支架植入血管成形術治療老年人頸動脈狹窄32例

項廣宇 翟魯輝 席 曉 (許昌市中心醫(yī)院神經內科，河南 許昌 461000)

頸動脈狹窄是導致前循環(huán)腦卒中發(fā)作的主要原因之一，高齡老年人是外科頸動脈內膜剝脫術的高危患者，而頸動脈支架置入術具有微創(chuàng)、安全、有效、術后恢復快等特點，更適宜老年患者〔1〕。本文就老年頸動脈狹窄患者行頸動脈支架植入術治療的臨床效果進行觀察分析。

1 對象與方法

1.1 臨床資料 選取2008年11月至2011年9月在我院就治的老年頸動脈狹窄患者32例，其中男25例，女7例，年齡范圍61～85歲，平均(72.5±12.1)歲;臨床診斷為短暫性腦缺血發(fā)作(頸內動脈系統(tǒng))10例，腦梗死22例;合并危險因素:高血壓28例，糖尿病15例，高脂血癥24例，冠心病16例，高同型半胱氨酸血癥19例，有長期吸煙史20例。

1.2 方法

1.2.1 術前檢查 頭顱核磁共振加彌散(MRI+DWI)+磁共振血管成像(MRA)、頸部血管超聲、數(shù)字減影血管造影(DSA)、心電圖、血尿糞常規(guī)、肝腎功能、同型半胱氨酸、血脂血糖、超敏C反應蛋白、血凝分析等檢查;影像學采用北美癥狀性頸動脈內膜剝脫實驗(NASCET)法測量頸動脈狹窄程度，全組狹窄率均＞70%，其中一側頸動脈重度狹窄27例;雙側頸動脈重度狹窄4例;一側頸動脈閉塞，另一側重度狹窄1例。

1.2.2 術前準備 術前3～5 d常規(guī)服用阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d，阿托伐他丁20 mg/d，術前雙腹股溝及會陰區(qū)備皮，術前6 h禁食、水，不禁藥，術前0.5 h苯巴比妥針肌肉注射。

1.2.3 手術操作 31例病人應用局部麻醉，1例一側頸動脈閉塞，另一側重度狹窄應用全麻，Seldinger技術穿刺右側股動脈留置8F動脈鞘，全身肝素化(按照kg體重的2/3給予肝素)，每間隔1 h追加半量。在泥鰍導絲引導下，將8F導引導管送至頸總動脈末段，導引導管頭端距狹窄近段約2 cm，再次造影確定狹窄部位及程度，選擇合適的工作角度，后在路圖導引下0.014微導絲小心通過狹窄段，置于頸內動脈巖骨段，后沿微導絲在路圖導引下將遠端腦保護裝置置于狹窄遠端3～4 cm處釋放(如遇極重度狹窄，遠端腦保護裝置通過困難，采用2 mm小球囊行預擴張)，后沿腦保護裝置導絲將適當球囊(狹窄遠端血管直徑)在路圖導引下置于頸內動脈狹窄段，并完全覆蓋后擴張，撤出球囊，沿腦保護裝置導絲將自膨支架在路圖導引下置于頸內動脈狹窄段，并完全覆蓋，對位準確后釋放支架，后即刻復查造影了解支架位置及頸內動脈狹窄改善情況，殘余狹窄均＜30%，后回收腦保護裝置。

1.2.4 術后處理 術后保留動脈鞘，護送病人至監(jiān)護病房監(jiān)護治療。密切監(jiān)測生命體征及神經系統(tǒng)體征，控制血壓120～140/70～80 mmHg，待自然中和肝素后，拔除動脈鞘，局部壓迫止血20 min，彈力繃帶加壓包扎，鹽袋壓迫6 h，右下肢制動12 h，臥床24 h。術后繼續(xù)服用阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d，阿托伐他丁20 mg/d，3個月后改阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d，阿托伐他丁20 mg/d長期服用。

2 結果

本組32例患者均順利完成支架植入，共植入32枚Pretege支架，成功率100%。未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。手術后血管造影示支架形態(tài)良好，狹窄程度明顯減輕，殘余狹窄均＜30%，顱內血供改善。3個月后隨訪行頸部血管超聲均未發(fā)現(xiàn)再狹窄。

3 討論

支架置入血管成形術治療頸動脈狹窄作為頸動脈顱外段狹窄的一種治療方法，具有微創(chuàng)、受合并癥影響小、住院時間短等特點〔2〕，已經有隨機試驗和一些非隨機的研究確立了在手術高危患者進行支架置入血管成形術的指征并提供了將支架置入血管成形術應用于手術低危患者的證據(jù)〔3〕。本組樣本均為老年患者，外科手術治療風險高，采用支架置入血管成形術治療頸動脈狹窄相對安全性較高，患者更容易接受，雖未出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，但因病例數(shù)較少，不能以偏蓋全。文獻報道〔4〕在球囊擴張時和支架置入后約有61%的患者出現(xiàn)低血壓或心律失常，可能的原因為刺激頸動脈竇的壓力感受器興奮迷走神經、使血壓與心率下降大多數(shù)是一過性的，一般無須處理，囑患者咳嗽、深呼吸增加腹壓等即可使心率恢復。頸動脈分叉以上的血管對機械的刺激非常敏感，術中導管和導絲對腦血管的刺激、使用遠端腦保護裝置直徑過大和粗暴操作均可誘發(fā)血管痙攣〔5〕。當發(fā)生腦血管痙攣時，應暫停操作，觀察，如不緩解，則動脈內應用罌粟堿、尼莫地平，或撤出遠端腦保護裝置。

綜上所述，隨著介入器材的日益完善，支架置入血管成形術已成為安全可靠的治療頸動脈狹窄的主要方法之一，尤其適合老年高齡患者;但術前應全面評估并嚴格掌握適應證，術中要規(guī)范化操作，術后監(jiān)測并規(guī)范化治療，才能取得較好的臨床療效。

1 繆中榮，黃勝平，凌 鋒，等.缺血性腦血管病介入治療技術與臨床應用〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:2.

2 馬廉亭，楊 銘.腦脊髓血管病血管內治療學〔M〕.北京:科學出版社，2010:4.

3 Samuelson RM，Yamamoto J，Levy EI，et al.The argument to support broader application of extracranial carotid arytery stent technology〔J〕.Circulation，2007;116(14):1602-10.

4 許麗華，陳 虹.頸動脈支架置入血管成形術后低血壓相關因素分析〔J〕.中國老年學雜志，2010;30(15):2112-5.

5 王細林，陳國華，張繼龍，等.腦血管狹窄支架治療的并發(fā)癥及其處理〔J〕.國際腦血管病雜志，2006;14(9):689-91.