經皮后外側螺釘內固定治療距骨頸骨折21例療效分析

王志強 楊 雷 張立巖

距骨頸骨折約占距骨骨折的50%，青壯年男性多見，距骨的血供有限而且創傷時容易受到損傷［1～3］。因此，距骨頸骨折易造成距骨缺血性壞死［4］。對于距骨頸骨折，盡早解剖復位固定是非常必要的，早期有效的固定對于保護距骨頸骨折后骨折端剩余的血供防止缺血性骨壞死的發生有重要意義［5］。

后外側入路螺釘內固定治療距骨頸骨折具有固定的生物力學強度大，對骨折端的固定穩定，可避免加重破壞距骨的供養血管網［6］。本研究對筆者所在科室2008年6月～2010年10月收治的21例距骨頸骨折采用透視下經皮后外側入路螺釘內固定手術治療，取得了滿意的療效，現報告如下。

材料與方法

1.一般資料:本組21例患者中，男性17例，女性4例;患者年齡17～41歲，平均年齡31.5歲。致傷原因:交通事故傷7例，高處墜落傷12例，體育運動傷2例。合并傷:肋骨骨折及血氣胸6例，其他部位骨折3例。骨折按Hawkins分型［7］:Ⅰ型7例，Ⅱ型12例，Ⅲ型2例。其中開放性骨折4例，均為Gustilo I°。受傷至手術時間平均2.4天(2h～3天)。

2.手術方法:腰硬聯合麻醉下患者健側臥于透光手術床上，確定外踝和跟腱外側的體表定位點，并用記號筆標記出來。患者膝關節平面以下肢體常規消毒鋪巾，保持患肢活動，以便牽引復位、擺放透視體位及手術操作。備C型臂X線機。在助手協助下，術者對骨折先嘗試一次手法復位。方法為:牽引患足并逐漸跖屈，再外翻或內翻(根據骨折移位方向)，然后再回到中立位。C臂透視復位效果，助手持一枚克氏針于體外沿距骨軸向方向放置并根據C臂透視調整克氏針方向，使其完全平行于距骨頸縱軸。術者用2.0mm的克氏針在跟腱外緣距骨后外側突中上點處平行于體表克氏針方向打入一枚克氏針，透視調整至克氏針完全通過距骨頸后，旁開0.5cm平行于第1枚克氏針外側打入第2枚克氏針。

透視確定兩枚克氏針完全沿距骨縱軸并通過距骨頸后，用14號手術刀在進針點做一長約1cm的皮膚切口，用2枚AO 4.0mm空心拉力螺釘沿先前打入的克氏針擰入。透視確保骨折端對位良好，并在患足極度跖屈和旋前15°位(Canale位)，X線球管與水平方向成75°透視觀察，確定螺釘完全處于距骨頸內部，距骨頸骨折端無內翻畸形后拔出克氏針［8］。縫合皮膚切口，術畢。

3.術后處理:術后給以常規抗炎支持治療。患足抬高至心臟平面。術后第2天鼓勵患者進行無痛的踝部跖屈和背伸鍛煉。術后3～7天出院，平均住院時間4.5天。術后6周保護下部分負重行走，術后3個月完全負重行走。按照術后1天、1、3、6、12、24個月的順序行X線片檢查。

4.觀察項目與方法:手術時間，手術切口長度，出血量，傷口愈合情況，住院時間。采用Olerud和Molander踝關節骨折術后評分系統評分，總分100分，包括疼痛、關節僵硬、腫脹、爬樓梯、跑步、跳躍、蹲、助行工具，日常活動和工作9項［9］。優為91～100分，良為61～90分，中為31～60分，差為＜30分。X線片評估包括內固定完整情況，骨折愈合情況，骨折斷端對位對線情況。

結果

手術時間48～80min(平均64min)，手術切口長度0.5～1.5cm(平均1cm)，出血量5～20 ml(平均10ml)。21例患者獲得10～24個月隨訪(平均18個月)，所有骨折都獲得良好復位，切口均Ⅰ期愈合，傷口無裂開、壞死、感染，未見足部感覺麻木和運動功能障礙。術后4～6個月X線片示骨折均愈合良好，未見畸形愈合及距骨壞死，無內固定松動，斷裂。21例患者平均住院4.5天(3～7天)。按Olerud和Molander踝關節骨折術后功能評分平均為87.5分，優良率為83.3%。

圖1 右距骨頸Ⅱ型骨折(男性，23歲)

討論

1.距骨頸骨折損傷的機制［10］:①踝關節和足極度背伸造成距骨下關節囊撕裂，距骨頸在中、后關節面之間撞擊脛骨遠端前緣，造成距骨頸中、后關節無移位垂直骨折，經距骨頸供應距骨體的血管損傷，即HawkinsⅠ型骨折。預后良好，本組7例全部獲得骨愈合;②外力繼續，造成骨折移位，距骨體半脫位、脫位，供應距骨體的頸部血管和跗骨竇、跗骨管動脈同時損傷，即HawkinsⅡ型骨折。本組12例全部獲得骨愈合，未見明顯不良并發癥發生;③暴力再繼續，造成脛距關節脫位，距骨體完全自踝穴脫出，骨折面向上、向外卡在內踝和跟腱之間，距骨體的血供均損傷，即HawkinsⅢ型骨折，本組2例全部獲得骨愈合，未見缺血性骨壞死等不良并發癥發生;④在此基礎上若患者反應性跖屈或采用不適當的手法復位，造成距舟關節脫位，即HawkinsⅣ型骨折。距骨體的所有血供遭受破壞，預后差。

