老年重癥急性膽源性胰腺炎早期內鏡與手術治療比較

楊廷旭 張正坤 孫慶棠 苖 龍 曾海龍 (酒泉市人民醫院，甘肅 酒泉 735000)

老年重癥急性膽源性胰腺炎(SABP)是臨床的急危重癥，具有起病急、并發癥多、病情重、進展快、死亡率高的特點。本文就我院近10年進行早期內鏡治療老年SABP患者，并與同期手術治療患者比較，客觀評價兩者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000年1月至2009年10月在我院住院接受手術和急診內鏡治療的老年人SABP患者64例，根據治療方法分為:內鏡治療組和手術治療組。內鏡組共30例，男14例，女16例;年齡61～89〔平均(67.1±5.5)〕歲;其中既往有膽道手術史者6例，膽管結石者25例，乳頭炎性狹窄3例，壺腹周圍癌1例，膽管癌1例，合并膽囊結石12例。手術組共34例，男15例，女19例;年齡60～87〔平均(66.4±6.0)〕歲;其中既往有膽道手術史者8例，膽管結石27例，乳頭炎性狹窄2例，壺腹周圍癌2例，膽總管探查術后狹窄3例，合并膽囊結石l5例。兩組間年齡，性別構成和疾病構成均無顯著性差異。

1.2 診斷標準 患者均符合我國SABP的診斷標準〔1〕，并且急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)評分在8分或以上，Balthazar CT分級在Ⅱ級以上。

1.3 臨床表現 內鏡組中神志改變12例，膿毒性休克11例，體溫＞38.5℃者14例，＜36℃者2例，白細胞(WBC)計數＞15×109者21例。手術組中神志改變15例，膿毒性休克10例，體溫＞38.5℃者16例，＜36℃者3例，WBC計數＞15×109者23例。

1.4 并發癥 內鏡組18例有并發癥，包括低氧血癥10例，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)4例，急性腎功能不全6例，代謝紊亂15例，胰性腦病1例，冠心病13例，高血壓8例，慢性支氣管炎并肺氣腫5例，糖尿病10例，肝硬化1例，同時有兩種或兩種以上并發癥者13例。手術組21例有并發癥，包括低氧血癥11例，ARDS 3例，急性腎功能不全8例，代謝紊亂17例，胰性腦病2例，冠心病14例，高血壓10例，慢性支氣管炎并肺氣腫5例，糖尿病10例，同時有兩種或兩種以上并發癥者15例。

1.5 治療方法 兩組患者入院后立即行抗休克、抗感染、維持水電解質和酸堿平衡、抑制胰液分泌、對癥及支持治療，同時積極治療內科并發癥。內鏡組均于入院后12 h內行十二指腸鏡逆行胰膽管造影(ERCP)檢查，了解膽道梗阻情況及原因，如為膽道良性狹窄所致梗阻者，行十二指腸鏡下乳頭括約肌切開(EST)及十二指腸鏡鼻膽管引流(ENBD)治療;如為膽道惡性狹窄所致梗阻者，行ENBD治療，病情平穩后行手術治療或內鏡下金屬支架置入治療;如為膽道結石所致梗阻者，僅行ENBD治療，待病情平穩后再擇期行EST+網籃取石，合并膽囊結石者均于病情穩定后行外科手術治療或腹腔鏡手術。手術組均于入院后24 h內手術，簡單迅速地建立有效的T管引流，解除膽道梗阻。術中盡量取出可發現的膽道結石。手術方法包括膽囊切除，膽管探查取石，T管引流，胃造瘺，空腸造瘺，胰腺區域引流。膽道殘余結石于術后3～4 w經T管竇道用膽道鏡取出。對于膽道良性或惡性狹窄所致梗阻者均于急性期后行手術或介入治療。

1.6 主要療效指標 ①局部癥狀與體征:腹痛消失時間、腹部壓痛消失時間、體溫恢復正常時間。②實驗室指標:WBC、血清淀粉酶、谷草轉氨酶(ALT)、直接膽紅素(DBIL)和堿性磷酸酶(ALP)恢復正常時間。③手術及相關指標:手術時間、住院時間、死亡率、治愈率、復發率和并發癥等。④臨床治愈標準:臨床癥狀與體征消失，體溫、WBC、血清淀粉酶和肝功能恢復正常，恢復低脂飲食后無不良反應。

1.7 統計學分析 應用SPSS13.0統計軟件，計量資料采用s表示，組間比較采用t檢驗;計數資料、組間率和組內構成比的比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 臨床主要癥狀與體征變化 內鏡組體溫恢復正常時間較手術組快(P＜0.05)，內鏡組上腹痛與腹部壓痛消失時間較手術組明顯縮短(P＜0.01)。見表1。

