聲輻射力脈沖成像技術初步評價甲狀腺彌漫性病變

張 毅 張 超 楊 琰 黃品同

甲狀腺彌漫性病變所致的甲狀腺功能改變對患者的健康和生活造成很大影響。原發性甲狀腺功能亢進癥(primary hyperthyroidism，PHT)及慢性淋巴細胞性甲狀腺炎(Hashimoto's thyroiditis，HT)屬于機體自身免疫性疾病，典型者可根據患者的臨床癥狀及血液學檢查診斷，但由于HT病理發展過程的特殊性，有時會對臨床判斷兩種疾病造成一些困難［1］。本研究運用聲輻射力脈沖成像技術(acoustic radiation force imaging，ARFI)測量PHT及HT甲狀腺組織的剪切波傳播速度(shear wave velocities，SWV)，初步定量評估兩種疾病甲狀腺組織的質地。

資料與方法

1.研究對象:2009年8月～2010年9月間在筆者醫院就診的76例伴有甲狀腺彌漫性病變的患者，患者年齡17～47歲。納入標準:①76例患者的甲狀腺病變均為首次就診，未經任何治療;②經超聲檢查甲狀腺組織內無明顯結節及實質性占位病變;③之后均經血液學或病理學證實。所有患者被分為兩組:PHT組45例，其中男性27例，女性18例，患者平均年齡29.7±7.98歲;HT組31例，其中男性10例，女性21例，患者平均年齡31.9±7.44歲。所有患者均有詳細的臨床資料和實驗室檢查結果，部分患者有甲狀腺組織的病理結果。

2.儀器與方法:采用Siemens Acuson S2000超聲診斷儀，9L4線陣探頭，頻率8MHz。

檢查方法:囑患者平臥位，充分暴露頸部。用灰階超聲縱軸掃查甲狀腺組織，獲得清晰的二維圖像后，切換至ARFI測量模式。將ARFI測量框移至合適位置，盡量避開組織內血管，囑患者屏住呼吸，按下測量鍵獲得一個SWV。每個患者甲狀腺左、右葉分別測量10次，取其均值作為該患者甲狀腺組織的SWV。

3.統計學方法:收集整理各組各甲狀腺組織的SWV值，使用SPSS 16.0統計軟件，各甲狀腺組織的SWV平均值均以均數±標準差表示，兩甲狀腺病變組之間甲狀腺組織SWV的比較采用成組t檢驗。對兩甲狀腺病變組繪制受試者操作特性曲線(ROC曲線)，獲取曲線下最大面積、節點值及節點值處的靈敏性和特異性。計算陽性預測值和陰性預測值。P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

PHT組甲狀腺組織的SWV較HT組慢，差異有統計學意義(t=－11.531，P=0.000)(圖1、圖2，表1)。根據 ROC曲線可知，當曲線下最大面積為0.913時，SWV節點值=2.40m/s，其診斷HT的敏感性為 96.7%，特異性為 86.6%，陽性預測值為83.3%，陰性預測值為97.5%(圖3)。

表1 PHT組與HT組患者甲狀腺組織SWV測值比較±s，m/s)

表1 PHT組與HT組患者甲狀腺組織SWV測值比較±s，m/s)

PHT.原發性甲狀腺功能抗進癥;HT.慢性淋巴細胞甲狀腺炎; SWV.剪切波傳播速度

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討論

圖3 SWV的ROC曲線

PHT和HT是臨床上常見的兩種甲狀腺彌漫性病變，鑒別這兩種疾病對制定治療策略有很大幫助。其鑒別可依據患者的典型癥狀、體征:PHT患者甲狀腺對稱性彌漫腫大，甲狀腺濾泡上皮顯著增生，故甲狀腺組織較為柔軟，臨床上表現為甲亢癥狀;HT甲狀腺組織的病變可分為3期［2］:淋巴細胞浸潤期、甲狀腺濾泡萎縮期、纖維化期，不同患者臨床表現差別很大，可表現為甲狀腺功能正常、甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減低，但最終均發展為甲狀腺功能減低。由于腺體大多呈彌漫性腫大，有中重度的結締組織增生，故甲狀腺組織質地堅實。血液學指標也對兩種疾病的鑒別有一定幫助。臨床上常用的血液學指標包括抗甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)、促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)及甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)。一般認為，促甲狀腺激素受體抗體及甲狀腺過氧化物酶抗體分別在PHT及HT中陽性率較高，但是很多PHT患者的 TPOAb效價也很高，影響了 TRAb及TPOAb對兩種疾病的鑒別準確性［3，4］。對PHT和HT鑒別的金標準是病理學檢查，但是臨床常用的細針穿刺活檢術是一種有創性檢查，限制了其廣泛使用。

