關于PACS

譯者：樓曉敏，鄭焜

1. 杭州市中醫院 設備科；2. 浙江大學醫學院附屬兒童醫院 設備科

關于PACS

譯者：樓曉敏1，鄭焜2

1. 杭州市中醫院 設備科；2. 浙江大學醫學院附屬兒童醫院 設備科

編者按：美國ECRI研究所（Emergency Care Research Institute）成立于1964年，是一家獨立的、非盈利性的國際性衛生服務研究機構。ECRI始終致力于利用科學研究的方法為患者治療建立最佳方案，并積極促進醫療行業相關標準與規范的研究、發布。Health Device（HD）雜志是ECRI主編的英文月刊，創刊于1971年，主要內容涉及醫療設備產品測試分析、醫療設備采購指南、教育資源、產品安全信息等。ECRI在中國獨家授權中華醫學會醫學工程學分會在《中國醫療設備》雜志刊登HD雜志的譯文。中華醫學會醫學工程學分會及ECRI均不確保本文信息包括譯文的準確性，僅供對醫療行業有興趣者參考閱讀。讀者對本文信息的應用包括信賴本文的準確性、可靠性及時效性所產生的風險和后果應自行承擔，中華醫學會醫學工程學分會及ECRI將不負任何責任。同時感謝ECRI總部對譯文的修改，感謝ECRI副總裁及亞太地區負責人Jin Lor先生的努力與幫助。

醫學影像存取與傳輸系統（Picture Achieving and Communication Systems，PACS）已成為放射科不可或缺的組成部分，但是，在更新或升級 PACS時，沒有一種解決方案是萬靈藥。醫院必須周詳地調研該項目后，尋求最適合自身需求的解決方案。我們在本文中討論了與 PACS相關的8個常見問題，并就如何應對這些問題提出了我們的觀點。

10 年前，關于醫學影像歸檔與傳輸系統（PACS）的價值，以及安裝 PACS所需的可觀投資是否值得曾有過大量爭議。然而，如今 PACS已成為放射科工作流程的組成部分——事實上，它們是如此地不可或缺，以至于大多數醫療機構甚至不愿意考慮改用新的 PACS系統，除非現有系統存在著重大缺陷。

PACS被認為是一種成熟的技術，但它并非停滯不前，它必須適應醫療環境的變化，例如：適應日益重要的電子病歷，以及來自各類放射學設備不斷增長數據的需求。隨著 PACS 系統硬件及功能的不斷提升，醫療機構必須持續投入更多資金以確保系統與時并進。此外，由于大多數用戶看不到整個 PACS 的工作流程，系統的不足之處可能難以被察覺。因此，用戶必須不斷評估其 PACS 滿足需求的程度并決定升級或更新其系統的恰當時機。

盡管 PACS 通過提高放射科的工作效率和高效地提供報告而使病患護理受益，但是該技術仍然存在問題。在最近的放射學風險評估項目實施過程中，其中一些問題愈發明顯，在該項目中，ECRI研究院采訪了一些 PACS 的用戶，其中包括管理者、技師、放射科醫生和臨床醫生，并目睹了他們的工作流程。常見問題涉及初步報告的一致性、臨床醫生間診斷結果差異的告知、CD影像的處理、在大量無紙化的工作流程中仍無法脫離紙質文件，以及清除文檔庫中的數據。

在本文中，我們討論了8個相關問題。解決方案既取決于您的具體情況，也決定于您的 PACS 供應商可提供的服務選項。在某些情況下，目前問題已有了解決方案，在另一些情況下，目前還沒有很好的解決方案。重要的是，醫院必須意識到這些問題，并采取步驟將其改善。

1 應該將我的PACS和RIS集成至何種程度？

1.1 背景

雖然放射信息系統（Radiology Information System，RIS）和 PACS是協同工作的，但它們歷來被認為是兩個單獨的系統。通常，RIS 引導管理人員和技術人員的工作流程，而 PACS 則引導放射科醫生的工作流程。然而，由于 RIS和 PACS 系統包含了重疊的信息，兩個系統必須密切同步。此外，由于放射科醫生和技師緊密結合地工作，他們經常需要存取這兩個系統里的信息，所以兩個系統不可避免地存在功能重復現象。

RIS 系統管理檢查流程的初始步驟，它導入患者的人口統計學數據、病史資料，以及從另一個醫院信息技術（簡稱 IT）系統中（例如 ：醫院信息系統、預約登記系統）導入的檢查醫囑。它也可以從先前的檢查中查閱 PACS影像，如有需要則導入那些影像。從 RIS 收集到的信息再發送到合適的影像設備（例如 ：斷層電腦掃描儀，簡稱 CT），檢查完成后，PACS 即接管工作流程，管理醫囑并為放射科醫生提供存取當前及以往影像的路徑。放射科醫生的報告在發回 RIS 系統并做下一步發送前可能先經由 PACS 系統（通常為語音識別系統）處理。

這一過程的主要問題在于，它會導致工作流程的效率低下，以及存在通信錯誤的可能性，后者可能導致患者醫療和安全問題。例如：放射科醫生將需要登入兩個系統以檢索所有相關的患者信息，有時是在不同的工作站完成這些工作。患者的所有信息不在同一個地方有可能使放射科醫生更容易丟失關鍵信息。而且，保持兩個系統的數據完全一致存在難度，需要更正或改變數據時就可能導致臨床誤差。

