老年急性腎衰竭的診治進展

朱 鈞 鄧建新(上海奉賢區奉城醫院，上海 204)

急性腎衰竭(ARF)是由多種病因引起的，臨床表現為腎功能在數天或數周內迅速惡化、體內代謝產物潴留、腎小球濾過率下降以及由此引起的水、電解質及酸堿平衡紊亂的臨床綜合征。隨著年齡的增加，由于腎臟結構和生理功能的改變，老年人腎臟重量減輕、腎血管硬化、腎血流量下降、自身血管調節能力明顯減低、血管活性物質分泌減少、尿濃縮稀釋功能降低、腎臟儲備功能下降等，或常合并有腎臟基礎病變(如高血壓腎損害、糖尿病腎病等)，因此，老年是罹患ARF的高危人群，尤其是醫院獲得性ARF(HA-ARF)，占住院患者的2% ～7%，占重癥患者的25%〔1，2〕，同時研究表明老年人對各種腎損傷因素的敏感性增高，極易發生ARF，而且年齡越大，發生ARF的概率越高〔3〕。

1 老年ARF的發病率

ARF患者平均年齡已從20世紀50年代的41.3歲上升至80年代的60.5歲，老年 ARF占全部 ARF的35% ～78%〔4〕。65歲以上老年ARF占同期ARF總數的33%，其中老年HAARF的比例為54%〔5〕。流行病學調查顯示，英國ARF的年發病率為172/100萬，其中72%以上為70歲以上的老年人;80歲以上老年人ARF的年發病率為949/100萬，而50歲以下者僅為17/100萬。澳大利亞一項研究表明在20 126例平均年齡為64歲的老年患者中，ARF發生率為3.7%〔6〕。

2 老年人易發生ARF的原因

(1)老年人腎小球濾過率隨年齡的增高而呈逐漸下降的趨勢。(2)老年人的醛固酮分泌功能減少以及小管對各種調節激素的反應敏感性下降導致髓袢重吸收鈉的功能受損。(3)濃縮稀釋功能減退及口渴閾升高易增加脫水和血容量不足傾向，極易導致急性腎血流低灌注引起ARF。(4)腎臟的自我調節功能下降及血管活性物質分泌減少，加速老年人ARF發生。(5)老年人除腎臟外其他臟器亦有不同程度的減退，當受到打擊時除腎衰竭外，其他臟器亦易受損而導致多臟器衰竭，此點也是老年ARF病死率增高的原因。

3 老年ARF的診斷

目前，國際上對ARF的診斷尚缺乏統一和權威的標準〔7〕。2004年國際ADQI(Acute Dialysis Quality Initiative)工作組制定了急性腎損害(AKI)RIFLE診斷標準，為了簡化ARF診斷，2007年國際AKIN(Acute Kidney Injury Network)工作組重新修訂了AKI診斷標準:在48 h內，患者血清肌酐(Scr)絕對值升高≥26.5 μmol/L或較基礎值增加 50%以上，或尿量 ＜0.5 ml·kg－1·h－1持續6 h 以上，即診斷為 1 期 AKI;Scr升至基礎值200% ～300%，或尿量 ＜0.5 ml·kg－1·h－1持續 12 h以上，診斷為2期 AKI;Scr升至基礎值的300%以上或≥354 μmol/L(伴急性升高≥44.2 μmol/L)，或尿量 ＜ 0.3 ml·kg－1·h－1持續24 h或無尿 12 h 以上，診斷為 3 期 AKI，目前，通常將3期AKI也診斷為傳統的ARF。

4 老年ARF的治療

ARF的病因分為腎前性、腎實質性和腎后性。老年急性腎衰竭主要為腎前性和腎性。老年人隨年齡增長腎功能已有一定程度的減退，對容量缺失的耐受性差，易發生腎前性ARF，故老年人出現容量不足時應及時糾正〔8〕。感染是老年ARF的主要病因，也是老年ARF較主要的并發癥和死亡原因〔9〕。應重視老年人基礎疾病的診治，積極查找和去除ARF病因，維持尿量和血容量正常，維持機體電解質、酸堿平衡和對溶質內穩態的調節，避免發生高血壓、心力衰竭、嚴重感染等并發癥〔10〕。

目前，國內外學者漸趨形成的共識是:對3期AKI患者即應考慮腎臟替代治療，在沒有出現臨床癥狀之前開始腎臟替代治療是有益的〔11～13〕。對老年ARF進行腎臟替代治療的模式主要有:連續性腎臟替代治療(CRRT)、低效延時每日透析(SEDD)、腹膜透析(PD)、血液透析濾過(HDF)等。CRRT是目前國內外治療老年ARF選擇最多的腎臟替代治療模式，這其中應用最多的是持續性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)和持續性靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVHDF)兩種治療方式〔14〕。SEDD主要應用于老齡合并心衰的慢性腎衰竭患者以及重癥ARF伴少尿、無尿，同時需大量補液治療或營養支持的患者。PD治療的優點主要有:(1)治療過程中患者血流動力學穩定;(2)不需要建立血管通路;(3)不需要使用抗凝劑，尤其適宜有出血傾向的患者。因此，對于老年ARF患者也可選擇PD治療〔15〕。HDF結合了血液透析和血液濾過治療的優點，對于病情較輕的老年ARF患者，常選擇HDF治療，不僅省時、省力，治療費用也遠遠低于CRRT治療。

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