老年惡性血液病患者醫院侵襲性真菌感染的相關危險因素

羅 偉 冀林華 (青海大學附屬醫院血液科，青海 西寧 810001)

由于真菌感染無特征性的臨床表現，且培養陽性率較低，容易誤診漏診，延誤治療，使得侵襲性真菌感染(IFI)成為惡性血液病患者的重要死亡原因之一〔1〕。同時，IFI也是免疫受損患者嚴重的并發癥之一〔2〕。對于老年惡性血液病患者而言，由于接受大劑量的化療、長時期的免疫抑制藥物治療等，導致身體機能長期處于免疫抑制狀態，因而極易患IFI。本文擬觀察老年惡性血液病患者IFI的臨床癥狀并探討其相關危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年1月至2011年6月在我院就診的112例患者作為觀察組，其中男76例，女36例，年齡60～83〔平均(72.5±10.6)〕歲。所有患者均符合文獻〔3〕中的血液病診斷標準。其中急性髓系白血病(AML)男24例，女15例，采用DA或HA化療方案;急性淋巴細胞白血病(ALL)男16例，女8例，采用DVCP或VDLP化療方案;骨髓增生異常綜合征(MDS)男13例，女7例，采用 CAG方案;非霍奇金淋巴瘤(NHL)男14例，女4例，采用CHOP化療方案;慢性粒細胞白血病(CML)急變期男9例，女2例，采用DA或HA化療方案。選擇同期在我院就診的80例未發生IFI的老年血液病患者作為對照組，男47例，女33例，年齡60～81歲，平均(71.3±10.1)歲。

1.2 檢測方法 檢測標本:經過篩選的痰液、中段尿液標本、口腔黏膜潰瘍部分分泌物、患者發熱時的血液標準、大便標本等。檢測方法:對上述標本進行鏡檢及真菌培養。對于特殊可疑性病例及粒細胞缺乏性病例在畏寒、發熱時進行血液培養。危險因素觀察:在老年血液病患者就診期間，對可能導致IFI的相關危險因素進行觀察、記錄和分析，主要包括:含糖皮質激素化療方案使用與否、住院時間、廣譜抗生素使用持續時間、中性粒細胞計數、合并糖尿病與否等。

1.3 療效判斷標準 參照文獻〔4〕，分為以下四種:(1)治愈:患者臨床癥狀和體征完全消失，真菌培養陰性。(2)好轉:患者臨床癥狀和體征顯著改善，真菌培養陰性。(3)有效:患者臨床癥狀和體征得到改善，真菌培養陽性。(4)無效:患者臨床癥狀和體征沒有變化，真菌培養陽性。

1.4 統計學方法 應用SPSS11.0統計軟件行χ2檢驗。

2 結果

2.1 患者感染部位及病原菌分布情況 患者真菌感染的部位有肺部46例(41.07%)、上呼吸道19例(16.96%)、血液系統16例(14.29%)、腸道 13例(11.61%)、泌尿系統 8例(7.14%)、中樞神經系統7例(6.25%)、肛周3例(2.68%)。主要病原菌包括白色念珠菌41例(36.61%)、曲霉菌19例(46.43%)、熱帶念珠菌17例(15.18%)，光滑念珠菌13例(11.61%)，克柔念珠菌 11例(9.82%)，新型念珠菌 6例(5.36%)，新型隱球菌3例(2.68%)，鐮刀霉菌2例(1.78%)。

2.2 老年惡性血液病患者易感因素及治療轉歸 所有112例患者IFI均發生在對患者采取化療之后，其中94例(83.93%)患者在被感染前發現并伴粒細胞缺乏癥，粒細胞缺乏癥中位持續時間為6～17 d，平均10 d;103例(91.96%)患者被感染前使用過兩種或兩種以上的廣譜抗生素;24例(21.43%)患者并發有糖尿病等。對兩組患者IFI的危險因素進行統計分析，結果顯示，IFI與粒細胞缺乏癥持續時間、廣譜抗生素使用時間、糖尿病并發情況、住院時間、化療方案等多種因素密切相關(P＜0.005)。

針對IFI，患者使用的抗真菌藥物有氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈、兩性霉素B脂質體等。少數患者使用兩性霉素B后出現血鉀降低或轉氨酶輕度升高，減少藥物劑量后癥狀消失。最終治療效果治愈 36例(32.14%)，好轉 44例(39.29%)，有效19例(16.96%)，死亡13例(11.61%)。

3 討論

老年患者各功能器官呈衰退趨勢，因此不僅反應遲鈍，而且行動緩慢，同時由于惡性血液病本身的特殊性，再加上藥物作用、環境改變、生理學因素等多方面的原因，導致老年人經常處于免疫力低下、身體機能不健全的狀態，加之對老年惡性血液病患者預防或者治療性使用廣譜抗生素，使得這一群體容易發生IFI。此外，老年患者多數伴有慢性原發疾病(慢性肺部疾患致呼吸衰竭、腦血管意外、糖尿病及惡性腫瘤等)，由于反復、長期住院，機體抵抗力下降〔5〕。

本文結果顯示，老年惡性血液病患者真菌感染的主要特點有發熱、粒細胞缺乏、肺部感染、口腔感染、念珠菌感染等。此外，細胞毒化療藥物和免疫抑制劑的應用、中性粒細胞減少、靜脈導管留置、廣譜抗生素和糖皮質激素使用、某些全身性疾病如糖尿病、肺心病等都是患者發生IFI的危險因素。

對于真菌感染的老年惡性血液病患者，及時采取治療措施可取得一定的效果。部分早期真菌感染患者在及時口服伏立康唑預防或經驗性治療后都及時得到了控制。因此對于臨床診斷的IFI患者，應該及時給予足量、足療程的抗真菌藥物以防止疾病復發。在治療藥物的選擇中，氟康唑、伊曲康唑及二性霉素B等常被用作一線用藥，伏立康唑和卡泊芬凈則被用作二線用藥，其中卡泊芬凈屬于棘白菌素類抗真菌藥物，抗菌譜廣，包括念珠菌和曲霉菌，但是其會導致肝功能損害等不良反應。臨床治療過程中根據患者真菌感染病情輕重可以單一用藥，也可以聯合用藥。對于沒有被確診為真菌感染的患者，有選擇性地預防性治療也可以取得較為明顯的效果。

1 祝 焱，陳曙平，舒毅剛，等.47例惡性血液病患者侵襲性真菌感染的臨床特點與治療〔J〕.中南大學學報(醫學版)，2008;33(1):89-92.

2 邵 青.惡性血液病患者侵襲性真菌感染的早期診斷研究〔D〕.天津，南開大學內科碩士論文，2009:1-2.

3 張之南，沈 悌.血液病診斷及治療標準〔M〕.第3版.北京:科學出版社，2007.

4 中國侵襲性真菌感染工作組.血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標準與治療原則(第三次修訂)〔J〕.中華內科雜志，2010;49(5):451-4.

5 楊艷秋，賀 丹，許建成，等.老年患者呼吸系統真菌感染的檢測及臨床研究〔J〕.中國老年學雜志，2006;26(7):930-2.