淺談腦出血的內(nèi)科診治體會

李 杰

吉林省九臺市人民醫(yī)院，吉林 九臺 130500

腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血。近年來，隨著人們生活水平的提高，代謝綜合癥的發(fā)病率也有所增高，尤其是北方人的高鹽飲食，與高血壓的發(fā)病有很大關(guān)系，而高血壓和動脈硬化是直接導(dǎo)致腦出血的重要原因之一。當然，血液系統(tǒng)疾病、動脈瘤等都可以引起腦出血。大量的腦出血需要外科治療，如殼核出血＞30ml，丘腦出血＞15ml，小腦出血＞10ml或合并明顯腦積水，重癥腦室出血 (腦室鑄型)等。筆者僅就腦出血內(nèi)科診治談一點體會。

1 診斷

腦出血多于動態(tài)發(fā)病，情緒激動或活動中發(fā)病可能是誘因，多數(shù)有高血壓病史 (腦淀粉樣血管病變引起的腦出血也可能沒有高血壓病史)。局造性神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損的癥狀如偏癱、偏盲、偏身感覺障礙、失語等，還有頭痛嘔吐、瞳孔縮小等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，有的也有頭暈、共濟失調(diào)、眼震、發(fā)熱、意識改變、呼吸改變等，結(jié)合頭部CT的高密度影或腦室鑄型，一般不難診斷。現(xiàn)在隨著CT、MRI的出現(xiàn)，一般已不用腦脊液檢查。對于腦出血，核磁亦沒有CT用的廣泛，因為CT已能明確診斷，且做核磁的時間較CT長，病人無法耐受。該病也要與大面積腦梗死或鎮(zhèn)靜催眠藥、酒精中毒、CO中毒及低血糖昏迷、肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥腦病等相鑒別。大面積腦梗死的顱內(nèi)壓增高癥狀與腦出血極為相似，結(jié)合頭部CT或MRI就可以鑒別。腦梗死在頭部CT上表現(xiàn)的是低密度影，中毒類和其他腦病多有明確的病史，頭部CT正常。糖尿病人服藥過量或不進食，較易發(fā)生低血糖，嚴重者會昏迷，化驗血糖就會明確診斷，臨床上這類病人很多見。

小量腦出血通過嚴格控制血壓、合理治療，就診時間早，腦出血對腦組織的壓迫時間短，隨著病程延長，可以吸收，不留后遺癥。也有部分病人呈進展性，可遺留肢體障礙及言語障礙或癲癇等。大量的腦出血可以直接導(dǎo)致死亡，其兇險度不亞于心肌梗死、主動脈夾層及急腹癥等。病情的輕重取決于出血部位、出血量及有無并發(fā)癥。腦出血分為基底節(jié)出血 (殼核出血、丘腦出血、尾狀核頭出血)，殼核出血表現(xiàn)為典型的三偏，丘腦出血常有丘腦痛。腦葉出血 (顳、枕、額、頂葉)，顳葉常出現(xiàn)精神癥狀、癲癇;枕葉可有視野缺損。中腦延髓及小腦出血，小腦出血有小腦受損癥狀，如共濟失調(diào)、眼震、眩暈等。腦干出血大于5毫升，比較兇險。腦室出血可以有單純性腦室出血或其他部位出血破入腦室系統(tǒng)，如果血壓允許，可以微創(chuàng)引流。腦干、丘腦和大量腦室出血者預(yù)后較差。腦出血的致死原因是腦水腫、顱內(nèi)壓增高及腦疝形成或合并癥發(fā)生，如肺水腫、呼吸衰竭等。

2 治療體會

2.1 腦出血病人急性期 需要臥床休息，尤其是頭部要制動，控制情緒和低鹽飲食。控制血壓至關(guān)重要，當血壓＞200/110mmHg時，可給予降壓藥，能口服的口服，不能口服的給予烏拉地爾50mg/500ml靜滴，調(diào)整滴速，10-30滴/分，當收縮壓在 180-200 mmHg或舒張壓在 100-110mmHg之間時，可密切監(jiān)測血壓。臨床上我們觀察收縮壓維持在140-160mmHg之間，相對安全，但也不能使血壓降得太低，血壓下降過快會引起腦低灌注，可并發(fā)腦梗死。腦出血恢復(fù)期應(yīng)積極控制血壓，盡量使血壓控制在正常范圍內(nèi)，以防腦出血再發(fā)或引起其他并發(fā)癥。

