公立醫院改革的國際趨勢與思考

代 濤

中國醫學科學院衛生政策與管理研究中心 北京 100020

近三年來，深化醫改的五項重點工作取得了明顯的階段性成效。公立醫院改革試點自2010年2月啟動以來，17個國家聯系指導城市和30多個省級試點城市積累了許多經驗，已形成諸多共識，全國層面的300余個縣級公立醫院改革試點也已正式啟動，公立醫院改革正由局部試點向全面推進轉變[1]，但在深化改革中仍面臨一些深層次的體制機制等方面的挑戰。

國際上，一些國家及地區公立醫院改革的許多做法值得我國在進一步深化公立醫院改革中借鑒。一年多前受衛生部醫管司委托，我們開展了公立醫院改革與管理國際經驗的研究，總結了部分發達、中東歐轉型和發展中國家以及我國香港和臺灣地區等14個國家和地區的公立醫院改革經驗，研究報告得到了有關領導的積極評價。為更好的傳播研究成果，本期進行了系列介紹，以便交流。本文簡要介紹了公立醫院改革的國際趨勢，結合當前我國公立醫院改革的進展和挑戰提出了一些思考。

1 公立醫院改革的國際趨勢

上世紀80年代以來，政治體制變革、經濟危機、衛生體制、人口結構和疾病譜等外部環境的變化，促使許多國家和地區建立更加高效和現代化的公立醫院管理體制與運行機制，但改革的策略深受諸多外部環境的影響。由于面臨的問題與挑戰不同，不同國家和地區的公立醫院改革采取的措施也不盡相同，但也有一些共同的特點和趨勢，值得借鑒。總體上看，主要有以下幾個方面。

1.1 注重公平和公益性導向的改革理念

改革理念上注重公平導向，建立覆蓋全民的基本醫療保障制度，為弱勢人群提供免費或價廉的基本醫療衛生服務，加強政府對公立醫院的指導和干預，保證公立醫院的公益性。

1.2 強調醫療衛生資源的統籌規劃，注重協同整合的服務體系建設

政府嚴格實施區域醫療衛生規劃，推動不同層級和功能公立醫療機構的整合與資源共享，注重公立與與私立醫院之間的分工協作與有序競爭，以適應醫療服務需求和服務模式的轉變。對公立醫院準入、大型設備購買、高新技術引進實施嚴格審批和監管，控制醫療費用過快上漲，保證區域醫療資源配置的平衡性和醫療衛生服務供給的連續性與可及性。

1.3 建立有利于問責和監督的管理體制

許多國家或地區通過設立專門的醫院管理委員會或管理局類似的管理體制，將所有者職能進行集中，強調政府對公立醫院重大決策權的把握，加強政府問責和監督的能力。

1.4 構建權責明晰與權力有效制衡的治理機制

注重明晰政府與公立醫院之間的權責劃分，政府加強對公立醫院的績效管理，賦予醫院管理者較大的經營自主權，改革人事分配制度，建立有效的管理者激勵約束機制，提高政府對醫院的問責能力和治理水平。決策權上收與經營權下放成為治理機制改革的主要特點。

1.5 通過支付方式改革和加強預算管理等措施，建立良性的公立醫院補償機制

在加大政府投入的同時，通過完善的醫療保障體系等途徑拓寬籌資渠道。推進按疾病診斷相關組預付費、總額預算制、按床日付費等多種形式的支付方式改革，引導公立醫院良性發展。加強公立醫院預算管理，政府與公立醫院簽訂績效管理合同，評價結果通常與政府的補償相聯系，通過控制預算約束醫院的不合理行為，以實現合理控制醫院規模擴張和醫療費用過快上漲的目的。

1.6 多措并舉，加強公立醫院監管

政府注重運用更精細的政策工具進行監管，如通過實施認證和評價、簽訂契約化的績效管理合同等措施進行。注重信息化建設，促進醫療相關信息的公開與共享，以加強社會和患者的監督。醫院內部通過建立健全多種形式的組織管理機構及相應管理制度，建立醫療服務質量改進計劃，以提高醫療質量和患者安全。[2]