1.2 討論

放射科的工作流程應取決于所有用戶的需求，而不僅僅是為了顯示影像。放射科醫生需要無縫存取所有患者數據，包括患者病史、技師的記錄、目前的檢查以及任何過往的檢查結果。這些數據可能從許多不同的途徑導入 PACS和 RIS，包括臨床信息系統、影像設備或者文檔掃描儀。

達致令人滿意的集成度，不僅能促進高效的工作流程，還能幫助減少因數據庫同步問題以及多個工作站而導致的誤差。由同一個供應商（通常是當前的 PACS 系統供應商）來實施 PACS/RIS 集成解決方案較為合理，因為，這樣能更好地執行數據庫同步。。

同時支持 PACS 和 RIS 系統的供應商提供不同級別的集成，從共享型數據庫（即 PACS 和 RIS 共享一個數據庫）到統一用戶界面的獨立數據庫（即非共享性數據庫）。共享型數據庫是首選的解決方案，因為它避免了數據映射和同步問題。但是，由于多數目前能夠同時提供 PACS 及 RIS的供應商是由幾個不同品牌合并而成的，獨立數據庫較為常見。采用各自獨立的數據庫是可行的解決辦法，只要供應商能提供共享的用戶界面，最好還兼具數據庫同步功能。用戶界面必須定制以滿足每個用戶（即放射科醫生、技師、管理人員）的需求。使用來自不同供應商 PACS 和 RIS 系統的醫院應考慮整合成同一家供應商。

以往，PACS 和 RIS 多數是由不同供應商所提供，當時PACS/RIS 一定程度的集成是由供應商根據每家醫院的具體情況定制來實現。如今，供應商不太愿意支持這樣的定制，而是提供很大程度上標準化的產品。定制的減少衍生了幾個方面的問題，首先，它實際上可能會阻礙一家醫療機構進行技術升級。例如：我們采訪的一家醫院呈報，他們推遲了一個升級項目，因為升級后它將失去先前的一個定制功能，即允許放射科醫生更好地與急診科醫生進行溝通。另一個問題是，隨著電子病歷越來越受重視，可能有必要在 RIS、PACS 和電子病歷之間共享更多的數據，換句話說，需要額外定制各種數據接口，而這是 PACS 和 RIS 的供應商不太可能提供的。

盡管存在這些挑戰，PACS 和 RIS 集成為單個系統極有可能在將來成為標準，PACS 和 RIS 之間區別的消失只是時間問題而已。

1.3 結論

你當前的 RIS 和 PACS 系統是否能滿足你的需求？當臨床醫生打開一份檢查報告時，是否能有系統地自動顯示相關患者數據？資源之間的所有數據是否可保持一致性而無需手動調整？每個系統的工作流程步驟是否能夠簡化？假如對以上任何一個問題的答案為“不”，那就值得調查一下如何使 RIS 和 PACS 數據更緊密地協調，或者改進其中一個系統，甚至兩個系統。如果你的醫療機構對當前的PACS 感到滿意，首要步驟則可先考慮與其 PACS 供應商聯系，商討與 RIS 集成的可行性方案。

2 有沒有辦法減少文件掃描的數量？

2.1 背景

如今的放射科配備了大量的文件掃描儀，這些掃描儀用于數字化紙質表單或患者帶來的紙質文件，以及在各科室里填寫和簽名的文件（例如：相關醫生的處方、使用X射線造影劑的知情同意書、調查問卷等），以便于存儲至RIS、PACS 和其他數據庫中，這將有助于擺脫紙質記錄的使用。

盡管文檔掃描是一種可行的解決辦法，而且無需大量投資，但它并非理想的解決方案。另一方面，文檔掃描的替代方案則需要更多的技術，以及與其他 IT 系統的集成。

2.2 討論

基于下述幾項原因，文檔掃描并非是完美的解決方案：

（1）無法檢索掃描的文檔。許多掃描的文檔（例如：知情同意書）的保存都是基于法律原因而非臨床因素，而另一些文檔則包含了重要的臨床信息，例如：處方或其他轉診文件。除非將此信息翻譯成計算機可辨識的文本，否則就不能被數字化系統充分利用。無法存取這些臨床信息將導致原本可預防的患者安全事故發生。例如：掃描了有關對造影劑有過敏反應的記錄，但在患者進行另一項放射學檢查時卻丟失了該記錄。

（2）技術人員工作效率低下。即便文檔掃描儀高度自動化且操作簡單（用戶只需將紙質文檔放入進紙器），然而，掃描文檔的管理加重了技術人員的責任，造成他們無法專注于為患者拍攝影像的核心任務。

（3）它可能要求在 PACS 和 RIS 之間達致一個難以實現的集成水平。文檔掃描通常是 RIS 工作流程的一部分，掃描的文檔通常不會傳輸到 PACS系統，然而，在某些情況下，允許放射科醫生能隨時調用 PACS 中的一些掃描文檔卻非常重要，但是，實現這個功能所要求的兩個系統間集成程度是目前大多數現有系統無法做到的。

（4）掃描的文檔對數字化環境而言是個麻煩事。掃描的文檔以影像格式（例如 ：PDF 格式）保存，衍生的問題包括占用了太多不必要的存儲空間，無法重新格式化顯示，也無法對其方便地進行數據分析等。結果，除了數字化存儲和實現基本的顯示功能之外，絕大多數數字化的優勢（例如：數據搜尋、數據的自動化通知等）在處理掃描的文檔時都不適用。

