Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤宮腔鏡電切術的圍手術期護理

王鴻靜，陸杏菊

(浙江嘉興市婦幼保健院耳鼻喉科，314000)

宮腔鏡已成為婦科疾病診斷和治療的重要手段，宮腔鏡肌瘤電切術(TCRM)是在宮腔鏡的直視下，通過電切環對子宮肌瘤進行切除的微創技術，TCRM既能切除肌瘤，控制出血，又能保留子宮，不影響卵巢功能，目前已廣泛應用在0型和I型黏膜下肌瘤的手術中，由于Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤手術難度大，并發癥多，相對開展較少，我院共開展78例Ⅱ型黏膜下肌瘤的TCRM手術，發現與0型和I型黏膜下肌瘤的TCRM手術，在護理要求上有所不同，現進行總結分析并報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2006年1月至2010年12月間我院根據術前B超及宮腔鏡檢查確診為Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤的住院患者78例，年齡25～49歲，平均(34.0 ±6.7)歲;均已婚，11 例未育;均有不同程度的月經量增多，經期延長;肌瘤直徑1～5 cm，平均(2.8±1.4)cm;單發73例，5例含有2個肌瘤。

1.2 方法 患者入手術室后用20G或18G靜脈留置針穿刺開放上肢靜脈通路，78例手術患者采用連續硬膜外麻醉31例，異丙酚配伍芬太尼靜脈麻醉43例，全身麻醉4例。麻醉成功后取膀胱截石位，常規消毒鋪巾，宮頸擴張器擴張宮口至10號。用0.9%氯化鈉注射溶液為膨宮液，膨宮壓力維持13.3～20 kPa，置入雙極汽化電切鏡。切割功率維持80～100 W，電凝電流為60～80 W，在B超引導下(或腹腔鏡監視下)進行切割手術。手術使用48 h圍手術期用藥預防感染，縮宮素及米索前列醇促進子宮收縮止血。

2 結果

所有手術均一次完成，手術時間35～75 min，平均(49.3 ±9.5)min。術中出血量 10 ～30 ml，平均(19.0±7.5)ml。術中B超監測下手術39例，腹腔鏡監視下手術9例。發生子宮穿孔1例，氣體拴塞1例，7例患者術后2 d內體溫高于38℃，無其他術中并發癥發生。除子宮穿孔患者術后6 d出院外，其他患者均于術后2～4 d內出院，平均(3.6±0.7)d。病理結果:78例病理結果均顯示為子宮平滑肌瘤。78例患者月經異常癥狀有改善，術后隨訪6～12個月，有7例患者術后正常妊娠。

3 圍手術期護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤TCRM手術是一個全新的手術，已取代傳統手術成為治療子宮黏膜下肌瘤的手術金標準［1］，它具有不開腹、無切口、創傷小、恢復快等優點。但患者及家屬對其了解較少，除了對疾病本身和手術感到焦慮、恐懼外，還會考慮術后疼痛、可能出現的并發癥，甚至擔心手術會影響性生活等。因此護士要有高度的責任心、同情心充分理解患者及家屬。根據不同的文化層次及背景耐心給予解釋和心理指導，介紹同類患者現身說法，簡要說明手術的目的、優點，鼓勵和安慰患者消除負性情緒，增加信心，積極配合醫師手術。

3.1.2 術前準備 術前詳細詢問病史，掌握手術的適宜時間:月經干凈3～7 d;進行相關檢查，了解心肺肝腎功能;婦科陰道分泌物檢查;下腹部及會陰手術范圍備皮。術前2 d碘伏棉球陰道擦洗，1次/d;術前晚清潔灌腸，8 h禁食，4 h禁飲;術前2 h遵醫囑口服米索前列醇片400μg軟化和擴張宮頸。

