醫(yī)療保障與醫(yī)療服務統籌管理：國際經驗與中國現狀

宋大平 趙東輝 汪早立

衛(wèi)生部新型農村合作醫(yī)療研究中心 北京 100191

經過三十余載的改革，中國建立了以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱“職工醫(yī)保”)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“居民醫(yī)保”)、新型農村合作醫(yī)療(以下簡稱“新農合”)和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度為主體，多種形式的其他醫(yī)療保險為補充的立體式醫(yī)療保障體系。前四項制度構成了我國的基本醫(yī)療保障制度，分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人群、城鎮(zhèn)非就業(yè)人群、農村居民和城鄉(xiāng)貧困人口。出于歷史原因，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保由人力資源與社會保障部(以下簡稱“人社部”)主管，新農合由衛(wèi)生部主管，醫(yī)療救助制度由民政部主管，四個保障制度下醫(yī)療服務的提供和監(jiān)管由衛(wèi)生部管理。這樣一來，醫(yī)療保障與醫(yī)療服務兩個內在聯系十分密切的行政管理職能被分割到多個部門，導致在政府層面，行政管理職能分散，醫(yī)療保障和醫(yī)療服務體系之間的協調成本較高、效率較低；在經辦層面，經辦機構重復建設、經辦資源重疊浪費問題較為突出。這些情況都影響著基本醫(yī)療保障制度目標的順利實現。本文將從醫(yī)療保障與醫(yī)療服務統籌管理的角度出發(fā)進行理論分析，以期為中國醫(yī)療保障管理體制的合理化建設提供決策參考。

1 醫(yī)療保障與醫(yī)療服務統籌管理的背景

在中國醫(yī)療保障管理體制面臨爭議的同時，從國際視野看，醫(yī)療保障制度的管理，正在逐漸脫離社會保障管理，而融入醫(yī)藥衛(wèi)生體制的管理。由一個統一的政府部門來行使醫(yī)療保障和醫(yī)療服務的管理職責，符合醫(yī)療保障制度的發(fā)展要求，也符合醫(yī)療保障制度的特殊性。

1.1 統籌管理醫(yī)療保障與醫(yī)療服務符合醫(yī)療保障制度的發(fā)展要求

現代意義的醫(yī)療保障制度作為社會保障制度的核心組成部分，在17、18世紀隨工業(yè)化的出現、推進而產生、發(fā)展，經歷了醫(yī)療救助、疾病保險、醫(yī)療保險和健康保障四個發(fā)展階段。各國在不斷的探索和實踐中,因政治、經濟和文化差異，形成了不同的醫(yī)療保障制度模式。從管理醫(yī)療保障制度的角度看，醫(yī)療救助制度和采取國家衛(wèi)生服務體制的醫(yī)療保障制度，自始便對保障和服務進行統籌管理。采取保險形式的醫(yī)療保障制度，在疾病保險時期尚可以由保障管理機構通過合同來界定較為單一的服務包，為其成員向醫(yī)療服務提供機構購買服務。但隨著制度向醫(yī)療保險轉化，服務包日益復雜，單純通過服務合同難以對所購買服務的質量進行有效監(jiān)管。制度演進為健康保障形式、實現全民覆蓋時，承擔醫(yī)療服務質量管理、人群健康管理等職能的衛(wèi)生部門在醫(yī)療保障制度中發(fā)揮著舉足輕重的作用，保障和服務統籌管理逐漸成為通行的做法。

1.2 統籌管理醫(yī)療保障與醫(yī)療服務符合醫(yī)療保障制度的特殊性

醫(yī)療保障制度固然擁有社會保障制度的一般性特征，如對參保人的生老病死及意外事故承擔保障責任，但與社會保障的其他組成部分相比，其特殊性十分突出，這些特殊性也向醫(yī)療保障制度的管理體制提出了要求：

一是待遇支付的主流方式是提供醫(yī)療服務，因此管理制度時必須兼顧保障基金和醫(yī)療服務。醫(yī)療保障待遇支付的方式不是現金補償，而是通過為參保人提供相應的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生服務來恢復其健康。醫(yī)療費用補償并不直接支付給參保人，而是通過醫(yī)療保險機構與醫(yī)療服務機構進行結算來實現。參保人使用醫(yī)療服務時，服務提供機構處于絕對主動地位，壟斷著服務的供給，而具有剛性醫(yī)療需求的參保人處于被動地位，很難通過市場手段選擇服務內容和數量，也缺乏足夠的動機去主動控制醫(yī)療費用的支出。[1]因此，醫(yī)療保障管理不僅要關注保障基金，還要規(guī)范定點醫(yī)療衛(wèi)生機構所提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

