大劑量阿特拉津中毒致老年患者死亡1例

孫芳芳 韓東鋒 武艷萍 劉曉亮 孫明莉 (吉林大學第一醫院二部急救醫學科，吉林 長春 130031)

阿特拉津(atrazine)，又名莠去津，化學名稱:2-氯-4-二乙胺基-6-異丙胺基-1，3，5-三嗪，屬三氮苯類除草劑。該除草劑除草效果好且價格便宜，在世界各地被廣泛應用。但鑒于阿特拉津對生態環境的污染性強，有潛在的致畸、致癌作用〔1，2〕，一些歐洲國家已經禁止其使用，美國現也已經將其列入控制使用類農藥。但在我國，尤其是北方地區，仍然較為常見。阿特拉津對人畜為低毒性除草劑，少見死亡病例，我科收治的1例大劑量阿特拉津中毒致患者死亡病例本文報告。

1 臨床資料

患者于某，男，62歲，因服40%濃度“阿特拉津”2 L 4 h入院。該患緣于入院4 h前服40%濃度“阿特拉津”2 L，之后出現劇烈的惡心，嘔吐物為胃內容物，服藥后1 h由家人急送至當地醫院行洗胃、輸液治療(靜點5%葡萄糖250 ml加入維生素C 2 g)，服藥2 h后患者出現意識不清，喚之不應，伴有流涎，呼吸困難，為求進一步診治到我院門診，急診以“急性藥物中毒”收入我科。病程中無發熱，無大汗，無煩躁，無驚厥抽搐，無咳嗽、咳痰，無心悸、氣短，無腹痛、腹瀉，無尿便失禁。既往否認高血壓、心臟病、糖尿病病史，否認乙肝、丙肝及結核等傳染病接觸史，無吸煙飲酒史，無藥物及食物過敏史。查體:體溫36.5℃，呼吸20次/min，血壓100/60 mmHg，急性病容，意識不清。顏面部沾有農藥。雙眼球結膜充血水腫，雙眼角膜潰瘍，直徑約3 mm，對光反射存在。雙肺呼吸音粗，布滿干濕啰音。心率136次/min，節律規整，各瓣膜聽診區未聞及雜音及額外心音。腹軟，余查體不能配合。雙下肢無水腫，神經查體未見異常。輔助檢查:心電圖示:竇性心動過速。生化:葡萄糖11.75 mmol/L，肌 酐 129 μmol/L，血 鉀 3.0 mmol/L，血 氯108.9 mmol/L，二氧化碳結合力14.8 mmol/L。膽堿酯酶(比色法):262 U/L(正常值 170～420 U/L)。血常規:白細胞21.95 ×109/L，NE%76.1%。血氣分析:pH 7.28，PCO218 mm-Hg，PO2112 mmHg，Lac ＞15.0 mmol/L，HCO-38.5 mmol/l，BE-15.5 mmol/L，見表1。入院診斷:急性藥物中毒(阿特拉津)，雙眼藥物灼傷，電解質紊亂-低鉀血癥，酸堿平衡紊亂-代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒。入院后給予床頭血液灌流1次，患者家屬拒絕血液濾過治療。應用血必凈(50 ml，每日2次加入靜點)及烏司他丁(20萬U，每日2次靜推)排毒及保護臟器治療、醒腦靜(20 ml每日2次加入靜點)+納洛酮(2.0 mg每日3次靜推)促醒、糾正離子紊亂、糾正酸堿平衡失調、支持、對癥治療。入院16 h后患者家屬同意血液濾過治療，治療4 h后患者血壓下降，呼吸困難逐漸加重，持續給予高流量吸氧，監測血氣分析示低氧血癥難以糾正，見表1，心率144次/min，血壓100/60 mmHg(多巴胺16 μg·kg-1·min-1維持)，指尖血氧:70% ～85%，意識模糊，查體不合作。雙肺干濕啰音較前增多，氣道可吸出粉紅色泡沫樣痰，臨床診斷:急性藥物中毒(阿特拉津)，急性呼吸窘迫綜合征，雙眼藥物灼傷，電解質紊亂-低鉀血癥，酸堿平衡紊亂-代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒。繼續給予上述治療，建議行氣管插管、呼吸機輔助呼吸，家屬因經濟原因拒絕，最終心跳呼吸停止，患者臨床死亡。

表1 動脈血氣分析的變化

2 討論

2.1 中毒機制 按農藥毒性分級標準，阿特拉津屬低毒除草劑，其密度是水的1.2倍，人經口 LD50為 498.96 mg/kg〔3〕。該患者體重為65 kg，共攝入2 L，體內分布達到14 770 mg/kg體重，該患攝入量達到致死量的30倍。阿特拉津在體內通過參與氧化還原循環，產生過量氧自由基，引起細胞膜發生脂質過氧化，最終導致細胞功能障礙、死亡。氧自由基通過損傷Ⅱ型肺泡上皮細胞亦可導致表面活性物質合成減少，增大肺泡表面張力，降低肺順應性，引起通氣/血流比例失調，機體出現缺氧表現〔4，5〕，可致肝、腎衰竭、呼吸衰竭、神經系統損害等。本例患者中毒量大，服藥后短時間內出現呼吸困難、昏迷，雙肺滿布濕性羅音，導致急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，最終治療無效死亡。