2.2 降低顱內(nèi)壓 視病情給與甘露醇125毫升-250毫升，每6-8小時或12小時一次靜滴，療程7-10天，尤其是老年人合并心衰、肺水腫的病人，為減少液體量，以免加重心衰，每次給與甘露醇125毫升，隨著病情緩解，逐漸減量至甘露醇每12小時一次靜滴時可以停藥。臨床研究發(fā)現(xiàn)甘露醇125毫升的脫水效果不亞于250毫升的甘露醇的脫水效果。可以用速尿20-40毫克，一日二次靜注，與甘露醇交替使用增強脫水效果。但此時一定要注意電解質(zhì)和腎功能，尤其對不能進食和昏迷的患者更應(yīng)注意。臨床上也有脫水至脫水熱、電解質(zhì)紊亂危及生命的病例。甘油果糖脫水作用較緩和，每12小時250毫升靜點。現(xiàn)在多主張1-5毫升以下的腦出血可以不用脫水劑，因為較小量的腦出血腦水腫、顱內(nèi)壓增加及腦組織受壓，如果血壓控制好，腦出血可以自行吸收。

2.3 止血治療 對蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人，可以給予6-氨基乙酸6.0～10.0克靜點一次，或氨甲環(huán)酸1.5g靜點，或立止血1.0～2.0U/20ml靜注，可以維持2～3周。動脈瘤引起的腦出血，可以止血，甚至手術(shù)治療。對高血壓動脈硬化的腦出血作用不大，通常在腦出血的6小時內(nèi)給與靜點一次。

2.4 其他治療 包括吸氧、導(dǎo)尿、按摩肢體、營養(yǎng)及電解質(zhì)，鎮(zhèn)靜、抗感染、亞低溫、應(yīng)激性潰瘍、活化腦細胞等。對肢體活動障礙、言語障礙、呃逆、吞咽困難等癥狀，可以考慮1周后針灸。但盡量避免一周內(nèi)針灸，因為針灸本身活血，加之有些患者緊張懼怕針灸，情緒緊張可引起高血壓，再發(fā)腦出血，后果很可怕。腦出血3-7天時可有吸收熱，一般采取退熱藥或物理降溫，可將冰塊置于頭部、腋窩或腹股溝處，也可以酒精擦浴。臨床上我們觀察了多例患者，對于20毫升以內(nèi)的腦出血，發(fā)病初期即可以加用肌氨肽苷10ml/250ml，每日1次靜點，1～2周。肌氨肽苷主要成分是多肽、氨基酸、核苷及核苷酸，可以改善血液循環(huán)障礙，降低血管阻力，改善腦功能，可以減少合并腦梗死。待1周后病情趨于穩(wěn)定，可以加用舒血寧等改善微循環(huán)的藥。

2.5 防治再出血及并發(fā)癥 控制血壓、保持情緒穩(wěn)定、保持大便通暢。患者臥床休息后胃腸蠕動減慢，可多食些芹菜、香蕉、蜂蜜或口服通便靈、蘆薈膠囊等。便秘超過3天，可與開塞露灌腸，避免病人大便用力時誘發(fā)腦出血。臥床休息易于感染，尤其是合并意識障礙者，可并發(fā)肺部感染及尿路感染，可以預(yù)防性應(yīng)用抗生素。腦出血病人亦不乏應(yīng)激性潰瘍，可引起消化道出血，宜禁食24～48小時，常用的是H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑，奧美拉唑42.6mg/100ml靜滴，注意清淡、易消化飲食。也可以藥物止血、氣囊壓迫止血及內(nèi)鏡止血。對于癲癇發(fā)作，可與安定10～20mg肌注或苯妥英鈉15～20mg/kg緩慢靜注控制發(fā)作，一般不用長期治療，還有亞低溫療法冰帽等。防治低鈉血癥，以免加重腦出血，但宜緩慢糾正，每日補鈉50～70mmol/L，補鉀40～50mmol/L，有糖尿病的降低血糖，急性期脫水為主，3天后不能進食的病人可適當增加液體量或鼻飼。液體量按尿量加500毫升計算，能進食的鼓勵患者進食進湯。恢復(fù)期宜及早進行康復(fù)治療，對恢復(fù)患者的神經(jīng)功能很有幫助。

總之，遇到腦出血的病人越早診治越有利，嚴格控制高血壓，避免再出血，降低致殘率及病死率。