臨床外科與基礎免疫

雷振洲

山西孝義新峪礦醫院，山西 孝義 032302

隨著科學技術的發展，外科創傷與基礎醫學的聯系越來越緊密，特別與免疫相關的某些聯系，應該引起大家的廣泛重視。嚴重創傷的特點是常以多發傷、復合傷的形式出現。由于嚴重灌流失衡而并發休克［1］。可出現多內臟生命器官的損害誘發MODS。而感染則是致命的重要因素［1］。1982年TRUNKEY報告50%的創傷死于30分鐘內 (腦、腦干和大血管出血)，30%死于4小時內 (出血、呼吸道障礙)，20%死于數天或數周 (感染、MODS、肺栓塞)。創傷與膿毒癥是創傷醫學的重要課題。過去把膿毒癥狀與感染等同起來，但近來大量臨床研究證明：膿毒癥狀不等于感染，血培養可以是陰性，也不一定有感染灶。而在大手術、創傷、燒傷感染之后臨床上均可出現膿毒癥狀。這樣由嚴重感染所致的膿毒癥的概念也隨著改變［1］。因此膿毒癥MODS的概念已變為：由于過度炎癥反應或炎癥失控所致。其本質是機體對致炎物質的反應，比較確切的名詞是“全身性炎癥綜合癥”。應激反應、炎癥反應是機體的保護反應，是有益的。只有過度的炎癥反應才產生自身破壞作用發生膿毒癥。因此膿毒癥既是機體內環境失衡的原因又是結果，一旦發生導致內臟的損害、休克、死亡［1］。創傷后高代謝是機體在遭受創傷、燒傷、大手術和大出血等情況下產生的一種應激反應。機體在創傷后經過充分的復蘇抗休克循環相對穩定，但器官內微循環可能由于循環血液的重新分布而存在灌流不足。若病情繼續發展則在傷后第3天會出現高代謝反應可持續14—21天，這種高代謝狀態若不加控制則會進一步發展成為MODS。

腫瘤壞死因子 (TNF)主要是由激活的單核/巨噬細胞產生的一種內源性多向性因子，它是存在于多疾病中的病情介質［2］，在創傷后高代謝發展中起重要作用。它直接或間接作用于三大能源代謝刺激IL2IL6的釋放出現一過性發熱白細胞增高蛋白增加［6］，它還能通過環氧酶途徑激活PG介導高代謝反應治療原則是清除和拮抗TNF的功能。臨床上可使用環氧酶抑制劑布洛芬減輕毒性。乙酮可可堿可抑制巨噬細胞合成TNF，若加用地塞米松效果更好［3］。隨著人們對復蘇理論的認識和創傷技術的提高，嚴重創傷早期死亡已明顯下降，創傷治療后期因感染導致死亡的相對升高，占治療后期死亡率的70～80%，八十年代后人們認識到創傷后免疫功能的抑制是導致感染的重要原因，因此在1988年慕尼黑會議上，建立一門新學科，創傷免疫學。創傷后機體免疫反應受抑制的現象表現在：白細胞趨化能力降低吞噬殺菌功能降低，粒細胞呼吸爆發功能下降，單核巨噬細胞功能減退T淋巴細胞刺激轉化受抑制B淋巴合成抗體水平受抑制等。細胞因子稱細胞生長調節因子，自50年代發現神經因子至今已近百種。細胞因子的主要來源是：由淋巴細胞產生的淋巴因子和由單核細胞產生的單核細胞因子，其它如PGF2TNF等。1993年Deitch評述細胞因子的作用時指出：細胞因子維護了機體的免疫穩定，進而維持了機體內環境的平衡［3］。白細胞介素 (IL)于1976年由Morgan等發現是由免疫活性細胞分泌的一組免疫活性蛋白，在免疫反應的各個階段均發揮極為重要的作用。自80年代以來被廣泛用于治療惡性腫瘤血液疾病免疫缺陷病等。據目前研究所知：白介素2在創傷免疫中起重要作用。在創傷或多發傷時TH細胞功能明顯降低導致IL-2合成水平明顯下降，機體的免疫功能受到抑制，創傷導致B淋巴細胞分化障礙引起免疫球蛋白的合成障礙，因此IL-2的應用可促進免疫球蛋白的合成糾正體液免疫缺陷，同時IL-2可促進釋放不同細胞因子加速組織愈合，它還加速膠原蛋白的合成加速創傷愈合［2］。

綜上所述當機體遭受創傷，手術大出血感染之后，體內大量炎性介質釋放機體呈過度的炎癥反應，同時機體的細胞免疫和體液免疫均呈明顯下降趨勢，機體抗感染能力降低而發生感染。其感染嚴重程度顯著增加而導致多器官功能不全綜合征的發生和發展，最終導致MODS［4］。白細胞介素與創傷關系的研究是當今生物科學的前沿課題之一，研究它的臨床應用對嚴重創傷的救治工作，減少致命的MODS發生將起著重要作用。所以臨床學科更應注重基礎學科學習，使基礎和臨床有機的結合起來更好地服務于廣大人民。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學［M］.北京：人民衛生出版社，2004：178-179.

［2］金伯泉。醫學免疫學［M］.北京：人民衛生出版社，2010：61

［3］楊寶峰。藥理學［M］.北京：人民衛生出版社，2004.

［4］王亦璁。骨與關節損傷［M］.北京：人民衛生出版社，1995.