（5）大部分數據是多余的。盡管一些掃描的文檔包含重要臨床信息，但多半為標準格式，患者簽名成為唯一有價值的信息。相比起原始的數字化版本，掃描的文檔需要更大的數字化存儲容量。因此，大量的數字化存儲是用來存儲掃描了幾百次的相同信息（例如：知情同意書）。此外，數據必須長時間保存，隨著時間推移，此數據存儲的相關成本將成為沉重的負擔。使用數字化格式的表單將大大減少數據存儲需求。

（6） 掃描質量往往存在問題。掃描的文檔往往不夠清晰。

隨著越來越多臨床數據必須數字化，對于自動檢索數據的能力也更為重視，文檔掃描低效率的問題將更加嚴重。有幾家供應商已研發了計算機化的格式以減少文檔掃描的需要，通常由用戶自行配置。至少，減少任何流程內部生成表單的掃描需求。

2.3 結論

雖然，文檔掃描的需求可能還會延續一段時間，但文檔掃描應被視為一個臨時的解決方案。當數字化表單和直接數據輸入更廣泛地應用時，工作流程、數據管理、數據存取與患者安全都將得到改善，許多 PACS系統供應商都可以提供一些明顯減少，甚至擺脫對文檔掃描需求的功能選項。醫療機構應仔細地研究他們的工作流程，并且向RIS 和 PACS 供應商詢問文檔掃描的替代方案，以提高放射科的整體工作效率。

3 初步和最終報告一致的最佳方法

3.1 背景

在大多數的常規放射學檢查中，放射科醫生讀片后就會立即生成最終報告并予以數字化簽名。然后，報告將派發給相關的醫生。但是，當患者通過急診科轉診時，第一個看到影像的往往是急診科醫生，他會在放射科醫生復核檢查結果前對報告作初步評估，以及決定如何處理患者，這可能包括同意患者出院。最終，該檢查結果會由一名院內的放射科醫生予以確認，他必須能夠讀取該初步報告，而且，一旦發現放射科醫生和急診科醫生的診斷有差異時，必須通知相關的急診科醫生。有關措施采取的緊急程度取決于診斷差異的重要性。

3.2 討論

有關急診報告中診斷差異的信息管理對于病患護理極為關鍵，并且為放射科部門帶來了巨大的負擔。通常，放射科依靠手動替代方法來決定此問題，因為，醫院內各自獨立的 IT 系統對這類信息不一定總是能做到無縫傳輸。這種手動替代的解決方法往往必須聯絡某個特定的個人，而這對臨床和管理人員來說都極為耗時。

另一個導致問題加劇的實際情況就是急診科的管理系統往往與醫院的其他部門不同。雖然急診科醫生有權登入PACS，但 PACS 并不是急診科最主要的工作流程工具，因此，急診科人員很容易忽略由放射科醫生輸入到 PACS系統的通知。

醫生之間的溝通落差問題可以通過在不同信息系統之間安裝接口來解決，這樣一來，在 PACS中更新的信息也可以在急診科信息系統中得到更新。RIS 和 PACS 供應商通常會提供這類接口來促進醫生間的信息溝通，調研及安裝這些接口選項可能有助于解決報告一致性的問題。

3.3 結論

對許多放射科來講，報告的一致性，以及因報告差異導致的問題管理是很困難的。未能針對報告的差異及時采取行動將會影響到病患護理品質，手動替代方法效率不足，而且，任何技術性解決方案都必須能夠適用于放射科醫生和臨床醫生，尤其是急診科醫生。醫療機構必須分析其 IT供應商能提供的接口選項，并與相關的醫生討論以決定哪一種接口對他們有用。

4 如何處理CD光盤或其他便攜式存儲介質內影像的相關問題？

4.1 背景

放射科醫生和其他醫生經常需要查看從其他途徑獲取的影像，光盤已成為在醫院和醫生之間傳遞數字化影像的最常見的存儲介質。光盤中記錄了整個檢查過程的數據——按照醫學數字影像及通信標準（Digital Imaging and Communication in Medicine，DICOM），以及附有一個簡易的影像瀏覽器，該瀏覽器通常是由刻錄這張光盤的醫療機構使用 PACS來制作的。

將數據復制到光盤上遠比打印影像便宜（盡管某些醫生仍堅持打印），光盤亦便于患者攜帶，然而，光盤也有許多不足之處。最基本的就是光盤很容易損壞或者丟失。此外，光盤中的影像瀏覽軟件并沒有標準規范，而且通常太簡易。因此，您需要花費一些時間反復嘗試以便選擇和查看影像，而且往往很難對整幅影像進行分析和比較。

4.2 討論

在管理數據光盤時，放射科醫生有兩個選擇：將光盤放入位于 PACS主要工作站旁的獨立工作站上讀取，或將數據導入 PACS。兩種方法都會帶來問題。

第一種情況，放射科醫生需要一個獨立的工作站，而且光盤必須在現場，以便讓放射科醫生讀取檢查報告，這樣的方式應用起來很麻煩。此外，由于不能在 PACS 上瀏覽影像，放射科醫生能使用的影像比較工具僅限于光盤中附帶的軟件。另外，放射科醫生可能身處于不同于患者攜帶光盤的地點，例如：患者可能在某醫院門診部做檢查，并攜帶著先前在其它地方所做的檢查資料光盤，而放射科醫生則在幾英里之外的大醫院讀取檢查報告。在這種情況下，光盤必須用快遞（或者類似方法）交到放射科醫生手中，而這樣會延誤放射科醫生提呈報告的時間。