二是醫(yī)療保障涉及的關系錯綜復雜，所以對制度進行管理時應盡量做到協調成本內部化。與其他社會保障形式相比，醫(yī)療保障涉及政府/管理機構、經辦機構、用人單位、醫(yī)療服務機構、參保人等多方主體之間的復雜權利、義務關系，并且需要協調籌資、醫(yī)療服務提供、服務質量、參保人健康、經辦機構等多個要素之間的關系。因此應盡量做到協調成本內部化，避免由幾個政府部門管理制度，造成行政摩擦，增加管理成本。

三是醫(yī)療保障對國家的醫(yī)藥衛(wèi)生體系具有高度的依賴性，一個包含醫(yī)療保障管理職能的衛(wèi)生行政管理體制將在最大程度上促進醫(yī)療保障制度目標的實現。醫(yī)療保障不僅是社會保障的組成部分，也是醫(yī)藥衛(wèi)生體系不可或缺的組成部分。醫(yī)療保障制度框架下的支付制度、醫(yī)療服務質量管理、參保人滿意度管理等與國家的醫(yī)藥衛(wèi)生體系有著千絲萬縷的關系。醫(yī)療保障與公共衛(wèi)生、藥品流通、服務提供等體系密切相關，國家醫(yī)藥衛(wèi)生體系建設不成功，醫(yī)療保障制度就不可能成功建立。

因此，在一個統一協調的管理框架中兼顧保障基金和醫(yī)療服務是構建醫(yī)療保障管理體制時應追求的目標。醫(yī)療服務的管理有兩個層次：第一個層次是在形式上提供醫(yī)療服務；第二個層次是在實質上對所提供的醫(yī)療服務進行全面監(jiān)管，包括根據衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需要、參保人健康需求和保障基金承受能力等多方面的因素，合理確定和適時、科學調整服務包，出臺臨床路徑、醫(yī)療規(guī)范和標準等來保證醫(yī)療衛(wèi)生服務質量，并對參保人使用服務包的合理性、滿意度以及基金的使用情況進行嚴格監(jiān)管。由此可見，管理醫(yī)療保障制度時需平衡三個核心要素，即保障基金、醫(yī)療服務提供和醫(yī)療服務監(jiān)管。當這三個核心要素由一個政府行政部門統籌管理時，一方面可以減少部門間的矛盾，另一方面可以在最大程度上平衡三個要素之間的關系，趨弊就利，達到各方利益最大化。

2 國際上醫(yī)療保障管理體制不同模式的做法、利弊與趨勢

一個國家的醫(yī)療保障制度模式可以根據不同標準加以歸類，根據籌資和服務提供的組織形式，大致分為以下三大類：政府優(yōu)先市場適度補充型，又稱國家衛(wèi)生服務型，如北歐國家、英國等；社會優(yōu)先政府保底型，又稱社會醫(yī)療保險型，如德國、法國等；市場優(yōu)先政府補充型，又稱商業(yè)醫(yī)療保險型，如美國。但無論采用何種醫(yī)療保障制度模式，從醫(yī)療保障制度在平衡三大核心要素(保障基金、醫(yī)療服務提供和醫(yī)療服務監(jiān)管)時的選擇上看，其管理體制形成了三種模式，即分離模式、半統籌模式和全統籌模式，分別只關注保障基金這一個要素，兼顧保障基金和醫(yī)療服務提供二要素，以及兼顧保障基金、醫(yī)療服務提供和醫(yī)療服務監(jiān)管三要素(表1)。

表1 醫(yī)療保障管理體制的三種模式選擇

從當今國際上醫(yī)療保障管理體制三種模式的構成比例看，不同研究得出的結論各異。以國際社會保障協會和美國社會保障管理局每兩年更新一次的《全球社會保障制度一覽》(Social Security Programs throughout the World)系列叢書和各國醫(yī)療保障管理機構官方網站上的數據為基礎，截至2009年，在所研究的112個國家/地區(qū)中*這些國家的地理區(qū)域分布如下：亞洲和太平洋地區(qū)有31個國家/地區(qū)，占所研究國家/地區(qū)總數的27.68%；歐洲地區(qū)有44個國家/地區(qū)，占39.28%；非洲地區(qū)有3個國家，占2.68%；美洲地區(qū)有34個國家/地區(qū)，占30.36%。，采取分離模式、半統籌模式和全統籌模式的分別有36個、14個和62個(表2)。[1-4]

