醫用膠和鈦板鈦釘固定兔上頜竇游離骨折片的對比研究

麻益可 楊兆安 林崇翔 朱形好 陳國榮 吳 亮

上頜竇前壁粉碎性骨折在臨床上較常見，較大的上頜竇前壁缺損可以造成軟組織凹陷等面部畸形，以往對此類骨折采用縫線、鋼絲等固定，效果欠佳。醫用膠在臨床應該用已接近50年，已在顱骨、四肢骨等部位廣泛應用。目前，醫用膠在治療上頜竇前壁粉碎性骨折尤其是將游離的骨折片復位黏固的報道極少。與顱骨和四肢部位的清潔切口不同，上頜竇和口腔內切口均屬于污染環境和污染切口，因此有必要在臨床應用前進行動物研究，現報道如下。

材料與方法

1.實驗動物及分組方案:以日本大耳兔為研究對象，約6月齡，體重2.0～3.0kg，共8只兔。按隨機數字隨機分為實驗組和對照組，各4只。實驗組采用醫用膠固定上頜竇游離骨折片。對照組采用鈦板鈦釘固定上頜竇游離骨折片。

2.固定材料:醫用膠(α－氰基丙烯酸酯)系廣州白云醫用膠有限公司生產。鈦板鈦釘由浙江慈北醫療器械公司提供。

3.手術方法和步驟:(1)術前準備及麻醉:術前無需禁食禁飲，肌內注射速眠新Ⅱ液0.1ml/kg和氯氨酮針劑0.1ml/ kg。麻醉起效后，剃除面部兔毛。側臥于手術臺，四肢綁定，常規消毒鋪巾。手術部位加以0.5%利多卡因皮下局部注射，以加強麻醉效果。(2)手術方法:①實驗組手術方法:隨機選擇一側作為實驗側，切口位于上頜竇外側皮膚，長約2.5cm。切開皮膚、皮下組織和肌肉，切開、剝離骨膜，顯露上頜竇頰側骨質。剝離時注意保護頰側牙齦附著，避免與口腔相通。以小骨鑿和刀片離斷骨質，形成大小約1.0cm×0.5cm的離體游離骨片(圖1A)，并切除骨窗內的部分上頜竇黏膜使之與上頜竇穿通，形成污染切口環境。骨片浸泡于生理鹽水中約5min。以無菌去甲腎上腺素棉球覆蓋于上頜竇周圍骨質以止血。徹底止血和干燥后，以5ml注射器17號針頭將醫用膠間斷式粘接原位固定于周圍骨壁上(圖1B)。創口沖洗，分肌肉層、皮膚兩層關閉創口;②實驗組手術方法:在人造骨折前將鈦板鈦釘預固定后拆除，人造骨折后原位內固定游離骨折片(圖 1C)，其他如離體時間、去甲腎上腺素棉球止血等條件一致。(3)術后處置和護理:術畢回籠，以精飼料喂養。術后當天開始肌內注射30000U青霉素，2次/日，連續注射7天。保持創口清潔、干燥。

圖1 手術照片

4.觀察和評價指標:術后8周后處死，大體標本觀察骨質的外形和愈合情況，取得上頜竇離體標本后以10%中性緩沖甲醛液固定，由溫州醫學院附屬第一醫院病理科完成脫鈣、脫水、石蠟包埋、切片和HE染色等。

結果

8只兔均存活;術后呼吸和進食均正常;皮膚創口愈合良好。實驗組和對照組所有上頜竇骨折片都愈合良好，骨折線消失，骨質與周圍骨組織難以區別;組織學HE切片也顯示為正常骨小梁結構存在，可見骨基質及其中的陷窩細胞及骨細胞、小梁周邊骨母細胞(圖2)，未見死骨及纖維組織。兩組間上述指標無明顯差別。