第二種情況下，光盤通常會被攜帶至配備數據導入工具（通常是 PACS 系統的配件選項）的特殊 PACS 工作站來讀取，過濾數據中的惡意軟件后再導入患者的病歷中（已為其加上適合的編碼與辨識信息）。完成此過程后，放射科醫生就可以利用 PACS系統內的影像比較和分析工具，而不再需要光盤上的簡易顯示軟件工具。然而，一些附屬影像中心不一定有影像導入功能，因此，可能需要將光盤送到主要的大型醫院將數據導入 PACS，這也會延誤放射科醫生的診斷。此外，光盤可能已損壞，或者往往因為 PACS供應商對 DICOM 標準的理解和實施措施的不同而造成與PACS不兼容的情況。在這種情況下，就不可能導入數據，浪費了工作人員的時間及進一步拖延了影像的復核。從光盤導入數據也會涉及一些法律問題。例如：應該永久存儲導入的影像，或在醫院用完該影像后予以刪除？這類問題應該由你的法律顧問來處理。

當ECRI研究院與供應商及PACS用戶探討這個問題時，他們的共識是管理便攜式光盤為工作流程及物流帶來了很多問題，有些人甚至將目前的狀況描述為“一場噩夢”。

將來，網絡必然會取代物理存儲介質成為傳播影像的方法，因存儲介質損壞而使得數據無法復原的問題將成為歷史。目前，大多數 PACS 供應商都提供網絡影像存儲和發送功能，甚至還有專門提供臨時存儲影像資料庫服務的獨立公司（通常被稱為“云端”，參見最后一個問題的討論部分）。在上述任何一種情況下，想要查看影像的醫生（可能是相關的臨床醫生或者其他醫院的醫生）可被授予通過網絡存取特定患者影像資料的權力。然而，真正實行并不容易。例如：醫院的業務隸屬關系可能會限制某些人登入網絡服務器的權限，因而在某些情況下，只有特定醫院的相關醫生才能存取電子影像。

當不同機構共享影像數據時，為了安全起見而限制通過網絡存取患者影像及其他患者數據是必要的，這將使得問題更加復雜化。遺憾的是，目前還沒有廣泛被認可的數據共享標準，而且，每個 PACS供應商的做法都不盡相同，結果是，多數人往往不會選擇通過網絡來共享影像。然而，目前大多數供應商已開始將應用程序接口（Application Programming Interfaces，APIs）嵌入到 PACS 中，讓系統更容易與電子病歷連接。雖然情況已經朝著正確的方向發展，實際上仍然任重道遠。

4.3 結論

目前依賴便攜式光盤傳輸影像的方式存在許多弊端。雖然有可能將網絡和云端計算運用于影像共享，但多數供應商在大力投資新興技術之前都對行業發展持觀望態度。與此同時，放射科必須不斷審視光盤管理的方法，并意識到最佳解決方案尚有待制訂。

5 當我要啟用新的PACS時，怎樣處理舊PACS中的影像數據？

5.1 背景

轉換到一個新的 PACS系統面臨著許多障礙，一般情況下，醫院只在有充分理由時才會考慮購買新的PACS系統，例如 ：當前的 PACS 供應商終止業務了或不再為某個產品提供支援，或者，兩個醫療系統合并后要求統一信息系統的運作模式。

轉移到新的 PACS 系統時，如何管理舊 PACS 系統中的影像是必須解決的問題之一。現有影像的數量足以令人望而生畏，畢竟，哪怕是一家社區醫院，每年都會產生超過 10 萬例的檢查（每個檢查包含多幅影像）。何況，必須在法律所規定的影像保存期內可以讀取所有影像資料。某些病例（例如：兒科和腫瘤科患者）的影像保留期可以長達 30年之久。

5.2 討論

乍看之下，將現存的所有數據轉移到新 PACS似乎是最好的解決辦法。然而，數據轉移并非微不足道的小事，提供這項服務專業公司的存在就證明了這一點。醫療機構在轉換至新的 PACS時有三種基本選項 ：

（1）選項一 ：將現存的所有影像轉移到新的 PACS。這種方法的優點是所有舊的檢查數據都可存儲于新的檔案庫，這比管理各自為政的檔案庫要簡單得多。另外，雖然這種方法需要大筆的前期費用，它可能最終并不比一些涉及維護舊系統的替代方案來得昂貴，隨著系統越來越陳舊以及可靠性減低，舊系統維護將產生可觀的長期費用。然而，PACS 系統中存儲的影像并不是標準（例如 ：DICOM）格式的簡單的數字化文檔。相反，這些影像是復雜數據庫的一部分，通常以專用文檔格式存儲。每例檢查記錄都要導入新的數據庫中并通過核實。因為，舊的數據存儲可能不是新的 PACS系統可讀取的格式，所以必須將其解碼和重新編碼。因此，轉移數據并非簡單的數字化復制。事實上，它是極其耗時，而且往往耗費大量勞力的工作。

