老年急性膽囊炎患者腹腔鏡膽囊切除術138例臨床分析

李柏文 鄒向明 李婧婷(吉林醫藥學院附屬醫院，吉林 吉林 3203)

隨著人口結構漸趨老齡化，老年急性膽囊炎發病率也在逐年升高。由于老年患者各臟器功能減退，合并有其他系統的慢性疾病，病情復雜、進展快，故導致開腹手術風險大，手術并發癥和病死率亦高。而腹腔鏡膽囊切除術(LC)創傷小，恢復快，對老齡患者膽囊疾病的治療有重要意義〔1〕。大多數學者認為早期急性膽囊炎(即急性膽囊炎發作48 h以內)手術是安全的〔2，3〕。本文擬進一步探討腹腔鏡治療對老年急性膽囊炎患者的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組急性膽囊炎患者138例，男79例，女57例，年齡65～84〔平均(73.5±7.9)〕歲。其中65～69歲93例(67.4%)，70～79歲38例(27.5%)，80～84歲7例(5.1%)。術前均有典型的急性膽囊炎表現，腹部壓痛、反跳痛，以右上腹部為著。腹痛持續24 h以內47例，24～72 h 76例，3～7 d 13例。術前有彩超、腹部CT及膽道核磁明確診斷并除外膽總管結石。

1.2 并發癥 合并冠心病87例，高血壓79例，糖尿病31例，心律失常13例，老年性慢性支氣管炎7例，慢性肝病6例，腎功能不全3例，合并兩種以上疾病71例，前列腺肥大17例，腹部手術史13例(開腹闌尾切除術9例，卵巢及子宮手術4例)。

1.3 手術方法 均取頭高腳低位，采用氣管插管全麻，行三孔或四孔法LC，氣腹壓力控制在1.3～1.6 kPa(10～12 mmHg)。置入腹腔鏡后先探查腹腔，評估膽囊炎癥程度與周圍粘連情況，依據術中情況順行或順、逆結合切除膽囊，膽囊三角多采用鈍性分離法，首先處理膽囊后三角。膽囊管及膽囊動脈均雙重夾閉，膽囊床電凝止血。如膽囊水腫明顯、張力高，可先行穿刺術，吸出膽囊內積液，依據術中情況決定是否放置引流管。

2 結果

治愈127例(92.1%)，其中膽囊穿孔4例，膽囊壁壞死11例，膽囊周圍積液7例。中轉開腹11例(7.9%)，其中6例因膽囊三角區粘連緊密、解剖不清，3例因膽囊頸部止血困難，膽囊十二指腸瘺2例。平均手術時間47.3 min，術中置腹腔引流管123例(89%);術中出血量10～60 ml，平均35 ml。術后發生肺部感染5例，心律失常6例，術后早期出現黃疸1例，經內鏡逆行膽管造影(ERCP)證實膽總管殘留結石后取結石，1例切口感染，術后膽漏1例(8～11 d停止膽漏而拔除引流管)，均痊愈出院。術后開始下床活動時間12～24 h，平均(18.0±5)h。住院時間5～8 d，平均6.5 d。

3 討論

3.1 LC優點 老年人由于各重要器官生理性退化，且多伴有高血壓、冠心病和糖尿病等慢性疾病，急性膽囊炎時，對炎癥應激反應較遲鈍〔4〕，老年急性膽囊炎因病情進展快，容易導致膽囊化膿、壞疽、穿孔、中毒性休克、死亡〔5〕。對于老年急性膽囊炎患者應選擇安全、有效、便捷、創傷小、時間短的手術方式，LC便成為了患者的首選。盡管LC的氣腹可對患者心肺功能造成影響，但LC較開腹創傷少，術后疼痛輕，恢復快，對老年急性膽囊炎患者應爭取行LC。只要正確掌握手術時機，掌握手術技巧，治療老年急性膽囊炎行LC仍是安全可行的。

3.2 術前調整 老年急性膽囊炎患者行LC前應仔細詢問病史，根據患者全身情況及超聲、CT等相關檢查結果，正確評估手術難度，以保證手術的成功率。對伴發疾病的處理是手術成功的基礎。高血壓患者術前血壓控制在155/100 mmHg以下，冠心病患者改善心肌功能，使心功能維持在Ⅱ級以上，糖尿病患者需將血糖在8 mmol/L左右，心律失常一般不影響手術進行，嚴重的心律失常需術前糾正。在手術即將開始前使用足量抗生素預防感染，使整個手術期間血液和組織維持有效的殺菌濃度能收到最佳的預防效果。術前作腸道準備，以防內源性細菌感染〔6〕。

