蛋白C和S、抗凝血酶Ⅲ缺乏癥，或肝硬化（門靜脈高壓癥）、胰臟炎、腫瘤、手術創(chuàng)傷及長期口服避孕藥。廣泛腸壞死的死亡率高達90.5%，必需手術切除壞死的腸組織。死亡率和手術介入時間成正比的，18例患者入院后采用輔助檢查系統(tǒng)，對血性腸壞死的確診起到了關鍵的作用。尤其是白細胞異常增多，＞20×109/L，同時CT掃描提示腸壁增厚和腹腔積液。對排除其他疾病有重要的參考價值。因此充分認識常規(guī)輔助檢查各項指標常對急診早期輔助診斷急性心肌梗死有重要意義，對診治和鑒別以及防止急性心肌梗死所致腸壞死進一步加劇有重要的作用。

[1] 李暢，丁大勇，李永超，等.手術治療缺血性腸壞死22例體會[J].中華普外科手術學雜志：電子版，2011，5（2）： 197-200.

[2] Berland T，Oldenburg W A.Acute mesenteric is chemia[J].Curr Gastro Enterol Rep，2010，10（3）：341-346.

[3] 李寧.外科新理念：損傷控制性手術[J].中國實用外科雜志，2007，27（1）：2.