功能性腸病與器質性腸病臨床診治的對比分析

唐 嵐 王智昊 王英凱 (吉林大學第一醫院胃腸內科，吉林 長春 3002)

功能性腸病(functional bowel disorders，FBDs)的發病率呈增高趨勢，臨床表現復雜化心理因素為高危因素，早期干預往往不被重視;在器質性腸病(OBDs)中心理與年齡因素對臨床表現有極大的影響;分析比較兩者的臨床表現有利于指導診斷和治療。

1 FBDs的概述

1.1 定義 FBDs是指患者具有多種下消化道不適癥狀，而缺乏形態學和生化異常的臨床表現。羅馬Ⅲ標準是診斷功能性腸病的新標準，它包括腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)、功能性腹瀉(functional diarhea，FDi)、功能性便秘(functional constipation，FC)、功能性腹脹(functional abdominal bloating，FAB)、非特異性功能性腸病、功能性腹痛(functional abdominal pain，FAP)及非特異性功能性腹痛〔1〕。其中 IBS、FDi和FC在臨床最為常見，最具有代表性。

1.2 機制 FBDs的病因目前尚不十分明確，大多數學者認為與運動障礙、內臟感覺異常、神經免疫機制、腦-腸互動、精神心理因素、遺傳因素等有關〔2〕。

(1)運動障礙:許多年來，FBDs研究較多的是IBS，將IBS歸咎于胃腸運動功能障礙，因為動力加快而引起腹瀉，動力減慢而導致便秘，腸道“痙攣”產生腹痛。IBS患者可發生多種動力紊亂，但沒有一種形式的動力障礙可特異地解釋IBS的全部癥狀，其動力障礙的形式隨癥狀的變化而變化〔1〕。

(2)內臟敏感性增高:主要包括:①正常人不被感知的生理刺激，在疾病情況下被感知，引起腹脹、早飽等;②對傷害性刺激反應強烈，引起劇烈的疼痛。尤其對于那些與慢性或再發性疼痛有關的疾病，如IBS、FAP綜合征等，與運動異常相關性差，而與內臟感覺異常密切相關〔3〕。

(3)神經免疫機制:腸道黏膜或神經叢炎癥導致癥狀形成，這可能是由黏膜炎癥性細胞因子誘發的外周致敏和(或)運動增強所致。新近研究提示，感染后的癥狀可能由腸內分泌細胞釋放5-羥色胺(5-HT)增加或腸黏膜炎性細胞釋放細胞因子增加所致，這種效應可能受到中樞神經系統的調控〔4〕。

(4)腦-腸互動(brain-gut interactions):有研究發現額葉組織對于悲傷和焦慮等干擾項存在顯著的群組差異。在系列項目研究中發現:在思維、大腦和直腸道之間存在很密切的相互作用〔5〕。

(5)心理社會因素:精神心理因素在FBDs發病中的重要作用日益受到臨床醫師的重視。據統計40% ～50%的IBS患者有心理障礙表現，其中以焦慮、抑郁、癔病多見。這些情緒障礙開始出自于病人對疾病的不理解和擔憂，而這種擔憂和焦慮又加重了腸道的癥狀，形成了惡性循環，約80%IBS患者病情發作和加重與精神心理因素有關〔6〕。