2.距骨頸骨折的手術方式的選擇:對于距骨頸骨折，盡早解剖復位固定是非常必要的，早期的有效固定對于保護距骨頸骨折后骨折段剩余的血供防止缺血性骨壞死的發生有重要意義［5］。然而，由于距骨血供的特點，距骨頸骨折脫位的原始損傷對距骨血供已經造成破壞，切開復位手術的二次創傷破壞了距骨周圍軟組織，對距骨血供造成進一步的損傷，兩者共同決定了距骨血供的破壞程度［11～14］。作者通過查閱文獻發現，傳統的經內踝或外踝切開復位內固定術有較高的距骨無菌性壞死、塌陷的發生率。后外側置入螺釘內固定治療距骨頸骨折是一個微創的手術方法，具有固定的生物力學強度大，對骨折端的固定穩定，可避免加重破壞距骨的供養血管網。對于無移位或者移位不明顯的Ⅰ、Ⅱ型骨折可作為首選的手術方式，對于Ⅲ、Ⅳ型骨折，可先對骨折端進行閉合或者開放復位，復位良好后也可采取該手術方式，具有保護距骨頸骨折后骨折段剩余的血供，固定牢靠的優點。本組21例距骨頸骨折均行后外側透視下經皮螺釘內固定術，平均住院4.5天(3～7天)，術后恢復快。按Olerud和Molander踝關節骨折術后功能評分平均為87.5分，優良率為83.3%，取得了良好的治療效果。

3.手術體會:距骨頸骨折經皮后外側入路螺釘內固定相對于傳統的經內踝或外踝切口是一個微創的手術方法，具有對距骨血供影響小，無需截骨，固定生物力學強度高，術后恢復快，并發癥少，患者功能恢復良好等優點［6］。但是距骨包含于踝穴中，其后外側區域的安全置釘范圍相對有限，對骨折端無法暴露，內固定螺釘具有向下穿出距骨皮質骨面，損傷跗骨竇動脈，從而影響距骨的主要血供動脈網的風險，因此需在X線監視下打入螺釘，手術人員和患者均會遭到放射線的損傷，而且要求手術醫生具有相當的手術經驗及技巧。本組21例距骨頸骨折在X線監視下行后外側經皮螺釘內固定術，未發現一例螺釘向下穿出距骨皮質骨面的現象，說明在X線監視下，該手術方式具有相當的安全性。

1 Adelaar RS.Complex fractures of the talus［J］.Instr Course Lect，1997，46:323－338

2 Juliano PJ，Dabbah M，Harris TG.Talar neck fractures［J］.Foot Ankle Clin，2004，9(4):723－736

3 Peterson L，Goldie IF，Irstam L.Fractures of the neck of the talus:a clinical study［J］.Acta Orthop Scand，1977，48(6):696－706

4 Peterson L，Goldie IF，Lindell D.The arterial supply of the talus:a study on the relationship to experimental talarfractures［J］.Acta Or-thop Scand，1975，46(6):1026－1034

5 Berlet GC，Lee TH，Massa EG.Talar neck fractures［J］.Orthop Clin North Am，2001，32(1):53－64

6 Swanson TV，Bray TJ，Holmes GB.Fractures of the talar neck.A mechanical study of fixation［J］.Bone Joint Surg Am，1992，74 (4):544－551

7 Hawkins LG.Fractures of the neck of the talus［J］.Bone Joint Surg Am 1970，52(5):991－1002

8 Canale ST，Kelly FB.Fractures of the neck of the talus:long term evaluation of seventy one cases［J］.Bone Joint Surg，1978，60A(2): 143－156

9 Olerud C，Molander H.A scoring scale for symptom evaluation after ankle fracture［J］.Arch Orthop Trauma Surg，1984，103(3):190－ 194

10 白曉東，楊傳鐸，邢更彥，等.距骨頸骨折的手術治療［J］.中華骨科雜志，2004，24(1):7－10

11 胡三保，郭恒冰，唐子華，等.距骨頸骨折并發癥分析［J］.中國骨與關節損傷雜志，2009，24(9):854－855

12 蘇郁，劉壽坤，許慶山.經內踝截骨入路空心加壓螺紋釘固定治療復雜距骨頸骨折［J］.中國骨傷，2008，21(2):126－127

13 劉華水，布金鵬，謝新敏，等.急診經內踝截骨入路治療距骨頸骨折合并距骨體脫位［J］.中國骨傷，2009，22(12):895－896

14 胡新永，呂原，楊華清，等.距骨體剪力骨折和粉碎骨折的治療分析［J］.中國骨傷，2010，23(3):222－224