1.7 高度重視人才隊伍建設

許多國家及地區均十分重視公立醫院管理者的甄選、激勵和培訓，選擇的院長多具有法律、經濟和管理等教育和職業背景，同時采取相關激勵政策保證醫院管理成為具有吸引力的職業，把具有相應才能和經驗的人才吸引到管理崗位上來。同時，政府通過增加醫務人員的收入水平，擴大醫學生招生規模，以吸引和穩定醫務人員。

政府是改革行動中具有公信力的一方，政策設計和實施之間應具有密切協調的機制。[3]國際經驗表明，公立醫院改革政策既有鮮明的規律性，也要緊密結合各自的實際，把握政策的科學性、協調性、穩定性等。

2 對全面推進我國公立醫院改革的思考

我國公立醫院發展可概括為三個階段。建國后到改革開放前，通過政府主導醫療資源配置，但由于收費低于成本，運行中出現了公立醫院效率低、服務水平不高等問題；改革開放后，公立醫院改革延續了減輕財政負擔和通過激活微觀激勵機制調動醫院積極性的基本思路，但在醫療服務公平和質量上關注不夠，帶來公立醫院公益性弱化等諸多問題[4]；2003年，SARS的暴發引發了對改革的反思，回歸公益性成了新一輪公立醫院改革的重要指導原則。

2.1 公立醫院改革的主要進展

近三年來，有關公立醫院改革的目標、體制機制、技術路線等問題已形成諸多共識，在合理布局公立醫院服務體系、創新體制機制、加強內部管理等方面取得了積極進展和初步成效，改革也正在從單向措施轉向綜合改革、從中等城市的醫院向上海、北京、深圳等大城市的大醫院快速推進。

首先，在公立醫院服務體系的規劃布局、資源整合、分工協作機制等方面已開始向合理與優化的方向調整，部分試點城市對醫療衛生服務體系進行縱向或橫向整合，在提高區域優質衛生資源的利用效能、保障居民獲得一體化的醫療衛生服務上取得成效。第二，體制機制改革方面，形成了幾種不同的“管辦分開”模式[5]，在建立法人治理結構、績效考核制度、院長選拔任用等方面進行了探索，在加大政府投入、改革以藥補醫政策、探索混合支付方式等補償機制改革方面有所推進，在醫療服務價格調整、分配制度改革等方面也取得一定進展。北京友誼醫院醫藥分開的改革舉措和深圳全市范圍內取消藥品加成的突破，為補償機制改革探路。[6-7]以破除“以藥補醫”機制為關鍵環節，以改革補償機制為切入點，全國層面的縣級公立醫院改革試點正在積極推進。第三，在加強內部管理方面，各試點城市大力推進預約診療、雙休日節假日門診、臨床路徑和優質護理等便民惠民措施，并取得明顯成效。

2.2 當前全面推進公立醫院改革的主要挑戰

在公立醫院改革已取得階段性成效并成為不可逆轉大趨勢的同時，正確認識改革的長期性、艱巨性和復雜性十分必要。

首先，政策措施的科學性、協調性、可持續性、強制性需要加強。多部門共同主導的改革政策協同不夠，甚至有時相互制約。同時，已經出臺的一些政策措施仍停留在口頭號召上，缺乏可操作的強制性配套措施，以致難以落實。

第二，醫療衛生資源規劃滯后，以公益性為導向的公立醫院發展模式尚未確立。區域衛生規劃要么缺失，要么難以有效執行；公立醫院在醫療衛生服務體系中的功能定位和發展模式仍不清晰，一些公立醫院仍然過分追求自身規模擴張和經濟收益的擴大；協同整合、分工協作和有序競爭的醫療服務體系格局尚未形成，其核心是利益分配機制未能建立。