(6)家庭和遺傳因素:澳大利亞學者曾對雙胞胎患者IBS發病情況進行比較，結果發現同卵雙生患者雙方發病概率顯著高于異卵雙生患者，表明可能有基因參與IBS致病。

(7)食物:部分腹瀉型和功能性腹瀉患者中，某些特定食物可誘發腹瀉癥狀〔7〕，如某種藥物、蔗糖、咖啡、酒精或某些產氣的蔬菜。

2 OBDs

常見疾病為:慢性結腸炎，顯微鏡下結腸炎，炎癥性腸病，吸收不良綜合征，結直腸腫瘤，盆腔疾病，代謝性、系統性疾病如糖尿病、甲亢、甲低，注意初診時容易漏診。

3 FBDs與OBDs的比較

3.1 FBDs與OBDs在性別構成、年齡、病程和臨床癥狀 均有明顯差異，了解并仔細分析這些特點有助于兩者的初步鑒別診斷。一般情況FBDs組性別構成與OBDs組相比差異有統計學意義。FBDs為女性多見而OBDs為男性多見。OBDs組平均年齡顯著高于FBDs組，年齡在30～50歲之間的患者。FBDs與OBDs所占比例相當接近，45歲以上者FBDs所占比例逐漸下降，OBDs所占比例逐漸上升。FBDs患者腹痛、腹脹、腹部不適、腹瀉、便秘、腹瀉便秘交替、排便窘迫感、排便不盡感、排便費力癥狀的發生率顯著高于OBDs患者，肛門墜脹感發生率雖未達統計學顯著性，但亦略高于OBDs患者，年齡在30～50歲之間的患者。FBDs與OBDs所占比例相當接近〔8〕。

3.2 FBDs與OBDs消化系統疾病患者心理狀態 FBDs的發病及臨床表現與心理因素有極大的相關性;OBDs如潰瘍性結腸炎是一種病因不明的直腸和結腸炎性疾病，目前認為本病的發生除與免疫異常、遺傳因素及感染因素有關外，心理精神因素對本病的發生、發展和復發有重要作用，有研究發現潰瘍性結腸炎患者的焦慮和(或)抑郁發生率很高〔9〕。結直腸腫瘤治療前后的臨床癥狀有心理因素的參與。

3.3 警報征象 警報征象包括〔10〕:便血、貧血、體重減輕、腹部包塊和結直腸癌家族史。夜間腹痛、抗生素使用、病程短是否作為警報征象尚有爭議，英國IBS診治指南〔11〕和世界胃腸疾病組織(2008)將近期使用抗生素列入警報征象。不同地區的診治指南列入進一步檢查的年齡有差別〔12〕。

4 輔助檢查在鑒別FBDs與OBDs的應用

4.1 結腸鏡 以羅馬Ⅲ標準初步診斷FBDs具有臨床實用性，但必要時應行結腸鏡檢查，可能發現異常而診斷為OBDs。有研究顯示:無警報征象且符合FBDs羅馬Ⅲ標準，如不考慮結腸鏡檢查結果可擬診FBDs的507例患者中，25.8%(131例)結腸鏡檢查發現異常而確診為OBDs。但其中僅6例為惡性腫瘤，表明臨床上以羅馬Ⅲ標準初步診斷FBDs實用性較高，70%以上的患者能得到正確診斷。

4.2 超聲 有研究顯示:炎癥性腸病的診斷性超聲檢查敏感性為74%、特異性為98%，陽性率和陰性率均為92%。診斷性超聲可以作為沒有明確的癥狀且沒有明確的器質性病變的年輕患者的首選診斷方法〔13〕。年齡在30～50歲之間的患者，FBDs與OBDs所占比例相當接近，提示臨床上對于該年齡段因下消化道癥狀而就診的患者，初診時應更加謹慎〔14〕。

5 FBDs與OBDs鑒別

5.1 慢性結腸炎 慢性腹痛、腹瀉、便秘患者在結腸鏡下可有直腸和結腸黏膜充血、水腫，血管紋理增多、模糊，內鏡醫生診斷:“慢性結腸炎”已行為一種定式。多種藥物及長期治療，癥狀仍呈反復發作，長期致費用高、心理負擔重已成為醫生及患者的困惑。有分析發現:“慢性結腸炎”患者的這些臨床表現屬于IBS。病理學檢查證實，有非特異性炎癥者僅占1.4%。近年來隨著對功能性胃腸病的認識提高，“慢性結腸炎”的診斷在逐步被摒棄。建議將有腹部、腸道癥狀，糞便檢查無異常，結腸鏡下僅有充血、水腫，無糜爛、潰瘍，也無其他證據解釋其癥狀者，納入 FBDs的范疇〔15〕。