表1 兩組患者主要臨床癥狀與體征的比較(s)

表1 兩組患者主要臨床癥狀與體征的比較(s)

與手術組相比:1)P＜0.05，2)P＜0.01;下表同

組別 n體溫恢復正常時間(d)腹痛消失時間(d)上腹壓痛消失時間(d)

2.2 實驗室主要指標變化 內鏡組WBC和血清淀粉酶恢復正常時間均較手術組明顯縮短(P＜0.01)，而ALT、DBIL和ALP恢復正常時間，兩組無顯著差異(P＞0.05)。見表2。

2.3 其他有關指標的變化 內鏡組手術時間〔(30.5±8.8)min〕和住院時間〔(27.4±4.9)d〕較手術組〔(135.6±38.5)min，(35.0±6.8)d〕明顯縮短(P ＜0.01)，內鏡組臨床治愈率(73.3%)較手術組(58.8%)高(P＜0.05)。內鏡組的并發癥發生率(16.6%)比手術組(35.3%)明顯低(P＜0.05)。

表2 兩組患者實驗室主要指標的比較(s)

表2 兩組患者實驗室主要指標的比較(s)

組別 n WBC恢復正常時間(d)血清淀粉酶恢復正常時間(d)ALT恢復正常時間(d)DBIL恢復正常時間(d)ALP恢復正常時間(d)內鏡組 30 6.7±2.81)7.9±2.41)19.8±4.6 18.8±5.2 14.4±3.6手術組 34 9.2±3.4 11.5±4.0 18.7±6.9 19.2±7.4 16.1±4.2

3 討論

SABP是由于結石等因素致膽道下段梗阻而引起Oddi括約肌痙攣水腫，阻塞了膽胰管共同通道而導致高壓的膽汁逆流入胰管，進而激活胰酶而誘發或加重急性胰腺炎的發作。早期去除梗阻，引流減壓，終止反流等治療能夠明顯減低SABP的并發癥發生率及病死率已得到廣大學者共識。壺腹部梗阻持續的時間與膽源性胰腺炎的嚴重程度呈正相關。田伏洲等〔2〕也認為，治療越早，并發癥發生率及病死率越低，早期清除結石，恢復膽流，減少膽汁反流，可使病情迅速改善并可減少復發。但老年人機體儲備下降，免疫功能減弱，全身細胞退行性改變，各臟器功能及代償功能衰退，并發癥多，對治療的耐受能力明顯低下，外科手術受到一定限制。目前對有重度梗阻的急性膽源性胰腺炎(ABP)早期十二指腸鏡介入治療已達成共識。1997年美英兩國將ERCP、EST作為A級推薦列入了多柔比星+順鉑(AP)的治療方案中〔3〕。且有研究表明，近期心肌梗死并不是ERCP+EST的絕對禁忌證，相反，優于外科手術，因后者增加心梗后死亡率。但治療前應控制心絞痛、糾正致命性心律失常和低氧血癥，術中需要給予心電監護和吸氧〔4〕。

本組資料表明早期內鏡治療能夠達到早期、有效、微創、引流減壓、迅速地解除梗阻，治療急性胰腺炎，且手術風險低，尤其對于老年SABP患者，早期內鏡治療有其獨特的優越性。但內鏡治療時，必須由技術熟練、配合默契的內鏡醫師與護士操作，手法輕，以減少刺激，盡可能縮短操作時間。另外根據病情及耐受力，分期分步治療，不必強求一次性根治。盡量選擇性膽管插管造影，以避免胰管顯影，造影劑注射壓力速度及劑量要嚴格控制。最后還要積極處理并發癥，保證老年人SABP患者順利接受內鏡手術治療。

1 中華醫學會外科病學會胰腺外科學組.重癥急性胰腺炎診治草案〔J〕. 中華消化雜志，2001;21(10):622-3.

2 田伏洲，張丙印，黎冬暄，等.內鏡膽管減壓治療急性胰腺炎20年探索與思考〔J〕.中國實用外科雜志，2005;25(6):347-9.

3 British Society of Gastroenterology.United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis〔J〕.Gut，1998;42(2):1-13.

4 Cappell MS.Endoscopic retrograde cholangiopancreatography with endoscopic sphincterotomy for symptomatic choledocholithiasis after recent myocardial infarction〔J〕.Am J Gastroenterol，1996;91(9):1827-31.