2.1 分離模式

在分離模式中，社會保障部門管理醫(yī)療保障，衛(wèi)生部門管理醫(yī)療服務。這種模式的運作機制是政府制定法律框架，進行宏觀調控，醫(yī)療保障管理機構和衛(wèi)生服務管理機構在這個框架下享有自主權。醫(yī)療保障管理機構負責籌集和管理資金、支付費用，與衛(wèi)生服務管理機構管理的醫(yī)療服務機構簽訂協議，為參保人購買醫(yī)療服務。

表2 112個國家/地區(qū)的醫(yī)療保障管理模式

分離模式原先見于社會醫(yī)療保險體制的國家，尤其是早期有著發(fā)達的醫(yī)療市場、第三方保險基金付費的德國、法國等國家，在亞洲曾以日本為典型國家。這種模式存在了很長一段歷史時期，醫(yī)療保障管理機構和醫(yī)療服務管理機構在形式上互相監(jiān)督、制衡，協議購買醫(yī)療衛(wèi)生服務的談判和協商機制促進了保險基金和醫(yī)療機構的共同發(fā)展，促進了社會醫(yī)療保險制度模式的完善和演進。但隨著保險基金的合并、統一的覆蓋全民的保障制度的推進，這種模式的弊端逐漸顯現。僅僅依靠協議管理，難以真正有效地規(guī)范供方行為。起初以制衡為目的的政府協調、部門分治，因跨部門協調成本較高、效率較低，變?yōu)榛ハ嘀浦狻ａt(yī)療保障制度游離于國家衛(wèi)生體系之外，使得衛(wèi)生體系行政管理權分散，不利于總體的衛(wèi)生規(guī)劃和改革設計，也難以推行支付制度改革等綜合管理措施。[5]

正是因為這種模式的內生性弊端，德國、法國和日本這三個社會醫(yī)療保險模式的典型國家，在管理體制上先后從實行分離模式轉為全統籌模式，由大部制衛(wèi)生部負責醫(yī)療保障政策制定和保險基金監(jiān)管。[1-2]從國際范圍看，采取分離模式的國家數量在不斷減少，現階段只有36個。

2.2 半統籌模式

為了降低外部協調成本，半統籌模式得以產生。在這種模式下，社會保障部門自辦醫(yī)療機構，或者從社會上收購一部分醫(yī)療機構進入自身系統，直接向參保人提供服務，從而在形式上實現保障基金和醫(yī)療服務提供的統一管理。衛(wèi)生部門僅擁有極少數以提供醫(yī)療救助性質服務為宗旨而設立的醫(yī)療衛(wèi)生機構，主要職責是對醫(yī)學科學進行宏觀管理。

這種模式在一定程度上克服了部門分治的內在缺陷，將外部協調成本轉化為內部協調成本，改善了管理效率。因與醫(yī)療服務監(jiān)管有關的職責由另外的政府部門負責，醫(yī)療保障管理部門無法對所提供的醫(yī)療服務進行有效控制，并非徹底統籌管理醫(yī)療保障和醫(yī)療服務。這種模式存在局限性：一是采取這種方式的國家主要由社會保障管理機構作為醫(yī)療保障管理機構，但因前者管理的工傷、養(yǎng)老、生育等其他社會保障項目的繳費多與工資基數掛鉤，這些國家的醫(yī)療保障制度大多僅覆蓋正式就業(yè)人群；二是因這些國家有社保辦醫(yī)院的傳統，不利于在總體上進行科學的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。

在這14個采取半統籌管理模式的國家中，有9個是以墨西哥為代表的拉美國家，其醫(yī)療保障管理體制一度被稱為“拉美模式”，一般做法是國家的醫(yī)療衛(wèi)生機構由社會保障項目所開發(fā)、設立，直接為參保人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務，衛(wèi)生部門僅負責醫(yī)學科學和技術的宏觀指導。但是，曾經是“拉美模式”典型國家的墨西哥在2001年試點覆蓋全國半數人口的非正式就業(yè)和無業(yè)人群的“大眾醫(yī)療保險”項目時，正式打破了“拉美模式”，不再由社會保障部門作為制度的主管部門，而是由衛(wèi)生部門主管，從社會保障系統的醫(yī)療機構購買服務，三年結束試點，于2004年正式在全國推行該項目，與覆蓋公務員和正式就業(yè)人群的保障項目并存。[6]