5.2 顯微鏡下結腸炎(microscopic colitis) 包括淋巴細胞性結腸炎(lymphocytic colitis)和膠原性結腸炎(collagenous colitis)，本病是以水樣瀉為主要表現，結腸鏡觀察正常，僅為病理診斷。Tuncer等對IBS患者進行結腸鏡下多部位多點活檢病理檢查后發現，23.3%的IBS存在淋巴細胞性結腸炎，沒發現存在膠原性結腸炎〔16〕。進一步研究分析顯微鏡下結腸炎的患者中，56%的患者臨床表現符合IBS-D型羅馬Ⅱ診斷標準〔17〕。有顯微鏡下結腸炎者是否為IBS的一個特殊亞型，或是顯微鏡下結腸炎與IBS重疊，有待進一步研究〔18〕。

5.3 炎癥性腸病 鑒別診斷的重點在以下幾個方面:(1)初診患者及時結腸鏡檢查，使炎癥性腸病得到及時診治。(2)部分Crohn病患者病變位于小腸時不易檢出，容易漏診，被誤診為IBS。(3)炎癥性腸病治療后，病變基本愈合，患者癥狀持續存在，需要分析區別癥狀產生的原因，IBS或炎癥性腸病。(4)在IBS基礎上發生了炎癥性腸病。

5.4 吸收不良綜合征 各種原因導致小腸對營養成分的吸收不足均可出現吸收不良綜合征，臨床表現為腹瀉，典型者為脂肪瀉，腹瀉糞便大，有酸臭味，糊狀糞，表面有油滴。由于腹瀉，患者可出現體重減輕、水腫和低蛋白血癥、貧血及維生素和礦物質缺乏，與功能性腸病鑒別不困難。

5.5 結直腸腫瘤 結直腸腫瘤可表現為便血、排便習慣和糞便性狀改變，患者可有腹痛、腹部包塊、發熱、消瘦、貧血等表現，及時做結腸鏡檢查可明確診斷。

5.6 盆腔疾病 北京地區的流行病學調查資料表明，IBS患者尿頻、排尿不盡、和痛經的比例比非IBS人群高。有時IBS的癥狀和婦科疾病的胃腸道癥狀如子宮內膜異位癥類似，重視與慢性盆腔疾病的鑒別避免誤診誤治，如減少子宮切除。

5.7 代謝性、系統性疾病 在診斷FBDs中應考慮排除系統性疾病如系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征、系統性硬化、白塞病，排除代謝性疾病如糖尿病、甲亢、甲低。

6 治療

6.1 一般治療 詳細詢問病史以發現誘發因素并設法予以去除，培養良好的生活習慣，建立和恢復患者對治療疾病的信心，確立一種治療性的醫患關系，這是至關重要的一步。

6.2 藥物治療

(1)FBDs與OBDs的治療原則不同，共性的治療為精神、心理治療。治療FBDs的主要藥物分為:①按需治療藥物，即患者有臨床癥狀或預計將有癥狀發作時使用的對癥治療藥物;②調節內臟敏感性的藥物，能降低小腸和直腸擴張感覺閾值，減弱胃腸道反射;③抗抑郁藥和抗焦慮藥，既能改善患者的精神狀態，又可調節胃腸功能。有必要指出的是，在lBS治療中出現的安慰劑效應，多中心研究表明，在有關IBS治療的隨機對照臨床研究中，安慰劑的有效率可達到30% ～70%，其效應并不如原先預計的那樣在1～2個月后減弱，有時可維持1年以上。目前對此尚難以解釋〔19〕。