其他的難題也可能會出現。例如：可能會發現特定記錄被破壞或無法讀取，在類似情況下，影像幾乎已經沒有臨床應用價值，盡管如此，即使影像變得無法修復，醫院仍有義務嘗試復原數據。此外，嘗試復原數據的努力程度可能帶來不同的法律后果——例如：在涉及法律訴訟時，你的醫院必須提出你曾經盡力復原數據的證據。所以，應進行法律咨詢以確定嘗試復原數據記錄的適當程度。

（2）選項二 ：將舊的 PACS 系統作為資料庫保留，根據需求通過新的 PACS讀取影像。在這種情況下，新PACS 在舊 PACS 中查詢一例特定患者的信息時，得到的數據將按需求導入新的 PACS中。這樣，放射科醫生就不需要在兩臺不同的工作站（一個是新的 PACS工作站，另一個則為舊的 PACS工作站）上讀取信息，工作流程應該更順暢。采取這個方式很可能在啟用新 PACS的第一年中需要導入大量的檢查記錄，但之后需要導入的數據記錄就會急劇減少。

這種做法的一個優點是，前期成本低于選項一。另一個優點則是，損壞的或因其他原因無法讀取的檢查記錄只占小部分，即那些因臨床需要或法律原因而需要調用的數據記錄（切記！如果無法取得用以提供法律依據的數據記錄，醫療機構必須解釋為何無法獲取并且證明他們并非故意破壞數據）。

這種做法的缺點是，必須維護舊系統的軟硬件，而且很可能在長時間內無法簽訂維修合同。長久下去，維護方面的問題很有可能成為一種負擔。

（3）選項三 ：選擇性將影像從舊的 PACS 系統轉移至新的 PACS系統。這個方案是前兩種選項的折衷方案，只將一些特定的檢查記錄轉移到新的 PACS中，通常是那些很可能會用到的數據，以及法律要求長時間保存的數據。舊的 PACS系統最終將被棄用，因而無法再讀取其余的影像。此方案與選項二的區別是，它能前瞻性地進行數據轉移；而選項二中則是根據需要轉移影像。選項三要求必須執行大量的的前期工作，但你可以在更短時間內限制登入（或者刪除）舊的 PACS系統，從而解決了舊系統維護的問題。

5.3 結論

對于面對如何管理舊 PACS系統中影像問題的醫療機構，最合適的解決方案將取決于若干因素。如果必須強制更換舊的檔案系統，那么選項一是合理的。然而，在大多數情況下并不需要將所有檢查報告記錄轉移到新的 PACS系統中，所以，選項二應該是最合理的做法，因為，它的前期費用最低，而且對工作流程的影響最少。然而，有時候選擇轉移部分檢查報告是最值得一試的方案（選項三），雖然這種方案比較麻煩，初期費用比選項二更高，但從長遠來看，它減少了維護兩套系統的費用。由于轉移數據必須對新舊 PACS 系統有深入的了解，而且大多數 PACS 供應商不具備轉移數據記錄所需的工具，應當聘請第三方專業公司來完成數據轉移的工作。

6 我需要無限期地保存所有的影像嗎？

6.1 背景

診斷影像必須按照法律要求保存一定的時間，過了法定保存時間后，才能被銷毀或刪除。在以往通過膠片打印手動保存診斷影像的時代，這些影像的保存非常昂貴、效率低下，而且占用很多空間。所以，大部分醫療機構會在過了法定要求的保存期后，移除或者銷毀這些膠片，降低保存膠片的成本以提高經濟效益。另外，回收膠片上的銀而獲得的小收益也會加劇銷毀舊膠片的行為。然而,當數字化存儲已經成為所有診斷影像的通用儲存媒介,這些銷毀影像的動機似乎就不存在了。

使用數字化存儲后可以方便地拷貝影像 , 并且大大降低存儲和檢索的成本 ,這些因素使業界相信 PACS 可以無限期地存儲所有的診斷影像。在剛建立 PACS 系統時，很少會想要刪除影像。 最初幾年 ,由于這些影像仍未過法定保存期 , 所以也不會考慮去刪除影像。然而，時至今日，大部分 PACS保存的影像已過了法定保存期，已經可以合法地刪除。盡管如此，大部分 PACS 用戶并沒有考慮刪除影像，有些醫院甚至制定永遠不允許刪除影像的內部政策。

6.2 討論

醫療機構想要永久保存或延期保存診斷影像的原因有很多，例如：有些醫院相信保存影像從長遠來看對患者有益，尤其是必須在幾個月或一年內的不同時間點作出比對的影像，例如 : 乳房 X 射線檢查和慢性病管理病例。但這并非總是正確的，實際上，大多數病例的診斷影像只是在剛獲得時才會經常用到，之后就很少會用到。隨著時間的流逝，這些影像的臨床價值慢慢減少。5年前的影像基本上沒有臨床使用價值。

ECRI研究院相信無限期地保存診斷影像并不一定是個好選擇，若要永久保存影像，則必須采取措施來預防一些潛在的問題 , 比如成本的增加或法律風險。例如 ：舊的存儲介質會逐漸被淘汰，如果要繼續存儲相關數據則必須復制到新的、升級版的存儲介質上，這些都須耗費可觀的時間和費用。當數據量越來越大，這些數據轉移的費用也會增加。此外，一些舊備份檔的數據可能會毀損及無法修復，這會阻礙數據自動復制的程序，既延誤了復制時間，也可能會影響數據的完整性。我們必須謹慎地權衡永久保存數據或保存數據至法定時間之間的成本。

