下腔靜脈濾器置入術(shù)在下肢深靜脈血栓中的應(yīng)用

方玉祥 李 俊 孫惠芹 (上海梅山醫(yī)院放射科，江蘇 南京 210039)

深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是指由于血管壁損傷、血液淤滯、血液高凝狀態(tài)等原因造成血液在深靜脈不正常的凝結(jié)，好發(fā)于下肢。DVT最嚴(yán)重的并發(fā)癥是肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，經(jīng)皮置入下腔靜脈濾器(inferior vena cava filter，IVCF)可以有效預(yù)防致死性PE，IVCF能在有效地預(yù)防深靜脈血栓脫落所致PE的同時(shí)保證下腔靜脈血流通暢，且操作簡(jiǎn)便、安全、微創(chuàng)，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。我科自2002年11月至2011年6月對(duì)28例下肢DVT患者置入IVCF，本文分析其臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 下肢DVT患者28例，男19例，女9例，年齡39～78〔平均(62.4±26.9)〕歲，病程9 h～10 d，其中術(shù)前合并下肢骨折7例，上肢骨折3例，骨盆骨折、胸椎骨折各1例，腦血管意外恢復(fù)期3例，惡性腫瘤化療后3例，慢性阻塞性肺病2例，燙傷植皮術(shù)后1例，膽囊炎術(shù)后1例，腎病綜合征1例，其余3例無(wú)明顯誘因。28例合并PE者4例，2例表現(xiàn)為胸痛、咯血、呼吸困難，2例表現(xiàn)為呼吸困難。所有患者均有不同程度下肢腫脹、疼痛，肌張力和皮膚張力增高，皮膚顏色正常或變紫，患肢周徑比健側(cè)粗2～10 cm。均經(jīng)血管造影確診為髂股靜脈血栓及全下肢靜脈血栓，左下肢18例，右下肢10例。中央型12例，混合型16例。4例PE患者均經(jīng)CT確診，2例進(jìn)一步行肺動(dòng)脈造影證實(shí)。

1.2 方法 所有患者均經(jīng)健側(cè)股靜脈穿刺插管，首先行血管造影，明確下腔靜脈管腔的粗細(xì)，有無(wú)血栓、畸形等，明確雙腎靜脈開(kāi)口位置，用輸送器將IVCF送至雙腎靜脈開(kāi)口下方1.0～1.5 cm，緩慢釋放IVCF，然后復(fù)查造影觀察IVCF位置、形態(tài)。手術(shù)所用濾器:美國(guó) Bard Simon Nitinol濾器11枚，美國(guó) Cordis Trapease濾器12枚，美國(guó) Cordis Optease濾器5枚。患者術(shù)前及術(shù)后臥床休息，4例PE患者監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、血氧飽和度。根據(jù)危險(xiǎn)分層采取相應(yīng)呼吸循環(huán)支持，溶栓、抗凝治療。其余患者行抗凝，介入性局部溶栓術(shù)，部分DVT合并左髂靜脈受壓綜合征患者行左髂靜脈球囊擴(kuò)張及支架植入術(shù)。術(shù)后抗凝6個(gè)月。

2 結(jié)果

28例患者均一次性成功置入，1例Bard Simon Nitinol濾器出現(xiàn)傾斜，傾斜角小于15°，未予處理，其余濾器形態(tài)良好，全部濾器未發(fā)生移位和下腔靜脈損傷現(xiàn)象，所有患者手術(shù)順利，無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后7～12 d 3例置入Cordis Optease濾器下肢深靜脈血栓全部溶解后取出濾器。所有患者置入IVCF后隨訪4～12個(gè)月，其中2例患者術(shù)后出現(xiàn)穿刺部位瘀斑、血腫形成，給予局部理療后好轉(zhuǎn);1例術(shù)后出現(xiàn)下腔靜脈阻塞綜合征，主要表現(xiàn)為雙下肢腫脹，經(jīng)下腔靜脈置管導(dǎo)管溶栓及抗凝治療后癥狀逐漸好轉(zhuǎn);2例患者DVT復(fù)發(fā)置管導(dǎo)管溶栓及抗凝治療后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，其余患者經(jīng)彩色多普勒超聲檢查，腔靜脈內(nèi)無(wú)血栓形成。所有患者攝片復(fù)查隨訪期間未見(jiàn)濾器移位、變形、傾斜。本組病例放置濾器后無(wú)1例再發(fā)PE。