圖2 兔上頜竇骨折片愈合后組織學圖像

討論

頜骨骨折中，上頜骨骨折在頜面部骨折中的發生率僅次于下頜骨骨折，而上頜竇前壁粉碎性常與諸如上頜骨、顴上頜骨骨折合并存在［1］。在切開復位并內固定上頜骨骨折時，常需要剝離頰側骨膜(包括上頜竇前壁骨膜)，而在手術時往往需要暫時先將上頜竇的細小骨折片取出以方便復位顴上頜骨骨折塊和清除上頜竇內陳舊性的血凝塊和積血。如此操作后將形成上頜竇前壁游離骨折片。如果去除上頜竇前壁碎骨片，形成缺損范圍超過10mm×10mm，表面軟組織可能崁頓入上頜竇，同時面部的表情肌喪失部分附著，術后會影響表情活動，影響美觀且增加眶下區軟組織感染的機會［2］。因此有必要將上頜竇前壁的骨折片復位并固定。盡管存在骨片薄、鉆孔易碎、固定穩定性較差且上頜竇腔和口腔為污染環境等不利因素，目前大多數的治療方法仍是鈦板鈦釘內固定。

醫用膠(α－氰基丙烯酸酯)具備穩定的物理和化學性能穩定，有良好的生物相容性，無毒、無致癌、不致畸、不致突變、不致敏、無熱源、無刺激、無細胞毒性。醫用膠在醫學上使用至今已有近50年的發展歷史，目前在顱骨粉碎性骨折、四肢骨等自體碎骨粘合成形的臨床應用方面取得較好的療效［3～6］。而且也有文獻報道，即使在污染傷口或開放性腦損傷的情況下，顱骨骨折片也愈合良好。與上述骨折類似，上頜竇前壁由于也是非承重區，所以筆者考慮可以嘗試以醫用膠來固定骨折片的可能。

由于上頜竇骨折片經手術操作后成為游離狀，且口腔和上頜竇均為污染環境，而游離骨片回植后長時間暴露在有菌環境中，存在繼發感染的風險，因此需要在臨床應用前先行動物實驗。經筆者的預實驗發現兔上頜竇形成大小約1.0cm×0.5cm的骨質缺損區后不能自行愈合，因此該骨折動物模型符合本研究的要求。根據先前的研究發現不能以醫用膠封閉式粘固骨碎片四周邊緣以避免周圍骨的細胞早期爬行，從而影響骨愈合。因此本研究中采用間斷式的粘固方式。依據比較醫學，兔骨質愈合和生長的速度是人的2～3倍。本研究中兔下頜骨固定8周，相當于人固定16～24周，即約4～6個月。因此，固定后8周作為實驗結束點也是合適的。經過大體標本和組織學比較發現，兩種固定方法效果無明顯差異。因此，醫用膠有可能替代鈦板鈦釘而成為固定上頜竇前壁非承重區游離骨折片的固定物。

與鈦板鈦釘相比，醫用膠黏結固定上頜竇前壁骨折片有以下優點:操作相對簡單;費用節約;可以使多片細小的骨折片在體外連成大片，最后復位并粘固于上頜骨，從而避免出現上頜竇前壁缺損。但是，我們需要注意到醫用膠黏結后強度遠不如鈦板鈦釘固定大，因此醫用膠的適用范圍比較有限。只有在上頜骨的生物力柱在沒有破壞或者鈦板鈦釘重建生物力柱的情況下，在上頜竇非承重區的骨折片才能使用醫用膠協助固定。

1 張益.頜面骨折治療與研究的近代發展及國內現狀［J］.口腔頜面外科雜志，1999，9(3):241－242，268

2 張益.頜骨堅固內固定［M］.北京:北京大學醫學出版社，2003: 259－261

3 劉克駿，麻承德.醫用骨膠在復雜Pilon骨折手術中的應用［J］.青海醫藥雜志，2009，39(12):29－30

4 潘哲爾，葉澄宇，陳雷.醫用耳腦膠結合普迪思縫線(PDSII)治療髕骨嚴重粉碎性骨折［J］.浙江創傷外科，2006，11(2):105－106

5 陳健，錢成雄，謝運華，等.鈦連接片加醫用膠自體顱骨碎片原位成形21例臨床分析［J］.現代醫院，2009，9(11):36－37

6 王京，蔣宇鋼，陳宏，等.顱骨固定釘加醫用膠固定粘合顱骨碎片47例［J］.中華創傷雜志，2005，21(5):382－383