2.3 全統籌模式

在全統籌模式中，衛(wèi)生部門統籌管理醫(yī)療保障和醫(yī)療服務。運作機制是醫(yī)療服務管理機構使用該系統現有的醫(yī)療衛(wèi)生資源向醫(yī)療保障制度的參保人提供服務，從而實現完全的、實質意義上的統籌管理。這些國家的衛(wèi)生部門有的采取大部制，職能整合了衛(wèi)生、藥品監(jiān)管、食品監(jiān)管、勞動與就業(yè)、社會保障等，有的是職能較為單一的衛(wèi)生部，作為公眾健康責任主體，將醫(yī)療保障制度作為衛(wèi)生體系的內在組成部分之一，與醫(yī)療服務一起管理。設計初衷是以公眾健康為最終目標，兼顧各方利益。

這種模式的優(yōu)勢有三方面：一是立足于“以健康為目標”的宗旨，醫(yī)療服務與醫(yī)療保障工作統一在一條軌道上，形成合力；二是掌握著群眾的醫(yī)療服務需求信息與衛(wèi)生資源配置現狀，能統籌兼顧參保人的醫(yī)療需求和醫(yī)療衛(wèi)生資源的整體使用效率；三是了解醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展規(guī)律，熟悉醫(yī)療衛(wèi)生服務的特殊性，擁有多重手段實現供方監(jiān)管和費用控制。誠然，這種高度統一的模式常因服務管理方與供方之間的密切聯系受到詬議，尤其在一些衛(wèi)生行政部門與醫(yī)療機構之間“管辦不分”的體制下，衛(wèi)生行政部門難以對定點醫(yī)療機構進行公平監(jiān)管，社會上也有聲音質疑醫(yī)療保障基金運作的監(jiān)督機制是否有效。[7]

從國際經驗看，全統籌模式正在成為醫(yī)療保障管理體制的主流模式。國家衛(wèi)生服務型體制因建立在稅收籌資的基礎上，醫(yī)療保障管理部門沒有籌資的責任，即使有，規(guī)模也不大、管理功能較單一，適合作為衛(wèi)生部門的下屬職能之一，因而在傳統上就傾向于采用全統籌模式，如英國、加拿大、澳大利亞、新西蘭、瑞典以及前蘇聯和轉型前的東歐國家。[8]美國面向貧困人口和老年人口的醫(yī)療救助和醫(yī)療保障計劃都采用全統籌管理，其國內的商業(yè)醫(yī)療保險管理所推行的“管理型醫(yī)療”無處不體現出全統籌模式的理念。社會醫(yī)療保險型國家在現階段紛紛由分離模式向全統籌模式轉型。

3 中國基本醫(yī)療保障管理體制的現狀

3.1 總體情況

在國家層面，中國的職工醫(yī)保、居民醫(yī)保由人社部主管，新農合由衛(wèi)生部主管，醫(yī)療救助制度由民政部主管，但保障制度下的醫(yī)療服務提供皆由衛(wèi)生部主管，換言之，唯有新農合制度是采用全統籌模式的先行者，其余三個制度均采用分離模式。在地方層面，部分地區(qū)已經開始嘗試醫(yī)療保障制度的整合，進而改變了醫(yī)療保障管理體制在國家層面的模式選擇。因新農合和居民醫(yī)保性質相近，統籌補償方案相似，一些地區(qū)已將兩項制度合二為一，或由人保部門管理，采用分離模式，如重慶、天津、寧夏等城鄉(xiāng)統籌發(fā)展的地區(qū)；或由衛(wèi)生部門管理，采用全統籌模式，如浙江嘉興、江蘇常熟等地區(qū)。此外，還有一些地區(qū)，將三項基本醫(yī)療保險制度整合，經辦工作都由醫(yī)保結算中心承擔，而醫(yī)保結算中心隸屬于衛(wèi)生局管理，屬全統籌管理，如江蘇鎮(zhèn)江。