3.2 術中監護 密切配合醫生手術操作，建立靜脈通路，備好急救物品、藥品。嚴密觀察各儀器工作及參數是否正常，根據需要調節膨宮壓力至合理范圍，以宮腔膨脹視野清晰為準。及時更換膨宮液，避免氣體進入，以防形成氣體栓塞;正確監測膨宮液的出入量，隨時監測計算膨宮液出入量，當吸收量＞1500 ml時要提醒醫生盡快結束手術，當膨宮液吸收量＞2000 ml時應立即終止手術，以免引起液體超負荷。因術中可因宮頸松弛或其他原因而造成膨宮液丟失，正確估計膨宮液的吸收量比較困難，我們是在術中以塑料桶收集丟失的膨宮液，將使用的膨宮液總量減去桶內回收量計得實際使用量，可以比較正確的估計膨宮液吸收總量。為預防空氣栓塞，嚴密觀察患者生命體征及血氧飽和度變化，對連續硬膜外麻醉患者，可以經常詢問患者的感覺，如有面色蒼白、出冷汗、惡心、嘔吐、煩躁不安、呼吸困難等癥狀，立即監測血壓、脈搏、灌流液的出入量，及時報告醫生，以便做好應對措施。

3.3 術后護理 術后患者回病房后密切觀察生命體征變化，每30分鐘測血壓、脈搏、呼吸1次，連測6次至平穩。注意腹痛、陰道出血情況，記錄陰道出血的色、量、性狀。Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤TCRM術后，由于子宮創面大，術后陰道出血一般多于O型及Ⅰ型子宮黏膜下肌瘤。TCRM術后，要告知患者不必緊張，一般出血3～5 d，如有子宮出血多使用導尿管球囊放入子宮中加壓止血時，要做好會陰護理工作;術后3 d內多詢問患者自覺癥狀，如有異常及時報告醫生處理。保持外陰清潔，會陰消毒2次/d;鼓勵患者盡早下床活動，利于子宮收縮。

3.4 并發癥觀察及護理

3.4.1 子宮穿孔 是TCRM手術最常見的急性并發癥。Mettler等［2］報道726例宮腔鏡手術，并發癥為1.65%，其中子宮穿孔最常見。本組1例子宮穿孔由于肌瘤過于貼近子宮漿膜面。在挖除肌瘤切割時電切環穿透。患者表現為煩躁不安、多汗、血壓下降，立即停止手術，腹腔鏡檢查，發現子宮穿孔，吸凈腹腔灌流液，在腹腔鏡下修補，并靜滴縮宮素，無不良后果。

3.4.2 空氣栓塞 是宮腔鏡手術最嚴重的并發癥，致死率高達7O%以上［3］。因宮腔內空氣大多來源于注水管中的空氣，術前應排盡管內空氣。術中及時更換膨宮液，合理調節壓力，嚴密監護觀察患者的病情變化，提防氣體栓塞的發生，以便做好應對措施。本組1例發生在B超引導下手術中，患者突發咽喉不適、嗆咳，面色紫紺、血氧飽和度下降，立即停止手術，面罩加壓給氧、左側臥位，靜脈注射地塞米松，5 min后癥狀緩解，后繼續手術至結束無異常發生。

3.4.3 水中毒 是由于灌流液吸收過量過多引起，因此手術時間盡量控制在1小時內，控制灌流壓力與量。當出現惡心、嘔吐、煩躁、呼吸困難等癥狀時，立即停止手術，給予利尿、糾正電介質及酸堿平衡紊亂治療。本組無一例發生。

3.5 出院指導 術后禁盆浴及性生活4周，保持外陰清潔;3個月內避孕，對有生育要求的患者，3個月后即可妊娠;門診復查1次/月，隨訪6～12個月，以了解治療效果。

［1］Cravello I，Agostini A，Beerli M，et at.Results of hysteroscopic myomeetomy［J］.Gynecol Obstet Fereil，2004.32(9):825-828.

［2］Mettler I.Wendland EM，Patel P，et a1.Hysteroscopy:ananalysis of 2-years experience［J］.JSLS，2002，6(3):195-197.

［3］ 王沂峰.宮腔鏡手術的并發癥及其防治［J］.中國實用婦科與產科雜志，2003，19(6):669.