另外還有一些法律問題需要考量。以前，若片子丟失或損毀（例如：火災或水災導致），我們并沒有方法可以修復這些影像。因此，醫院在數據記錄丟失時只需要承擔很少的責任，除非是由于疏忽或故意造成的數據記錄丟失。現在，有了影像數字化和存儲容量，數字化的數據可以無數次復制和存儲，也可以在影像質量不受損的情況下傳輸至不同的存儲地點。所以，現在很難合理解釋醫療數據的丟失，這導致很多醫院為了將來可能發生的法律糾紛而永久地保存所有的醫療影像及相關信息。

這個政策可能會引發更多問題而不是解決問題。如果你醫院的內部政策要求永不刪除影像，這就成了你的標準任務，一旦有法律糾紛發生，不管影像有多舊，醫院的內部政策都會要求你提供這些影像，如果你無法提供這些影像，醫院就會背負法律責任。當然，在醫院面臨法律糾紛時，能夠提供法定保存期內的數據及相關信息是非常重要的，否則，醫院可能面對嚴重的法律后果。

當法定保存期滿后，醫院不再有義務保存這些影像，除非當時正好有法律糾紛需要這些資料，或者即將有糾紛而可能需要這些資料。 除了上述情況，過了法定保存期的數據/文檔可以合法地銷毀，這樣將來會由于證據不足或缺乏而必須放棄法律訴訟。但是，如果過了法定保存期，醫院依然保存著這些數據和記錄，那么這些數據和記錄依然可以作為法律訴訟的證據。原告律師可以尋找證據，也會盡量去尋找。有些公司專門在數字備檔中尋找重要的證據。所以，在法定保存期滿后，盡快地刪除患者數字化數據可能還是比較明智的做法。

記住，刪除這些過期數據要盡量小心。在刪除數據前，你應檢查醫院的政策和規程。選擇性刪除并不簡單。首先，有時很難辨識哪些數據可以安全刪除或在什么時候刪除，原因在于，不同的州屬以及不同的影像在法定保存期限上會有所區別（例如：兒童患者的影像、腫瘤患者治療影像、篩選研究用的影像等往往會有不同的保存期限要求）。在一些情況下，法定保存期只是幾年時間，但通常會是患者最后一次復診的幾年后。另外，唯一可控制的刪除影像方法是使用自動化計算法。這個計算法會系統化掃描數據庫以辨識出符合刪除規格的文檔。然而，這個計算法里的一個程序小漏洞都會引起大量需要保存的數據被誤刪。況且，大多數的 PACS供應商仍未在他們的系統中裝置數據刪除工具，例如：刪除按鈕，也不會有掃描工具來掃描可被刪除的文件。

6.3 結論

乍看之下，永久保存影像似乎是一個好主意。但事實上，當中牽涉成本以及一些法律問題，而且這些被延期保存的影像也不會為患者帶來很大的好處。所以，PACS 用戶必須開始尋求選項以刪除那些不再需要保存的影像。首先是確認醫院的內部政策沒有要求永久保存影像，事實上，政策應與你的法律義務達成一致。其次，咨詢你的 PACS 供應商有關能選擇性刪除影像的現有選項。若你的 PACS供應商提供這項功能，你必須驗證刪除計算法是安全的，確保只刪除那些可以被刪除的影像。如果沒有這項功能，你應盡量游說以得到這些工具。

7 EHR獎勵金的應用如何影響PACS和RIS？

7.1 背景

在《促進經濟和臨床醫療的醫療信息技術》（Health Information Technology for Economic and Clinical Health, HITECH）法案下，醫療 IT 供應商若能證明合格電子健康記錄（Electronic Health Record,簡稱 EHR）技術的“有意義使用”，他們將會得到獎勵金以及避免未來可能需付的罰款。EHR的基本目標是允許在任何有需要的地方查看患者的相關醫療信息，主要是為了患者的利益，其次也為了其他目的，比如能夠追蹤主要的公共醫療措施。這獎勵是為了幫助供應商進行必要的技術投資，醫療供應商必須符合特定的“有意義使用”要求才能得到獎勵。然而，具體明確的詳細要求目前還在制訂中，所以，目前的要求仍存在很大程度上的混淆。

7.2 討論

強調 HITECH“有意義使用”的要求主要是為了更容易分享醫療數據。放射科是最重要的醫療 IT 專科之一，大部分人會覺得應直接把放射科的數據集成到醫院的EHR系統中。然而，當今大部分的放射科 IT 系統并沒有和醫院EHR 系統大量集成。甚至，HITECH 法案好像也不能在近期內讓放射科的 IT 系統和醫院的 EHR 更緊密地集成，主要是因為它要求的“有意義的使用”沒有包括影像共享，我們稍候會討論這一點。HITECH 要求的應用規范還存在很多模糊地帶和不確定性：

（1）規范要求會隨著時間改變（以及增加新的要求），所以，放射科 IT 系統和 EHR 系統的用戶和相關負責人可能無法確定當前的及未來的規范要求。

（2）已制訂出兩套規范要求：一套適用于合格的醫院，另一套適用于合格的個人，包括私人執業醫生。這兩套規范要求有很多相似之處，只在“有意義的使用”的要求上有細微的區別。最重要的區別是EHR對不同的用戶（醫院或個人）有不同的標準。結果，醫院和放射科醫生會為了獲得獎勵和避免罰款而趨向于采購符合不同要求的EHR系統。