需要說明的是，半統籌模式在我國不存在，因為這種模式需要社會保障部門自辦醫(yī)療機構，或者從社會上收購一部分醫(yī)療機構作為系統內機構，向參保人直接提供醫(yī)療衛(wèi)生服務。但我國沒有“拉美模式”下社保系統辦醫(yī)院的歷史傳統，而且當前的醫(yī)療衛(wèi)生資源已經較為豐富，城市的衛(wèi)生資源更為充足，農村地區(qū)也建立了相對完善的縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務機構，基本滿足了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務的需求。在這種情況下再增加一個系統的醫(yī)療機構無疑是資源重復建設和浪費，而且該部門也確實無力自辦醫(yī)療機構為四項醫(yī)療保障制度的13億參保人提供醫(yī)療服務。

因此，我國的基本醫(yī)療保障管理體制面臨全統籌模式與分離模式之間的抉擇。

3.2 全統籌模式與分離模式在中國基本醫(yī)療保障制度下的比較

從全統籌模式與分離模式的比較看，相對于分離管理醫(yī)療保障和醫(yī)療服務的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保制度，統籌管理醫(yī)療保障和醫(yī)療服務的新農合制度，管理效率要高。

首先，從基金管理效率看，出于對群眾健康的考量和關懷，由衛(wèi)生部門主管的新農合制度從一開始就確立了“以收定支、略有結余”的基金使用原則，盡量將基金用于參合農民醫(yī)療費的補償。并規(guī)定，當年未理賠的參合農民可以獲得一次免費健康體檢，而且在制度發(fā)展過程中，作為非常規(guī)措施，鼓勵節(jié)余過多的統籌地區(qū)通過二次補償等方式，改善參合農民的受益狀況。基金的安全，從來不是新農合管理工作中首要和唯一的考慮，更多考慮的是在參合農民健康、供方監(jiān)管、基金安全和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展之間尋求一個均衡狀態(tài)。另外兩項制度卻不盡然。理念的差異，在制度運行數據中有清晰的體現。2010年，新農合當年基金結余率為9.21%，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保分別為17.27%和24.58%；新農合累計基金結余率為30.52%，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保分別為119.87%和86.44%。盡管職工醫(yī)保需儲備資金用于退休人員待遇支付，但參考有關研究提出的“我國基本醫(yī)療保險基金當年結余率宜在14%左右，累計結余率宜在19%左右”的標準，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的確存在結余過多的問題。[9]

其次，從引導就醫(yī)流向、促進分級醫(yī)療的效率看，新農合表現最佳。因統籌考慮需方醫(yī)療需求、供方行為監(jiān)管、基金承受能力和農村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，新農合制度下，超過80%的參合農民在縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構住院，這部分人群的基金支出約占新農合基金總支出的60%。而職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的參保人員集中在二級以上醫(yī)療機構就醫(yī)，醫(yī)保基金也主要流向二、三級醫(yī)療機構。雖不能否認城鎮(zhèn)地區(qū)就醫(yī)上流的慣性，但分級醫(yī)療的確有其合理性和必要性。根據世界衛(wèi)生組織關于疾病譜的調查，居民80%以上的疾病可以在基層醫(yī)療機構醫(yī)治。[10]新農合引導參合人員基層就醫(yī)，既便利了參合人員，也促進了保障制度下整體醫(yī)療費用水平的降低。

再次，從供方監(jiān)管效率看，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保僅采取服務協議和服務目錄這一經濟管理措施，通過規(guī)定定點醫(yī)療機構的診療和藥品目錄、行為和違約懲罰，對供方進行監(jiān)管。由于醫(yī)療服務行為具有較強的專業(yè)性，醫(yī)生和醫(yī)療機構在技術上處于絕對優(yōu)勢，可以通過多種手段規(guī)避經濟管理手段的約束，因此這種管理方式效率較低。從新農合供方監(jiān)管的情況看，除協議管理，還開展行政管理和行業(yè)管理，通過明確醫(yī)療衛(wèi)生機構管理者責任、開展醫(yī)療專家審核和醫(yī)院質量監(jiān)控、推行診療規(guī)范、臨床路徑、支付方式改革等綜合手段，多措并舉，促使醫(yī)療衛(wèi)生機構合理檢查、合理治療、合理用藥，為參合農民提供安全、經濟、有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務。以支付方式改革的推進情況為例，新農合可以做到在全國80%的統籌地區(qū)推行多種形式的支付方式改革，而城鎮(zhèn)醫(yī)保制度目前僅選取了個別單病種進行試點，而且在試點過程中遭遇一定的阻力。

