高強度聚焦超聲治療老年骨轉移癌的近期療效

徐梅華 蔡克銀 (廣州軍區武漢總醫院干部病房，湖北 武漢 430070)

惡性腫瘤骨轉移病變常導致溶骨性骨結構破壞，并由此引發骨痛、高鈣血癥、功能障礙、病理性骨折以及脊髓受壓甚至致殘等骨相關事件發生。老年患者由于常常合并骨質疏松而并發病理性骨折及致殘事件概率增加。另外，老年患者常合并多系統疾病、全身衰竭等因素而無法耐受常規的針對骨轉移癌的治療方法，如放射治療、化療、放射性核素治療、內分泌治療等。高強度聚焦超聲(HIFU)是一種非侵入性、安全無創的實體瘤治療方法〔1～4〕。本文觀察HIFU對老年骨轉移病灶治療的有效性、安全性和臨床可行性。

1 對象與方法

1.1 對象 2008年1月至2009年1月我院干部病房及腫瘤內科病房住院的老年患者23例，男14例，女9例。年齡61～86〔平均(74±10.9)〕歲。患者均經病理組織學和(或)細胞學確診為惡性腫瘤。骨轉移應滿足以下標準:骨掃描檢查提示有轉移病灶，并經CT、MRI證實為溶骨性骨轉移或混合性骨轉移，入組前除骨痛外未發生其他骨相關事件。其中肺癌8例，肝癌5例，前列腺癌4例，腎癌3例，結腸癌3例。轉移病灶位于肋骨7例，髂骨4例，股骨3例，胸骨3例，腰椎2例，肱骨2例，肩胛骨2例。病灶大小最大7 cm×9 cm×11 cm，最小2 cm×2 cm×3 cm。

1.2 治療方法 重慶海扶技術有限公司生產的JC.A型聚焦超聲腫瘤系統(簡稱海扶刀)。病例經臨床體檢及影像學檢查確定病灶位置、大小、形態及與鄰近神經、血管、器官的關系。治療范圍為腫塊及其周圍2 cm的正常軟組織和5 cm的正常骨組織。HIFU治療前治療區皮膚脫毛、脫脂、脫氣，當天禁食禁飲。患者妥善固定在治療床上，治療區與脫氣水耦合后，啟動B超定位監視系統，確定治療區域。隨著B超探頭的定向移動，結合治療前擬定的治療方案將病灶分為多個不同的連續切面。然后，治療探頭作x、y、z軸方向的運動，由深到淺治療各個切面內靶組織，直至覆蓋預定靶區。同時，根據腫瘤的部位、轉移灶的形狀、骨破壞程度等，盡可能地圍繞轉移病灶作多方向立體覆蓋治療，直至整個瘤區聲像圖回聲明顯增強為止。治療結束后患肢制動6～12個月，必要時石膏固定。23例患者共接受了25次HIFU治療，其中21例各進行了1次，2例各進行了2次;每次間隔時間一般7～15 d。治療參數:頻率0.8 MHz，焦距135 mm，治療時間4.324～16.753 s，治療功率按照腫瘤部位、大小、皮距及與鄰近神經、血管、器官關系作個體化適度調整，既要保證瘤區HIFU足量覆蓋，又要盡可能地保護肢體功能和保全皮膚。

1.3 輔助治療 根據患者病史、癥狀、體征、以往治療、體質狀況確定個體化治療方案，根據具體病情適度輔以化療或放療治療。

1.4 療效評估 (1)臨床表現:患者行HIFU治療前后詳細記錄全身(如體溫、食欲、精神狀態等)及骨轉移病灶局部癥狀(如病灶大小、疼痛程度及患肢功能)的變化，并記錄可能的并發癥。(2)生化檢查:患者行HIFU治療前和治療后1、2 w分別行血常規、肝腎功能、電解質檢查及血堿性磷酸酶測定。(3)影像學檢查:患者行HIFU治療前和治療后2 w左右時行彩色多普勒超聲、ECT、CT或MRI檢查進行對比，觀察療效。

1.5 功能評定 采用Enneking功能評分標準進行評價。評價指標包括疼痛、生活能力、接受程度、輔助支具、行走能力和步態等6個指標，每個指標分6級，每級為0～5分，總分為30分。＜15分，功能差，生活不能自理;15～20分，功能基本正常，生活基本自理;≥21分，患者能夠正常生活。

2 結果

2.1 臨床療效 治療前5例有37.2～38.3℃的低熱，治療后3～5 d 5例低熱無明顯變化，其余患者HIFU治療前后均體溫正常。所有患者HIFU治療后精神、食欲無惡化或下降表現，且均訴有改善。治療前局部輕、中、重度疼痛各為9、8、6例，HIFU治療后均消失或明顯改善，不需止痛藥物。16例出現輕度劃痕樣灼傷，均在停止治療2 w內自行消退;2例出現Ⅱ度燒傷，經對癥處理后4 w左右愈合。2例髂骨轉移癌患者HIFU治療后出現患側下肢麻木感，運動無障礙，對癥治療后癥狀減輕。

