絨毛膜癌誤診異位妊娠1例

姚文超 張 新

1.遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110032;2.遼寧省腫瘤醫院，遼寧 沈陽 110032

絨毛膜癌是一種高度惡性滋養細胞腫瘤，多出現宮旁轉移，轉移灶引起腹腔出血時臨床癥狀與異位妊娠破裂極相似，易引起誤診，如果按異位妊娠破裂進行手術，可造成術式選擇不當，術后病情加重，延誤治療時機。現將我院2010年5月收治的1例絨毛膜癌誤診為異位妊娠的資料進行分析，以期引起臨床重視。

1 臨床資料

患者，女，32歲，已婚，2010年4月5日因不規則陰道流血4月伴惡心，嘔吐，間發性下腹部脹痛，B超

示子宮體及右側附件未見異常，左附件區可探及5cm×5cm×4cm的包塊，呈混合性回聲，盆腔有1.2 cm的液性暗區;查血HCG63U/L，門診以異位妊娠收入院。患者平素月經正常，此次無明顯停經史，病來偶有干咳，無咳血史。足月順產一胎 (已7歲)，人工流產2次，末次人工流產已一年。

查體：一般狀態好，無貧血征，BP：110/75mmHg，P：80次/分，心肺無異常，腹軟，無明顯壓痛及反跳痛，無移動性濁音，左下腹可及一深及盆腔包塊，邊緣欠清，無壓痛。婦科檢查：經產外陰，陰道暢，陰道壁無紫藍色結節，宮頸光滑，無舉痛，宮體前傾位，大小正常，無壓痛，右附件區未觸及異常，子宮左側可及一女拳大包塊，邊界不清，呈實性。輔助檢查：血紅蛋白110g/L，RBC：4.0×1012/L，血HCG陽性，術前未做胸片或CT檢查。

在當地入院后即行開腹探查術，術中腹腔內無明顯出血，子宮及右附件正常，子宮后方，闊韌帶與腸管之間有一女拳大包塊與周圍廣泛粘連，左輸卵管充血水腫，左卵巢失去正常外觀，術中診斷：陳舊性宮外孕，行左輸卵管及卵巢部分切除，未送病檢，包塊亦未做處理。術后19天患者突發腹痛，查血HCG151.8U/L，腹腔抽出不凝血5ml，再次手術，腹腔內游離血約800ml，術中見子宮正常，原盆腔包塊已增大如兒頭，表面組織壞死，滲血，輸卵管間質部破裂，裂口約0.5cm×1.5cm，在病灶處及血液中未見絨毛樣組織，遂行子宮次全切及右輸卵管及包塊切除，手術困難，標本行快速冷凍病理檢查，結果難以確定，查看創面無滲血，關腹。術中出血約500ml，術中術后輸血1200ml。術后病理報告：絨毛膜癌。

術后患者仍感惡心，嘔吐，于第二次術后9天 (2010年5月8日)轉入我院治療。入院檢查：一般狀態差，貧血征，BP：100/60mmHg，P：86次/分，化驗：血紅蛋白80g/L，RBC：2.6×1012/L，WBC：7.4 ×109/L，尿常規正常，心電圖、肝、腎功能檢查均正常。復查血 HCG 10158U/L(距第上次HCG檢查時間1周)，雙肺 CT示：左下肺見一直徑2cm左右的轉移灶，彩超示：膀胱后方可見8.8×7.6cm不規則低回聲包塊，血流豐富。婦科檢查：陰道，宮頸未見轉移結節，盆腔包塊如拳大，固定。

患者入院后診斷為絨毛膜癌Ⅲ期，失血性貧血。遂予糾正貧血，同時應用氟尿嘧啶及更生霉素雙聯化療。化療后2周血HCG下降為183.2 U/L，21天后行第二次化療，間隔21天后行第三次化療 (此前血HCG已正常2次)，繼之鞏固治療2療程，方案均同第一次化療，每周復查血HCG均正常，復查胸部CT示：左下肺病灶明顯縮小，直徑約為0.3cm，B超示：宮頸殘端右上方不規則小包塊(2.3cm×1.9cm)，停化療至今已1年零2個月。病人定期隨訪，血HCG均正常，胸片正常。

2 討論

2.1 誤診原因 ①患者無明顯停經史，不規則流血4個多月伴惡心，嘔吐，宮頸軟，血HCG陽性，B超提示盆腔包塊，曾足月產一胎，人工流產2次，應警惕滋養細胞腫瘤的可能，可考慮行診刮，組織送病檢，如發現大片壞死組織及增生間變的滋養細胞，可作出絨毛膜癌的診斷。②開腹探查術中，發現左闊韌帶與腸管間有一女拳大實質性包塊與周圍廣泛粘連，而無明顯陳舊性宮外孕征象，應考慮絨毛膜癌的可能，術中應盡力將包塊切除，組織送病檢，并監測血HCG，這樣可早期診斷絨癌并及時治療，避免第二次手術。③誤診的另一方面原因為第一次手術前未作彩超檢查，未觀察子宮及宮旁的血流情況。

2.2 防范誤診的措施 ①臨床接診可疑絨毛膜癌病人，即使血HCG只有輕度升高，也不能輕易除外絨毛膜癌的診斷，應反復多次復查HCG，可根據動態變化或結合超聲檢查作出診斷。②及早的彩超檢查對明確診斷有重要意義。早期絨毛膜癌，彩色多普勒血流顯像檢測，絨毛膜癌婦女子宮壁上血流異常豐富，血管集中，粗大，呈紅藍相間，五彩繽紛，并有血竇形成，直徑2.4～6.5cm。脈沖多普勒檢測，絨毛膜癌婦女為低阻力血流，或動，靜脈并存，可見包絡線毛糙的動-靜脈瘺頻譜，阻力指數＜0.5，絨毛膜癌化療前，后阻力指數變化明顯。將上述診斷指標與血HCG檢測聯合應用可減少漏診及誤診［1］。

2.3 治療 絨毛膜癌以化療為主，手術為輔，用藥得當，治愈率可達90%以上［2］。

［1］馮春麗等.彩色多普勒血流顯像對惡性滋養細胞腫瘤的診斷價值.中華婦產科雜志，1996，31：209-211.

［2］曹澤毅.中華婦產科學 ［M］.3版.北京：人民衛生出版社，2005：957.