2.2 治療

2.2.1 減少毒物吸收，加速毒物排出 皮膚接觸阿特拉津可有局部刺激反應，并可經皮吸收入血，該例患者眼部接觸阿特拉津后即出現球結膜充血，雙眼角膜潰瘍。經口攝入阿特拉津后，72 h 20%的莠去津從糞便排出，其余80%吸收后進入血液;再經過72 h，65%從尿液中排出，15%仍保留在體內組織中〔6〕。故早期應徹底洗胃、導瀉，減少毒物經腸道的吸收，可給予活性炭洗胃加強對毒素的吸附。阿特拉津主要由尿中排出體外，早期應給予補液及利尿，以稀釋毒物，加快毒素排出。本例患者中毒后1 h內脫離中毒環境，給予洗胃、導瀉、補液、利尿處置，治療及時得當。

2.2.2 血液凈化治療 阿特拉津急性中毒時，80%吸收入血，應及早進行血液凈化治療，在短時間內清除體內殘留的毒物及氧自由基，同時減輕炎癥因子等對全身臟器的損傷，快速改善機體內環境，阻斷病情惡化，提高治愈好轉率。在阿特拉津中毒的治療中，我們采取了血液灌流聯合血液濾過的血液凈化方法，能迅速清除大分子毒素及其引起的炎性介質、氧自由基，從而穩定內環境及電解質液體平衡，同時患者出現ARDS，應及早給予血液濾過治療，能有效改善肺水腫，阻斷MODS的發生〔7〕，但該患早期因經濟原因拒絕應用，后期應用療效不明顯。

2.2.3 藥物治療 阿特拉津主要通過參與機體氧化還原反應產生大量氧自由基及炎性介質，損傷各臟器組織，臨床無特效解毒藥。本例病例我們應用血必凈和烏司他丁進行臟器保護治療。血必凈可消除超氧自由基，抑制局部脂質過氧化反應，提高抗氧化酶活性，改善缺血再灌注損傷，遏制炎癥細胞浸潤，對ARDS產生一定的肺保護作用〔8〕。烏司他丁(ulinastatin，UTI)可以在中毒早期抑制炎癥介質(TNF-α、TNF-β、IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10、TGF-β1)的生成和氧自由基釋放，能夠明顯改善肺泡間隔炎性細胞浸潤、水腫、出血，有效降低ARDS的死亡率〔9〕，對于中毒及ARDS的治療有積極的作用。

該患為老年患者，肺臟的耐受能力差，肝臟的解毒排毒功能減退。當大量攝入阿特拉津，雖然是低毒類農藥，但臨床發病重，病情急，進展快，發生ARDS，治療手段較為有限，需機械通氣治療，為患者提供有效的呼吸支持，改善預后，提高治愈率。本例患者因經濟原因拒絕行呼吸機治療，患者呼吸衰竭不能有效糾正，最終死亡。

1 Lidia A，Rosamafia L，Antonio M，et al.G-protein-coupled receptor 30 and estrogen receptor-d are involved in the proliferative effects induced by atrazine in ovarian cancer cells〔J〕.Environ Health Perspect，2008;116(12):1648.

2 Laws SC，Hotchkiss M，Ferrell J，et al.Chlorotriazine herbicides and metabolites activate an ACTH-dependent release of corticosterone in male wistar rats〔J〕.Toxicol Sci，2009;112(1):78.

3 黃繼漢，黃曉暉，陳志揚，等.藥理試驗中動物間和動物與人體間的等效劑量換算〔J〕.中國臨床藥理學與治療學，2004;9(9):1069-72.

4 梁秋云，朱 丹，黃慧學，等.阿特拉津及其主要代謝產物在大鼠體內的組織分布〔J〕.中華實驗方劑學雜志，2011;17(9):225.

5 汪建新，江 宏，薛慶亮，內毒素致兔早期急性肺損傷機制的探討〔J〕.解放軍醫學雜志，2006;31(8):758-61.

6 Mendas G，Tkalcevic V，Drevenkar V.Determination of chloro and methylthiotriazine compounds in human urine〔J〕.Analytica Chimica Acta，2000;424:7-18.

7 瞿金龍，李文放，林兆奮.連續性血液凈化治療肺外源性急性呼吸窘迫綜合征的臨床研究〔J〕.中國呼吸與危重監護雜志，2011;10(6):543-6.

8 汪友平，賴榮德，梁子敬.血必凈對油酸誘導大鼠急性肺損傷的保護作用〔J〕.中華臨床醫師雜志，2011;5(15):4381-4.

9 陳 杰，李文放.烏司他丁對急性呼吸窘迫綜合癥患者體內降鈣素原水平的影響〔J〕.解放軍醫學雜志，2007;32(12):1318.