（3）有些特定“有意義的使用”的規范要求給予特定的專科豁免標準（即專科可以不需要遵守某些標準），而且詮釋標準也并不容易。

（4）最重要的是，只有第一階段的規范要求已經完成，第二和第三階段會有什么內容仍未確定（第二階段規范要求預計會在近期內完成）。

另外，目前的“有意義的使用”標準包括規定使用的技術必須符合所有“有意義的使用”的規范要求（即你必須購買你不需要或已經符合豁免標準的功能）。 這項規定使放射科的工作變得更復雜。RIS（而不是 PACS）理應先符合 EHR 標準，因為 RIS 和醫院的信息系統接口，而且有些 RIS 系統目前被認證為完整的 EHR 系統。但是，合格EHR 的很多規范要求通常并不包括在 RIS 中，或是 RIS 系統所不需要的，因此，除非供應商增加這些功能，否則很多 RIS 只能被認證為 EHR 的一個模塊。使用這種模塊的用戶需要尋找另外的合格系統來組成一個完整的合格 EHR 系統， 這樣會更復雜化（有關合格系統和系統模塊的全部清單，參見 http://onc-chpl.force.com/ehrcert）。

最終，影像必須通過 EHR 共享，所以 PACS也將與EHR 系統集成。PACS供應商現在已開始增加一些更好的影像共享功能。然而，在進一步的規范要求蓋棺定論前，供應商都不太愿意在將來的發展上進行更多的投資。

現在，這些“有意義使用”規范要求對放射科影響不大的主要原因是：從醫院的角度來看，大部分的規范要求與放射科沒什么關系。例如：放射科醫生一般不開醫囑，所以規范要求中關于計算機化醫囑錄入系統（Computerized Provider Order Entry，CPOE）的內容和放射科基本上無關。即使有些相關規范要求,例如：為患者提供電子診斷報告的功能，這些信息已經存儲在中央文件管理系統中，所以不需要通過 RIS 來發送。 所以，即使醫院忽略放射科，也有可能達到“有意義使用”的要求。

不過，以下是必須開始規劃把 PACS 及 RIS 集成到EHR中的幾項原因 ：

（1）即使醫院在不升級放射科系統也已經符合規范要求，放射科醫生也需要達到“有意義使用”規范要求以獲得獎勵及避免罰款。起先，大部分的駐院醫生，包括許多放射醫生并不包括在獎勵計劃中，所以大多數的規范要求與他們無關。然而，對于“駐院醫生”的定義目前已經發生了變化，大部分的放射科醫生也符合獎勵資格及受到罰款的管轄。所以，放射科醫生和醫院應互相合作，在減少系統冗余的情況下共同獲得獎勵（雖然，目前有可能獲得第一階段全部的獎勵，但為了能在將來得到一個更好的系統，放棄一些現階段的獎金可能帶來好處）。

（2）目前，僅完成和發布了第一階段的“有意義使用”規范要求，還有兩個階段的規范要求仍在制訂過程中。希望以后的規范能包含更多的醫療領域， 包括影像部分。例如，影像共享會變成必需的規范要求。

然而，除了 HITECH 的獎勵金外，EHR 的信息也能優化放射科的工作流程，這點毋容置疑。例如：患者的病史和相關信息能幫助放射科醫生作出更好的診斷。普通的EHR用戶也同樣受益于可獲得放射科的信息，包括影像。我們認為開發能集成到 EHR 的 RIS 和 PACS 系統更為合理，而不僅是在放射科系統中增加EHR功能。

所以，若醫院在推出EHR 系統時忽略放射科的整合是目光短淺的做法。在大部分情況下，集成放射科信息系統首先必須把RIS系統盡量集成到醫院和醫生的EHR系統中。如果集成系統時沒有制定完善的規劃，那么集成過程將會非常艱辛和無法控制。

7.3 結論

EHR 系統在可預見的將來會成為醫療領域的骨干系統。 目前對“有意義的使用”規范要求的不確定證明了規范比臨床需要更具有引導信息系統發展方向的作用。放射科可能會在大多數的醫院EHR策略中被忽略，至少初期階段是如此。 在目前的第一階段中，醫院幾乎可以在忽略放射科的情況下符合“有意義的使用”的規范要求。此外，直到規范要求的第二，第三階段完成前，RIS 和 PACS 的供應商都不會愿意在開發系統上耗費太多的資金。

即使面對這些障礙，現在也是放射科醫生、醫院放射科以及醫院 IT 部門團結在一起開始規劃放射科信息系統和醫院 EHR 系統集成的時候了。放射科醫生也希望合格獲得獎勵（以及避免罰款），但醫院和放射科醫生各自為政獨立開發系統是沒有意義的。另外，將來 HITECH 可能會對放射科 IT 系統和 EHR 的集成度提出更高的要求，現在就開始規劃可以確保將來能符合這些規范。

有很多因素需要考慮，例如 : 需要和相關醫生們的EHR系統共享數據。醫院的放射科很大可能必須升級他們的 RIS 和 PACS 系統，以使這些系統能更好地與 EHR 系統集成。放射科醫生和放射科必須要求 RIS 和 PACS 供應商使他們的系統能符合規范要求，尤其要考慮 RIS 和 PACS與其他 EHR系統的集成，包括醫院及相關醫生診所 EHR系統的集成。作出任何投資前，醫院應與放射科醫生簽訂相關協議，原因在于雙方都需要為了實現“有意義的使用”規范而作出投資。