ARFI技術是近期發展起來的一種無創評估組織彈性硬度的超聲成像技術，該方法也稱為聲觸診組織定量技術(virtual tough tissues quantification，VTQ)。成像時先確定需要進行彈性檢測的感興趣區，探頭發射推力脈沖，組織受力后產生縱向壓縮和橫向振動，收集這些細微變化并演算出橫向SWV，進而通過SWV進行組織彈性模量估計，SWV越快說明組織質地越硬，反之說明組織質地越軟，目前國內外主要將該技術應用于腹部實質臟器疾病的評價，如肝纖維化的分期及分級［5，6］。

本研究將76個甲狀腺彌漫性病變患者分為PHT組與HT組，應用ARFI技術分別測定兩組甲狀腺組織的SWV值，從而初步評估兩組甲狀腺組織的彈性特征。本組資料顯示，PHT組甲狀腺組織的SWV比HT組慢，差異有統計學意義(P=0.000)，這和組織的SWV與其彈性系數呈反比的結論相符［6］。PHT患者由于甲狀腺濾泡上皮顯著增生，甲狀腺組織質地較軟，故其承受的應力較大，故彈性系數也較大，SWV較小;反之，HT患者由于腺體纖維組織大量增生，甲狀腺組織質地堅實，其所承受的應力較小，則彈性系數較小，SWV較大。由此看出，ARFI技術可根據SWV的大小對甲狀腺組織的質地進行量化，并根據SWV的大小對兩種疾病做出鑒別。根據ROC曲線可知，當曲線下最大面積為0.913時，SWV節點值= 2.40m/s。分析數據可知，31例HT患者中，30例患者的甲狀腺組織SWV均值＞2.40m/s，僅1例患者SWV均值＜2.40m/s;45例PHT患者中，39例患者的甲狀腺組織SWV均值＜2.40m/s，6例患者SWV均值 ＞2.40m/s。筆者分析認為，部分PHT患者若長期未接受治療，或不均質型PHT甲狀腺組織局部纖維化嚴重，甲狀腺組織也可較硬，SWV均值較大［7］;而部分HT患者早期甲狀腺腺體組織破壞程度及纖維化程度較輕，甲狀腺組織也可較軟，SWV均值較小。由此得出，用SWV=2.40m/s作為節點值診斷HT的敏感性為96.7%，特異性為86.6%，陽性預測值為83.3%，陰性預測值為97.5%。

總之，與其他檢測技術相比，ARFI技術具有操作簡單、價格低廉、且能較準確地判斷甲狀腺組織的質地等優點。盡管由于技術的限制，ARFI的測量框大小無法調整，使其仍有一定的局限性，但相信隨著超聲成像技術的不斷發展，ARFI技術有望成為PHT和HT的又一鑒別手段，為制定治療策略和改善患者的生活質量提供一定的參考。

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2 Zhang Y，Gao Y，LiM，etal.Avidity of thyroglobulin antibody in sera from patients with Hashimoto's thyroiditis with different thyroid functional status［J］.Clin Exp Immunol，2010，161(1):65－70

3 Brix TH，Hegedüs L，Gardas A，etal.Monozygotic twin pairs discordant for Hashimoto's thyroiditis share a high proportion of thyroid peroxidase autoantibodies to the immunodominant region A.Further evidence for genetic transmission of epitopic"fingerprints"［J］.Autoimmunity，2011，44(3):188－194

4 徐冬巖，于波，劉銳.甲狀腺自身抗體聯合檢測在Graves病和橋本氏甲狀腺炎中的診斷意義［J］.中國實驗診斷學，2010，14(9): 1423－1425

5 Fierbinteanu－Braticevici C，Andronescu D，Usvat R，et al.Acoustic radiation force imaging sonoelastography for noninvasive staging of liver fibrosis［J］.World JGastroenterol，2009，15(44):5525－5532

6 Osaki A，Kubota T，Suda T，et al.Shear wave velocity is a useful marker formanaging nonalcoholic steatohepatitis［J］.World JGastroenterol，2010，16(23):2918－2925

7 許春梅，韋海明，梁中驍，等.原發性甲狀腺功能亢進癥的甲狀腺超聲表現與病理對照［J］.中國超聲醫學雜志，2007，23(9):658－660