第三，由于行政管理體制改革的滯后，公立醫院管理體制和治理機制改革面臨挑戰。如，一些試點城市實行“管辦分開”而建立的醫院管理委員會或醫院管理局，大多未能將分散在政府不同部門的醫院所有者職能進行集中，難以問責和監督；如何建立權責明晰的法人治理機構以及規范政府和醫院的權責劃分尚無具體政策措施，仍然缺乏科學、可持續、以公益性為導向的醫院績效管理和激勵約束機制；加大政府投入缺乏強制性的制度化措施，投入隨機性大、不穩定，投入方式也需完善；轉變“以藥補醫”機制能否真正取得預期效果，需要多種配套措施綜合推進；加強預算管理、推進支付方式改革、控制醫療費用過快增長等方面仍面臨諸多挑戰；加強醫院管理的內在動力不足，醫院精細化、科學化管理嚴重滯后，單靠行政強制方式推行的一些便民惠民措施難免流于形式，可持續性也面臨挑戰。

2.3 借鑒國際經驗，推動我國公立醫院改革發展

我國公立醫院改革發展的問題與挑戰，既有國際一般規律，也有自身特點。公立醫院是隨著衛生體制的建立逐步發展起來，并受到政治、經濟、社會等多種因素的影響，由于改革起點不同，公立醫院的改革路徑多是基于各自的國情和衛生體制現狀而制定的。在我國公立醫院改革不斷深化之際，基于改革的相似性和特點，本期專題研究刊發系列文章，摘錄新加坡、法國、俄羅斯、南非、以色列等部分有較強代表性或題材較為新穎的部分國家經驗，分析公立醫院改革的背景，梳理改革的具體做法與特點，以期能為我國進一步深化公立醫院改革提供借鑒。

新加坡的公立醫院改革在建立醫療集團、構建法人治理結構、支付方式改革和開展績效評價等方面的做法和經驗值得借鑒；法國成立區域衛生管理局，加強對公立醫院的契約化管理，提高醫療資源利用效率等方面取得了良好效果；中央計劃經濟體制轉向市場經濟體制的中東歐轉型國家代表俄羅斯的政策選擇和經驗教訓值得思考；南非則以有限的公立醫療資源優先保障弱勢人群健康權益的做法，為我國更加公平的配置醫療資源提供借鑒；以色列在建立協同醫療體系和提高公立醫院自主性方面的做法值得學習。

借鑒國際經驗，緊密結合當前我國公立醫院改革實際，我們必須牢牢堅持回歸公益性、促進公平性的改革理念；制定具有較強約束力的醫療服務體系發展規劃，將構建協同整合的服務體系作為政府的重要職責，落到實處；加強公立醫院體制機制改革政策的科學性、協調性、可持續性和強制性，建設有利于問責和監督的管理體制，構建權責關系明晰與權力有效制衡的治理機制，通過支付方式改革和加強預算管理等措施建立良性的公立醫院補償機制，采取綜合措施加強公立醫院監管，將人才隊伍建設和構建科學合理的激勵約束機制放在更加突出的位置。

參 考 文 獻

[1] 衛生部召開2012年公立醫院改革試點工作會議[EB/OL]. [2012-07-31].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohylfwjgs/s3586/201207/55515.htm.

[2]代濤. 公立醫院發展改革的國際經驗與啟示[J]. 中國醫院， 2011， 15(7): 6-11.

[3]The International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank. Fixing the Public Hospital System in China[M]. 2010.

[4]曹榮桂. 公立醫院改革進展與挑戰[J]. 中國醫院， 2010， 14(6)： 1-5.

[5]公立醫院改革國家聯系試點城市積極探索管辦分開的有效形式[R]. 衛生部公立醫院改革試點工作簡報.

[6]北京公立醫院改革正式啟動，首設醫事服務費[EB/OL]. (2012-05-19) [2012-07-25]. http://news.sina.com.cn/c/2012-05-19/021424440617.htm.

[7]深圳公立醫院改革創新體制機制為全國醫改探路[EB/OL]. (2011-03-20) [2012-07-25]. http://news.hxyjw.com/yigai/1667018/2.htm.