(2)抗抑郁藥和抗焦慮藥:常用的藥物有:①三環類制劑:阿米替林(amitriptyline)、丙瞇嗪(imipramine)、多慮平(doxepin)。②5-HT再攝取抑制劑:帕羅西汀(paroxetine)、氟西汀(fluoxetine)等。可改善患者的精神狀態，又對胃腸道功能有明顯的調節作用，也常用于伴有明顯腹痛的IBS患者的治療。但藥物起效緩慢，需要服用較長的療程。三環類抗抑郁藥(TCA)除了有外周抗膽堿作用，還具有中樞性鎮痛和抗抑郁作用。對難治性IBS患者，小劑量抗抑郁藥可能有較好的療效。研究顯示，與安慰劑相比，TCA治療FBDs有明顯療效。然而，個體反應和質量控制變化較大，且不良反應發生率高(25%～33%)，40%患者因不良反應中斷治療或更換藥物。而且，對TCA中樞作用的顧慮也限制了其在IBS中的應用。選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRI)能加速腸道轉運，對便秘型IBS治療有效。氟西汀(百優解)、帕羅西汀(paroxetine，賽樂特)可顯著改善難治性IBS患者的生活質量和臨床癥狀，降低患者的內臟敏感性，且不良反應較TCA少。抗抑郁藥在改善患者心理障礙的同時確能緩解胃腸癥狀〔20〕。抗焦慮藥苯二氮革類藥物在lBS治療中的作用僅稍優于安慰劑，且易與其他藥物相互作用并易引起藥物依賴，基本上不推薦用于IBS患者。

(3)心理治療:對于那些有心理問題，可考慮給予心理治療，包括認知行為療法、放松訓練、催眠術、心理(精神)療法、生物反饋療法等。可能會研究出更多的治療方法〔2〕，為患者解除疾病的煩擾。IBS難以治愈，尚無法實現臨床癥狀的完全消失，臨床治療多集中于給予促動力藥、解痙藥、通便藥、調整腸功能藥及殺菌制劑藥，而忽視了對精神心理因素的關注，治療效果常常并不理想，致使病程遷延，反過又加重了病人的情緒障礙，甚至失去了對治療的信心，因此重視對IBS患者的心理治療具有重大意義。心理治療的目標不是治愈疾病，而是消除病人對疾病的恐懼心理，樹立戰勝疾病的信心;減少病人心理情感應激的頻率和強度;緩解臨床癥狀，減少癥狀發作的頻率和嚴重程度，提高其生活質量;減少病人反復就診的次數，減輕社會的醫療資源和經濟壓力〔6〕。新近研究發現，FBDs有40% ～90%存在不同程度的情感障礙，其中最主要的是焦慮和抑郁。女性患者更容易伴有焦慮傾向;FBDs患者中女性焦慮自評量表(SAS)得分顯著高于男性，抑郁自評量表(SDS)得分也比較高，表明女性患者較男性患者更多具有焦慮及抑郁傾向心理障礙。有學者認為可能與女性患者對臨床癥狀或其他生活應激事件的認知一行為特征有關。應用SAS和SDS對IBS、FDi和FC患者和正常對照者進行評分，分析各組之間的差異;結果:FBDs患者SAS和SDS得分顯著高于對照組;FBDs患者SAS量表得分女性顯著高于男性;近年來，焦慮和抑郁心理障礙與FBDs的關系受到密切關注，但研究多集中于對IBS和FC心理評價方面，尚沒有學者對IBS、FDi、FC三種最常見的FBDs進行綜合評價〔2〕。基本用藥有路優泰、黛力新，中藥有烏靈膠囊。

(4)中西醫結合治療。中藥治療集中在疏肝理氣 改善情感痛覺異常;健脾益氣調節腸道轉運功能。祛濕化濁改善腸道內環境。中西醫結合治療功能性腸病具有很好的協同作用，是一種治療效果好、療效穩定、安全可靠的治療方法〔21〕。

綜上所述，所以建立良好的醫患關系，使患者怡情放懷，保持情緒穩定顯得十分重要〔22〕。特別是對腦-腸軸功能認識的深入，可以預見新的治療靶點將主要集中于參與腦-腸軸功能調節的神經遞質上。

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