但是，即使你現在準備開始，也要小心謹慎，別過于匆忙開始實施。認真地規劃技術投資，而不是匆忙地進行錯誤的技術投資，對臨床工作流程和資本保護都有好處。

8 我究竟應該使用企業級存儲還是云端計算？

8.1 背景

由于影像技術的進步（例如 ：更佳的空間分辨率），必須存儲的數據容量一直在增加。日益增加的多維影像采用也提高了更多存儲空間的需求，例如 ：3D 乳房斷層合成影像至少提高了 4倍的存儲容量，而越來越重要的 4D影像所增加的數據存儲容量為 10倍或更多。隨著時間的推移，維持 PACS檔案系統的相同速度和數據的可靠性也將變得越來越困難與昂貴，主要是因為所需的存儲空間而導致。基于這些原因，必須保證檔案系統的存儲空間是可擴展的。

8.2 討論

為了幫助控制成本和更有效地利用資源，兩種用于替代傳統專用 PACS檔案存儲的方式應運而生，第一種是企業級存儲，第二種是云端計算（即通過網絡的遠端數據存儲）。

（1）企業級存儲。企業級存儲系統是提供整個醫院使用的單個存儲空間。有些供應商（包括 PACS 的供應商在內）可以提供管理軟件，讓所有放射科數據，以及醫院內所有其他 IT 應用軟件的數據都集中至一個存儲系統中。雖然初期費用很高，但潛在的長期成本比維護每個 IT 系統的獨立存儲系統來得低。

將所有臨床數據存儲到單個中央系統有很多潛在的優勢，尤其是大型的醫院集團。例如：可以集中管理資源，存儲容量可以按需求重新分配。此外，對于 IT 部門來說，管理單一的中央存儲系統（包括所有數據管理功能，例如：數據備份、災難修復、數據縮放）比管理多個分散的檔案系統更加簡便及高效率。

除了初期投資費用高，使用單個中央存儲系統的主要缺點是，需要院內的 IT 專家來安裝、維護和管理這個系統，而一些小型的社區醫院并沒有這樣的專業人員。然而，醫院也可以選擇其他解決途徑來減低對醫院 IT 技術人員水準的需求，例如 ：幾家主要的 PACS系統供應商都有提供企業級存儲系統，而且大多數 PACS可以配置為將數據存儲在企業級存儲中，使得系統更易于使用，對于 IT 人員的專業程度需求就會相對減少。

（2）云端計算。網絡的發展和第三方遠程提供 IT 服務的能力衍生了“云端計算”概念，它將數據存儲至第三方網站而非醫院的服務器里。由于一家供應商可以通過規模經濟模式，為多個醫療機構提供服務來節約成本，從而為醫療機構提供更低成本的云端計算服務。云端計算可以提供多種服務，包括全院級 PACS 服務、長期存檔和災難修復等。

存儲在云端中有幾個潛在優點，主要的優點是為用戶在持續使用的基礎上支付服務費用，避免了一次性的大筆投資，以及單獨的維護和升級成本。此外，醫療結構不需要擔心欠缺管理硬件及檔案系統的技術專家，所以技術過時、以及跟不上 IT 知識的更新都已不再是問題。

對影像而言，云端存儲的主要缺點是需要相當大的帶寬（數據傳輸速率）來上傳影像數據，例如：許多CT檢查含帶了數百兆字節大小的影像文件，在數據上傳時，除了幾個最快速的網絡連接點外，也會使得其他所有連接點的通訊受阻數分鐘。對于上傳長期存檔的數據， 低帶寬可能就足夠了，但是當需要快速讀取影像時，影像要在用戶及云端之間迅速往返，低帶寬就捉襟見肘了。遺憾的是，許多較小的鄉村醫院本應從云端計算中獲益良多，但卻因為節省資金，不太可能位于高帶寬網絡區域而無法獲得良好的使用效果；即使有高帶寬網絡設備，其費用也可能高得離譜。

其他的問題還包括：無法直接掌控數據安全及患者隱私 ；網絡失效可能會導致 PACS不能正常運行 ；以及無法得知提供服務的公司經濟狀況是否穩健。此外，在終止服務合同時，還會面臨這樣的問題，即如何確定數據的所有權，以及如何管理過渡服務方案，很難為這些潛在的問題提供明確的解決方案。然而，請注意，醫院本地存儲的 PACS系統也存在著類似的問題。

8.3 結論

企業級存儲和云端計算將得到更多的應用。

由于多個獨立的數據存儲系統目前已經存在，投資新的企業級存儲在短期內的費用，顯然比前者隨數據量增大而相應增加存儲容量來得昂貴，然而，從長遠來看，企業級存儲將成為醫療機構的主流架構。

在放射科領域，云端計算尚處于萌芽階段，并且還存在著相當大的問題，例如：對高帶寬的需求。將來，云端計算極有可能主要應用于提供長期的冗余存儲和數據共享服務。無論如何應用，為了避免未來的糾紛，例如：關系到數據所有權問題的糾紛，與存儲供應商簽訂合約前必須謹慎審閱。確保存儲供應商的長期生存能力也許是最困難的問題。