低血糖昏迷49例臨床分析

劉鳳華

吉林省洮南市醫院，吉林 洮南 137100

低血糖昏迷是多種原因引起的血葡萄糖濃度過低所致的臨床綜合癥，也是臨床上較為常見的昏迷原因之一。低血糖昏迷病因復雜，癥狀急，昏迷快，臨床上如不及時確診和搶救，即可出現嚴重和不可逆的腦細胞損害，且死亡率高，應引起接診醫生的高度重視。現將我科2000年至2010年住院收治的低血糖昏迷49例進行回顧性分析，現報道如下。

1 臨床資料

男性21例，女性28例，年齡25-88歲，平均年齡64.3歲，其中60歲以上38例，占77.6%;住院時間3-15天，平均5.5天。其中1型糖尿病10例，2型糖尿病29例，誤診糖尿病而誤治6例，原發性肝癌、肝硬化失代償期1列，無明顯疾病晨起空腹發生昏迷1例，垂體前葉功能減退癥2例;45例糖尿病患者均符合世界衛生組織糖尿病診斷標準。糖尿病病程6個月～20年，合并癥;高血壓19例，腦梗塞10例，冠心病10例，糖尿病腎病6例，風心病1例，慢性支氣管炎4例，惡性腫瘤4例 (肺癌2例、膀胱癌1例、惡性淋巴瘤1例)，類風濕性關節炎1例，合并各類感染16例 (其中呼吸道感染4例、肺部感染3例、急性胃腸炎4例、尿路感染4例、牙周炎1例)。

2 病因

進食少，口服降糖藥或胰島素未減量16例;用降糖藥未及時進食6例;急性感染未及時調整降糖藥物劑量10例(急性胃腸炎4例、急性尿路感染4例、急性呼吸道感染2例);隨意自行加大降糖藥物劑量或加服中成藥9例;使用降糖藥未按要求檢測血糖4例;僅一次血糖偏高及尿糖陽性就口服降糖藥，結果在短時間內誘發昏迷者4例;原發性肝癌、肝硬化失代償期1例;無糖尿病但使用秘方中藥1例;垂體前葉功能減退癥2例。

3 臨床表現

(1)來院時神志不清15分鐘至2小時。其中嗜睡～淺昏迷42例，中度昏迷3例，深度昏迷1例。3例神志不清在當地經搶救治療清醒后轉入本科。昏迷時間：＜1小時5例，1小時至24小時41例，反復發作昏迷達1～3天3例。(2) 發作時血糖 0.2 ～ 1.0mmol/L15 例，1.03 ～2.0mmol/L23例，2.1～2.4 mmol/L8例，經當地處理3例，來院后測血糖 4.5 mmol/L、4.7 mmol/L、5.76 mmol/L。

4 治療與轉歸

確診后即刻給予50%葡萄糖20～80ml靜注，47例馬上神志轉清。對于嚴重長時間的低血糖昏迷病人，除立即靜注50%葡萄糖外，繼續給予5%～10%葡萄糖靜脈滴注提升血糖;低血糖被糾正后，還應住院觀察數天并調整降糖藥物劑量，1例先后給予50%葡萄糖80ml靜推，10%葡萄糖500ml靜滴，經搶救6天神志轉清。1例使用50%葡萄糖40ml，10%葡萄糖500ml靜滴，神志迅速轉清。但并發急性腎功能衰竭、水電解質紊亂，搶救無效死亡。

5 討論

低血糖昏迷典型表現：(1)有低血糖的癥狀和體征;(2)血漿葡萄糖＜2.8mmol/L;(3)用葡萄糖后癥狀迅速減輕或消失。但從本組病例看49例患者中60歲以上38例，占77.6%，這是由于老年患者體內維持血糖濃度的各種調節功能低下，胰島素拮抗激素：兒茶酚胺、甲狀腺素、胰高血糖素、生長激素的釋放減少，并且肝、腎功能存在不同程度的減退，延長了藥物的半衰期，老年患者腦動脈硬化，交感神經系統對低血糖反應遲鈍，低血糖早期癥狀不明顯，使患者在使用降糖藥物的過程中易出現低血糖反應直到昏迷，這就大大增加了老年患者發生昏迷的危險性。當血糖水平較低時，直接表現為腦功能紊亂，視物不清，精神恍惚、譫妄等精神癥狀，極易造成誤診和誤治，并且可能導致嚴重的腦功能障礙。

引起低血糖反應的病因比較復雜，本組病例中藥源性低血糖昏迷高達41例，占83.7%，其中僅憑一次血糖升高或尿糖陽性就使用降糖藥物者4例，提示藥物幾乎是引起低血糖昏迷的主要原因。磺脲類37例，其中達美康13例，優降糖或消渴丸7例，諸多文獻報道優降糖或消渴丸價格低廉而使用廣泛，為低血糖昏迷的主要藥物因素。用藥期間多因進食明顯減少，而降糖藥物未能相應減量，或用藥后未及時進食所致。其次胰島素引起者8例。伴各種感染16例，占43.2%感染時機體消耗過多，且因發熱、嘔吐等全身癥狀能量攝入不足，血糖降低而誘發低血糖昏迷。尚若糖尿病患者降糖藥物劑量此時未能作相應調整，誘發低血糖或低血糖昏迷可能性更大。肝腎功能損害，前者使肝糖原合成、貯存、分解作用減弱;后者使胰島素消除延緩，均可成為低血糖昏迷的獨立危險因素。本組病例中原發性肝癌、肝硬化1例、糖尿病腎病6例。本組資料中低血糖昏迷伴垂體前葉功能減退癥2例，占5.4%。生長激素不足時主要表現為容易發生低血糖，如不及時處理甚至發展為低血糖昏迷。

神經系統沒有糖原貯備，腦細胞所需的能量幾乎全部來自血糖。低血糖時，中樞神經系統每小時仍需要6克左右的葡萄糖來提供能量，低血糖危害極大，可造成大腦能量缺乏，致使中樞神經系統的神經元變性和壞死，出現腦水腫，彌漫性出血灶和節段性脫髓鞘，最終導致中樞神經系統的不可逆損害。

6 低血糖昏迷處理體會

(1)急診科醫生要提高對低血糖昏迷的認識，防誤診、漏診，及時診斷低血糖是治療成功的關鍵，對于不明原因的急性腦功能障礙，均應急檢血糖，一旦確診迅速給予快速有效的50%葡萄糖靜注，并根據血糖變化決定是否需要5%葡萄糖或10%葡萄糖靜滴維持，并密切觀察病情，防止再次昏迷，同時有效治療原發病;(2)使用胰島素應認真核對劑量，飲食與胰島素要配合好;(3)使用降糖藥從小劑量開始，逐漸根據血糖值調整，十分注意飲食、運動與藥物劑量的配合;(4)病人及家屬應學會低血糖反應的判斷，對已發生低血糖者，應馬上進食并立即送醫院搶救;(5)老年人對低血糖反應遲鈍，降糖不應過低，必須經常監測血糖，對監測結果有疑問，可暫時使血糖寧可高勿低或及時復查;(6)糖尿病人合并感染時應及時調整降糖藥物劑量并立即抗感染治療。