葉天士治痹經驗的探討

張小欽

（中建二局二公司醫(yī)院，河南 洛陽471001）

痹證是由于風、寒、濕、熱等邪氣閉阻經絡，影響氣血運行，導致肢體筋骨、關節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛、重著、酸楚、麻木，或關節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大、變形等癥狀的一種疾病。對痹證的論述首見于《黃帝內經》：“風寒濕三氣雜至，合而為痹”（《素問·痹論》）。《內經》從病因出發(fā)，給痹證下了一個明確的定義，后世醫(yī)家多宗其說。張仲景在其基礎上，作了更為全面而深入的闡發(fā)，在《金匱要略》中分別在《痙濕病脈證治第二》、《中風歷節(jié)病脈證并治第五》和《血痹虛勞病脈證并治第六》等篇章對痹證進行辨病辨證分析和方藥論治，為后世治療痹證提供了切實有效的治療方法。清代著名醫(yī)家葉天士繼承發(fā)揚《內經》和《金匱要略》學術思想，著重論述了熱痹及虛痹等病因病機及治法方藥。本文就葉天士對痹證的論述、治療特點作一簡要分析。

1.重視風寒濕三氣為痹，但忌用劫汗泄陽。

葉氏在《臨證指南醫(yī)案》中說：“醫(yī)者但執(zhí)風寒濕三邪合而為痹，不曉病隨時變之理，羌、防、葛根，再泄其陽，必致增劇矣，焉望痛緩。”因此，葉天士在治療痹證中用藥主張多用輕靈。祛風藥常用桂枝、防風、防己、羌活、獨活、桑枝、威靈仙、海桐皮、蘇梗，散寒藥多用桂枝、附子、川烏頭、細辛，祛濕以防己、杏仁、萆薢、海桐皮、羌活、晚蠶砂、獨活、茯苓、白術、澤瀉。其中的桂枝、防風、防己、杏仁、海桐皮、桑枝等用得很多。

2.臨床治療上推崇仲景“經熱則痹，絡熱則痿”的論點。

葉氏在治療中辨證為風寒濕化熱或濕熱者多見，突出了熱痹的重要性。對于熱痹常用木防己湯治療，意在祛風利濕、散寒清熱并用。其中清熱藥多用石膏、羚羊角、寒水石、滑石、天花粉、黃柏等。葉氏在治療中認識到痹證和痿證不是截然可分的兩種疾病，提出“久痹可成痿，久痿也可成痹”。“經熱則痹，絡熱則痿”之說，既突出了痹證大多為經病，痿證多為絡病，又論述了它們之間的密切關系。

3.重視調和營衛(wèi)。

《臨證指南醫(yī)案》中說：“衛(wèi)陽單薄，三氣易襲，先用陽明流暢氣血方”；“通陽宣行以通脈絡，生氣周流，亦卻病之義也”。又說：“風濕腫痹，舉世皆以客邪宜散，愈治愈劇，不明先因勞倦內傷也，蓋邪之所湊，其氣必虛。參、術益氣，佐以風藥，氣壯托出其邪，痛斯止矣。”因此，葉氏在痹證治療過程中常從中焦陽明著手，用辛甘化風法，以通陽宣絡。所以他常用玉屏風散和桂枝湯加當歸為基礎方，酌加祛風、散寒、利濕之品，臨床效果良好。

4.重視從奇經治絡法。

《臨證指南醫(yī)案》中說：“先通營絡，參之奇經為治，考古圣治痿痹，獨取陽明，惟通則溜邪可拔耳。”“脈絡中氣血不行，遂至凝塞為痛，乃脈絡之痹證，從陽維、陰維論病。”可用鹿角霜、當歸、桂枝、川芍、茯苓等從陽維、陰維著手溫通營絡。在我們臨床中以溫養(yǎng)奇督法治療強直性脊柱炎、類風濕性關節(jié)炎，可取得滿意療效。

5.提出陰虛風動為痹。

《葉案存真》中說：“陰虛生內熱，熱勝則風生，況風性善行，火熱得之，愈增其勢，傷于筋脈，則縱緩不收，逆于肉理，則攻腫為楚也。”提出陰虛風動為痹的觀點，并對其進行闡述。在治療時常用甘寒、咸寒之品，如生地黃、阿膠、龜板、黑豆、天門冬、麥門冬、黃連、茯苓、元參、石斛、牡丹皮、鉤藤、白蒺藜。

6.根據“初病在經，久則入絡”，又提出“新邪宜急散，宿邪宜緩攻”。

對于宿痹和痹伏筋骨者，采用搜剔緩攻的治療法。《臨證指南醫(yī)案》提出：“風濕客邪留于經絡……且數十年之久，豈區(qū)區(qū)湯散可效”；“經以風寒濕三氣合而為痹，然經年累月，外邪留著，氣血皆傷，其他為敗瘀凝痰，混處經絡，蓋有諸矣”；“邪留經絡，須以搜剔動藥”；“若非迅疾飛走，不能效”。其所說的搜剔動藥，主要有全蝎、地龍、穿山甲、蜣螂、蜂房、蠶砂、桃仁、紅花、沒藥、川芎、歸須、白芥子、川烏頭、麝香等。這類藥物的特點為以蟲類藥為主。蟲類藥擅長搜風逐濕，驅寒蠲痹，對于痹阻凝滯不去遷延日久者，堅持長期緩攻，往往有效。《臨證指南醫(yī)案》中指出，全蝎、麝香走竄力速，搜風開瘀通絡，為頑痹要藥；地龍性味偏寒，有通經活絡、清熱利水之功，對風濕熱痹或下肢痹痛者最宜；穿山甲、蜣螂通瘀力強；蠶砂、白芥子利濕化痰力強；川烏頭祛除沉寒力強；蜂房性溫，走竄散結通陽，對關節(jié)僵腫和屈伸不利者甚合。但蟲類藥有燥血動血之弊，因此在應用時應配合和血之品，如當歸、川芎、生地黃等，才能相得益彰。

7.痹證后期重視補腎壯骨。

痹證日久癥見痹痛已緩，但行走虛弱無力、遺泄，需扶培生氣，用黃芪虎骨膏。藥常用枸杞子、肉蓯蓉、杜仲、虎骨、鹿角、沙苑子、牛膝、龜板、阿膠、天門冬、狗脊、仙靈脾、當歸等，其中虎骨用得較多。虎骨被禁止貿易和交易后，近年有醫(yī)家提出可用透骨草、尋骨風、自然銅（醋淬先煎）三藥合用代替，臨床也可取得相當的效果。

痹證是臨床上的常見病、多發(fā)病和難治病。而葉天士對痹證的病因病機及治療特點的認識一直有效地指導著臨床，其對痹證治療方面重視風寒濕三氣為痹，但忌用劫汗泄陽，重視調和營衛(wèi)，重視從奇經治絡法，重視補腎壯骨、搜剔緩攻的治療法，至今仍被廣泛地應用于痹證的治療。