2.2 實驗室及影像學檢查

2.2.1 生化檢查 治療前9例堿性磷酸酶達130～650 U/L，平均285 U/L(正常值＜125 U/L);HIFU治療后1 w復查，1例恢復正常，1例下降，7例無明顯變化;2 w后復查又有1例下降，6例仍高于正常值;其他如血常規、肝腎功能、血電解質在HIFU治療后均無異常變化。

2.2.2 影像學檢查 HIFU治療后，所有患者彩色多普勒超聲檢查顯示治療區回聲明顯增強。近期X片和CT見瘤骨破壞停止，周圍軟組織腫脹減輕。有13例在HIFU術后2～4 w內復查了MRI，均有明顯的MRI信號改變，并可清晰顯示HIFU的治療范圍，提示HIFU已超越覆蓋、所有患者HIFU治療后ECT顯示異常放射性濃聚區消失，形成放射性“冷區”。

2.3 肢體功能評價 患者Enneking功能評分13～29(平均21.5)分。＜15分者1例，15～20分者2例，＞21分者20例。

2.4 腫瘤轉歸 隨訪半年，生存19例(82.6%)。死亡4例(17.4%)。有2例死于肺癌合并呼吸衰竭，1例死于肺癌腦廣泛轉移，1例死于結腸癌消化道大出血。但骨轉移局部病灶控制良好。

3 討論

HIFU是近年來逐步發展起來的一種非侵入性局部高溫治療腫瘤的新技術，是利用超聲波良好的穿透性、方向性和聚焦性，將體外低能量的超聲束在穿過組織時進行聚焦，將高能量的超聲束焦點置于體內靶區組織內，通過熱效應、機械效應、空化效應達到腫瘤消融的目的。HIFU既能聚焦定位又能產生瞬態高溫效應(≥60℃)使病變組織發生凝固性壞死，與傳統的溫熱(43℃ ～45℃)治療比較，有治療時間短、熱擴散相對可控、治療次數少(常為一次性治療)、靶區內細胞死亡徹底、可治療深部腫瘤和單獨進行治療等優點。除具有傳統的高溫治療技術的優點外，其最突出的優點是非侵入和適形熱切除不同形狀、大小的腫瘤。

骨組織聲阻抗值高、衰減系數高，其表面為強反射帶，但骨轉移癌發生時骨皮質的完整性常常遭到破壞，腫瘤組織與正常骨組織之間的聲學特性差異明顯，這樣穿射入病變骨性結構內的超聲波再透出的機會少，從而使聲能轉換為熱能的效率高。HIFU是一種從體外無創治療骨惡性腫瘤的有效手段〔5～7〕。HIFU治療的有效性取決于是否能對腫瘤組織完全熱切除。Li等〔8〕通過對原發性骨腫瘤及骨轉移癌患者進行HIFU治療及隨訪觀察后報道，87.5%患者骨痛得到完全緩解，100%患者骨痛得到明顯緩解，Chen等〔7〕通過對80例原發性惡性腫瘤患者采用HIFU進行治療后發現，69名患者骨腫瘤病灶獲得完全消融，而剩余的11名患者，腫瘤消融均大于50%。本文結果說明HIFU能非侵入性熱切除體內骨轉移癌，其切除效果較好。

1 Orsi F，Arnone P，Chen W，et al.High intensity focused ultrasound ablation:a new therapeutic option for solid tumors〔J〕.J Cancer Res Ther，2010;6(4):414-20.

2 Zhou YF.High intensity focused ultrasound in clinical tumor ablation〔J〕.World J Clin Oncol，2011;12(1):8-27.

3 Zhang L，Wang ZB.High-intensity focused ultrasound tumor ablation:review of ten years of clinical experience〔J〕.Front Med China，2010;4(3):294-302.

4 Orsi F，Zhang L，Arnone P，et al.High-intensity focused ultrasound ablation:effective and safe therapy for solid tumors in difficult locations〔J〕.AJR Am J Roentgenol，2010;195(3):245-52.

5 Li C，Wu P，Zhang L，et al.Osteosarcoma:limb salvaging treatment by ultrasonographically guided high-intensity focused ultrasound〔J〕.Cancer Biol Ther，2009;8(12):1102-8.

6 陳文直，王智彪，伍 烽，等.高強度聚焦超聲治療原發惡性骨腫瘤的初步臨床研究〔J〕.中華腫瘤雜志，2002;24(6):612-5.

7 Chen W，Zhu H，Zhang L，et al.Primary bone malignancy:effective treatment with high-intensity focused ultrasound ablation〔J〕.Radiology，2010;255(3):967-78.

8 Li C，Zhang W，Fan W，et al.Noninvasive treatment of malignant bone tumors using high-intensity focused ultrasound〔J〕.Cancer，2010;116(16):3934-42.