3 討論

PE時(shí)，因局部肺動(dòng)脈血流阻斷可引起肺組織出血或壞死，導(dǎo)致肺梗死(PI)，患者病死率高達(dá)20% ～40%。PE、PI與靜脈血栓，尤其是DVT有明顯相關(guān)性，50%的DVT患者合并PE〔1〕。引起PE、PI的栓子還來(lái)源于盆腔靜脈血栓、消化和泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤侵犯下腔靜脈、下腔靜脈系統(tǒng)內(nèi)的菌栓等。為了預(yù)防PE和PI，傳統(tǒng)的外科方法是作下腔靜脈縫合濾網(wǎng)術(shù)或用濾網(wǎng)夾作緊急下腔靜脈濾網(wǎng)術(shù)，需要全身麻醉，手術(shù)病死率高。隨著IVCF的發(fā)明及不斷改進(jìn)，用介入的方法經(jīng)皮穿刺置入IVCF簡(jiǎn)單安全，可有效地截獲下腔靜脈系統(tǒng)的栓子，并可保持下腔靜脈通暢，其并發(fā)癥發(fā)生率亦較低。IVCF置入術(shù)可完全替代上述兩種外科手術(shù)〔2〕。

IVCF對(duì)于預(yù)防PE的作用毋庸置疑，但是放置IVCF也可能產(chǎn)生一定的并發(fā)癥，如濾器移位、傾斜、穿刺部位出血、穿刺徑路靜脈血栓形成、腔靜脈穿孔出血、下腔靜脈血栓形成及DVT復(fù)發(fā)等〔3～5〕。在放置IVCF時(shí)，盡量將濾器的近心端置于腎靜脈開(kāi)口下方1.5 cm處，這樣即使有下腔靜脈血栓形成，當(dāng)大塊血栓掉下來(lái)正好被IVCF攔下。因?yàn)橛心I靜脈血流灌注，還可以避免血栓的進(jìn)一步蔓延。并且術(shù)后常規(guī)采用嚴(yán)格的抗凝治療，避免IVCF放置部位的下腔靜脈血栓形成，降低出現(xiàn)PE的可能性。本組1例術(shù)后出現(xiàn)下腔靜脈阻塞綜合征，經(jīng)穿刺置管接觸性溶栓及抗凝治療后癥狀緩解。目前部分學(xué)者認(rèn)為IVCF對(duì)進(jìn)行抗凝治療的DVT患者有短期的保護(hù)作用，對(duì)PE的遠(yuǎn)期預(yù)防效果不明顯，不能減低患者總的死亡率，反而增加DVT復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)〔6〕。本組2例患者下肢深靜脈血栓復(fù)發(fā)，考慮與IVCF置入有關(guān)。IVCF可以分為臨時(shí)型、永久型及臨時(shí)永久兩用型(可回收型)，專(zhuān)家建議對(duì)于60歲以下特別是預(yù)期壽命長(zhǎng)的患者，在條件允許的情況下，應(yīng)盡量避免使用永久性IVCF而選擇可回收式IVCF〔6〕，尤其是對(duì)于年輕患者，溶栓成功后，可以將IVCF取出。本組有3例患者在溶栓后，通過(guò)血管造影顯示血管內(nèi)血栓消失，將IVCF從下腔靜脈取出。另外，放置IVCF的患者要長(zhǎng)期進(jìn)行抗凝治療。因此，應(yīng)注意IVCF適應(yīng)證的選擇，有關(guān)適應(yīng)證的臨床報(bào)道主要基于經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和專(zhuān)家共識(shí)，結(jié)合文獻(xiàn)〔4，7，8〕，認(rèn)為以下情況應(yīng)當(dāng)放置濾器:(1)抗凝禁忌、抗凝治療過(guò)程出現(xiàn)出血并發(fā)癥及抗凝治療過(guò)程反復(fù)出現(xiàn)PE;(2)下肢DVT合并PE者;(3)下腔靜脈、髂股靜脈內(nèi)有漂浮血栓者;(4)下肢DVT患者行腔內(nèi)介入治療者;(5)年輕患者或需要做盆腔大手術(shù)前可以考慮選用可回收IVCF;而對(duì)于老年患者、已經(jīng)發(fā)生過(guò)PE患者或盆腔腫瘤的患者可以考慮選用永久性IVCF。綜上所述，IVCF置入術(shù)可以預(yù)防致命性PE的發(fā)生，其創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，安全性高，但應(yīng)注意放置濾器適應(yīng)證的選擇和并發(fā)癥的預(yù)防。但I(xiàn)VCF置入術(shù)遠(yuǎn)期效果及對(duì)人體的影響尚不明確，因此需要進(jìn)一步觀察。

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