失血性休克限制性液體復蘇血壓的觀察

倪賢濤 杜麗鵬

山西省汾陽醫院，山西 汾陽 032200

失血性休克［1］是指各種原因引起的血液或血漿急性大量掛失，而導致有效循環血量與輸出量減少，組織灌注不足，細胞代謝紊亂和功能受損的病理、生理過程。是臨床常見的急危重癥之一。嚴重創傷性休克的患者必須及時合理快速的合理處置，才能贏得搶救時間，挽救生命。隨著交通及建筑業的飛速發展，創傷及中毒的死亡率已經上升到第五位，失血性休克是創傷最長見的合并癥，正確，及時處理是非常重要的。

既往搶救失血性休克的標準［2］方法是盡快、盡早，大量液體復蘇，其目的是迅速恢復有效循環血量，維持重要器官的血液灌注，迅速將血壓提高到正常水平，結果在活動性出血未控制前，大量輸液未收到理想效果，有效循環血量增加，循環功能雖有恢復但機體的凝血功能降低，出血量增加，使患者病死率反而增加，通過觀察，對出血性休克的救治及血壓的觀察有了新的認識。搶救失血性休克適當控制液體的輸注速度，使血壓維持在一個較低水平，既能保證重要臟器和組織的血氧供應，又不至于過多的擾亂機體的內環境和免疫系統，為進一步的搶救贏的時間。

1 臨床資料

我科2006年至2010年5年中，通過對創傷性失血性休克248例救治觀察的統計，其中183例在合理補液的同時及時對血壓進行監測，控制在90～100mmHg/60～70mmHg，結果休克得到有效控制，為以后的搶救爭取了時間，65例患者血壓在快速及時補液后血壓達到115～120mmHg/75～90 mmHg，結果有49例創面再度出血，再度休克，由于大量血液稀釋，凝血因子消耗，為以后的法治帶來很大的困難，8例出現不可逆轉的休克，最后導致死亡。

2 結果

通過對出血性休克救治的觀察，合理控制液體的輸注速度，使血壓維持在較低水平的范圍內90～100mmHg/60～65mmHg，適當地恢復組織器官的血流灌注，不至于過多的擾亂機體的代償機制和內環境，這一理論稱為限制性液體復蘇，而傳統的復蘇方法是早期、快速、大量輸入液體，短時間內恢復有效循環血量，盡可能將血壓恢復到正常水平，維持重重臟器的灌注，這一理論稱為充分蘇液體復，不僅過多擾亂了機體代償機制和內環境，甚至會造成創面新的出血和難以糾正的再度休克，甚至危及生命。

3 討論

觀察休克糾正的有效指標有血壓，尿量，皮膚，的黏膜色澤，皮膚溫度，中心靜脈壓等，但血壓比較簡便，易行，直觀，快捷，較科學地反映機體的狀況

凝血機制：血小板的凝集及多種凝血酶的參與，血栓血凝塊形成及毛細血管收縮而達到凝血的目的。

傳統的液體復蘇又稱為充分液體復蘇是主張早期，快速，足量：在活動性出血未控制前，短時間內大量快速及時補液，雖有效循環血量暫時恢復，血壓回升，但由于大量出血及凝血因子的消耗、大量補液稀釋血液，加之輸注庫存血已有凝血因子的消耗等，保護性的血管痙攣的解除而使微血管擴張，破壞形成的血凝塊，血液的稀釋，血栓的移位，各種原因使凝固的創面再度出血且不易糾正。

近年來國內外開展了很多研究，提出了限制性液體復蘇，達成共識。

限制性液體復蘇又稱低血壓性液體復蘇，是對創面出血未控制前通過控制液體輸注的速度和量，使機體血壓維持在較低水平的范圍內，直至徹底止血，既可通過液體復蘇適當恢復組織器官的血流灌注，又不至于過多地擾亂機體的代償機制和內環境，甚至破壞原有的凝血機制而造成新的創面出血，使再度休克難以糾正，危及生命。限制性液體復蘇目的就是尋找一個平衡點，通過對液體輸注速度的控制，使血壓維持在一個適當的范圍，維持機體的內環境穩定和不過多的免疫功能，為進一步救治贏取時間。

4 結論

傳統的充分液體復蘇雖有效循環血量暫時恢復，但它不僅過多擾亂了機體的代償機制和內環境，而且破壞了原有的凝血機制造成再度出血和再度難以糾正的休克，而限制性液體復蘇，血壓控制在一定的范圍，不僅可以保證重要臟器和組織的血液灌注，不過多的擾亂機體的代償機制和內環境，且不破壞原有的凝血機制，不會造成新的出血，為進一步的救治提供有利條件。

5 問題與爭議

(1)限制性液體復蘇階段最適當的灌流壓 (臨界血壓)和該灌流壓持續的時間;(2)最適當的液體總量和種類，灌注時間;(3)各個重要臟器所需的灌流壓不盡相同;(4)限制性液體復蘇是否適用于并發顱腦損傷［3］。

［1］黃家駟.外科學第七版.

［2］華黎電.嚴重創傷失血性休克患者限制性液體復蘇的臨床應用評價，現代生物醫學進展.2010/13.2462.

［3］任慧琴.創傷性休克限制性液體復蘇研究進展，中國全科醫學，2010/21，2365-2366.