3.3 手術時機及指征 老年患者生理功能下降、抗病能力差，對炎癥反應較遲鈍〔4〕，因此老年急性膽囊炎患者臨床癥狀、體征多較實際病理變化輕，病情進展快，容易導致膽囊化膿、壞疽、穿孔〔5〕。老年急性膽囊炎患者膽囊穿孔的可能性高達40% ～70%，且病死率高〔7〕。因此，對老年患者，除非有明顯禁忌證，否則一經確診，應盡早在24 h內手術治療，以免延誤手術時機。對有合并者的患者，在作相應對癥處理后，也應盡量在48 h內手術治療。一般認為急性膽囊炎在72 h以內進行LC手術是安全的。因72 h以內急性膽囊炎病理以炎性水腫為主，存在一定的解剖層次，術中易分離。超過72 h且患者炎性粘連致密，解剖層次不清，分離困難(其中6例因超過72 h術中粘連較重，無法分離故轉開腹，特別是其中有3例膽囊三角已呈冰凍樣改變)，故盡量在72 h內行LC，但時間不是絕對的禁忌證，要依據情況綜合分析〔8〕。術前需要注意:(1)除外膽總管疾病及炎癥;(2)除外膽囊癌及內瘺;(3)無嚴重并發癥，心、肺、肝、腦、腎功能可耐受手術。

3.4 LC體會 對氣腹壓力的控制:老年患者體質弱，對氣腹耐受力差，制造氣腹時宜緩慢注氣(10～15 min為宜)，氣腹壓維持在12 mmHg左右，低氣腹壓力可降低氣道壓，減輕氣腹對循環系統的影響，減少心腦血管意外、心律失常發生。氣腹壓過高容易出現血壓升高，心率加快，老年人血管脆性增加，發生腦血管意外的風險很大。CO2氣體通過腹膜彌散作用，導致血中CO2升高，老年人易發生高碳酸血癥，引起心功能下降，甚至可引起冠狀動脈痙攣，嚴重者可誘發急性心肌梗死。

Calot三角區的處理:解剖Calot三角區是LC的關鍵，建議遵循傳統觀念:“寧傷膽囊，勿傷膽管”。術中分離膽囊管時，應從膽囊頸部開始，充分顯露三角關系，Calot三角區解剖不清或粘連較重時，可試從膽囊后三角游離，避開肝總管和膽總管，避免強行分離膽囊管和膽囊動脈。提拉膽囊管時適度，過度用力易導致膽總管上提誤以為膽囊管而夾閉，以肝十二指腸韌帶右緣為標準。距其右緣0.3～0.5 cm夾閉膽管是安全的，膽囊管較粗者，采用階梯樣夾閉膽囊管。對結石嵌頓于膽囊管者可先切開膽囊及部分膽囊管，擠出結石后，再上鈦夾。如遇腹腔內廣泛粘連、Calot三角區粘連嚴重、無法辨認三管，疑為膽囊癌，或發現膽瘺、膽管、胃腸損傷、出血難以控制時，應及時中轉開腹。微創外科的概念并非只是單純追求小切口或少切口，而是減少術中副損傷及縮短手術時間，給予患者最小創傷的基礎上解決疾病。因麻醉及手術之間過長將導致內環境紊亂極易出現多臟器衰竭等并發癥，因此，中轉開腹絕不是LC的失敗，而是更有效的治療疾病，這是避免手術并發癥的重要原則。

特殊情況的處理:嵌入式膽囊、膽囊壁肝總管粘連緊密、萎縮性膽囊炎者，可逆行切除膽囊或行膽囊大部切除術，殘留膽囊黏膜層燒灼后喪失分泌功能等同于完整切除膽囊。術中止血與引流:肝床止血，不宜過深，以免損傷右肝管。處理膽囊動脈出血時可先用膽囊反壓出血點，夾住出血動脈，電凝處理動脈遠端。引流為早發現出血和膽漏等并發癥提供重要依據，同時可以減少腹腔積液感染的機會，還能將炎性滲出液、滲血及時引出體外，防止感染，有利于患者早日康復〔9〕。

術后處理:術后常規予以吸氧、心肺功能監護，積極處理老年患者原有疾病，盡早下床活動，減少血栓發生及盡快恢復胃腸功能，使患者盡早恢復到術前機能及狀態。

1 孫曉東，李柏文，田雪光，等.老年急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術后并發癥的防治〔J〕.北華大學學報(自然科學版)，2003;4(6):517-8.

2 巴明臣，毛靜熙，陳訓如，等.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術手術的時機〔J〕.中華消化內鏡雜志，2000;17(1):26-9.

3 黃元夕，李景瑞，徐力善，等.腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎的臨床分析〔J〕.中國急救醫學，2000;20(3):179.

4 李 榮，羅成華.老年人急腹癥的診斷與剖腹探查［J］.中國實用外科雜志，2003;23(7):401-3.

5 吳孟超，吳在德.黃家駟外科學〔M〕.第7版.北京:人民衛生出版社，2008:1802-3.

6 王 益，老年急性膽囊疾病腹腔鏡膽囊切除術的臨床應用(附103例報告)〔J〕.咸寧學院學報(醫學版)，2008;22(3):217-8.

7 陳占斌，鄧偉均.68例老年急性膽囊炎的手術治療分析〔J〕.中國普通外科雜志，2005;14(4):11-3.

8 黃志耿，傅若珊，許炎榮，腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎的療效分析(附217例報告)〔J〕.腹腔鏡外科雜志，2009;14(7):533-6.

9 季良貴.63例腹腔鏡治療急性膽囊炎臨床探討〔J〕.醫學信息:內·外科版，2009;22(5):464-5.