最后，雖然目錄有別、衛(wèi)生資源配置情況各異、參保人疾病風險與就醫(yī)行為不同，無法直接比較三項制度的保障效果，但可以發(fā)現，新農合以不足職工醫(yī)保十分之一的籌資額，實現了相當于職工醫(yī)保三分之二的住院補償比和受益面；率先推行門診統籌，首開打破我國基本醫(yī)療保險“保大病，輕小病”之先河，統籌管理醫(yī)療保障和醫(yī)療服務的理念，在這些成就背后發(fā)揮了很大作用。

此外，關于不同部門主管新農合的管理效率問題，相關研究發(fā)現，新農合從總體上看在各地運行效率不一，但衛(wèi)生部門主管新農合的地區(qū)比人社部門主管新農合的地區(qū)管理效率高。在不少社會經濟水平相似地區(qū)，新農合運行的基金利用率和次均醫(yī)療費用仍有較大差異，而這一結論在對入戶數據調查進行計量分析過程中也有明顯體現。由此說明當地的經濟水平并不是影響新農合運行情況的決定性因素，醫(yī)療保障的制度設計、管理部門和重視程度等才是真正重要的因素。[11]

綜上所述，通過比較我國幾項基本醫(yī)療保障制度的管理效果，發(fā)現全統籌模式的確取得了優(yōu)于分離模式的實證效果。受數據所限，本文難以在統籌地區(qū)層面比較兩種模式的管理效果，有待于進一步進行研究。

4 結論與建議

4.1 結論

從醫(yī)療保障管理體制的發(fā)展理論、統籌管理醫(yī)療保障和醫(yī)療服務的國際實踐，以及統籌與分離管理二者在中國基本醫(yī)療保障制度下的比較結果看，較之分離管理，統籌管理體現出優(yōu)越性，理由如下：

第一，醫(yī)療保障不僅是社會保障的組成部分，也是醫(yī)藥衛(wèi)生體制的組成部分，它有著不同于其他社會保障制度的特殊性，不適合放在社會保障管理框架中進行管理，而適合剝離出來，并入醫(yī)藥衛(wèi)生體制管理框架中進行管理。這一趨勢在全球范圍內日漸明朗，各類醫(yī)療保障制度模式的管理體制都在向全統籌管理醫(yī)療保障和醫(yī)療服務邁進，這已成為國際醫(yī)療保障管理體制的發(fā)展規(guī)律。

第二，分離模式的弊端和全統籌模式的優(yōu)勢在我國已然顯現。因城鎮(zhèn)醫(yī)保長期以來是分離模式，醫(yī)保的發(fā)展與醫(yī)藥衛(wèi)生體制的整體發(fā)展逐漸脫節(jié)，醫(yī)保資金對包括城鎮(zhèn)地區(qū)分級醫(yī)療和基層衛(wèi)生機構建設在內的衛(wèi)生資源合理配置非但毫無助益，反而發(fā)揮了反向作用。醫(yī)療費用虛高，包括支付方式改革在內的以控制控制醫(yī)療費用、調整公立醫(yī)院補償結構和運行機制為目標的措施無法推進。而農村地區(qū)的新農合制度因采用全統籌模式，部分地區(qū)已率先實行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院首診與轉診制，加之新農合在不同級別醫(yī)療衛(wèi)生機構實行差異化補償政策，初步的分級醫(yī)療格局已在農村地區(qū)形成。

第三，我國正處于醫(yī)療保障發(fā)展為健康保障的轉型期，表現為保障制度已在政策層面覆蓋全民，而且保障內涵日益豐富，包括康復、健康體檢等基本醫(yī)療之外的內容已被納入保障范疇，其內涵仍有進一步擴展的趨勢，保障內容與醫(yī)藥衛(wèi)生體制下的其他內容正在融合。在這種情形之下，假如仍要在體制上割裂保障與服務之間的關系，將會對保障制度的發(fā)展造成人為阻礙。而只有實行全統籌模式才能實現幾項基本醫(yī)療保障制度的實質性整合。只有衛(wèi)生部門將醫(yī)療保障作為部門內在職能之一，統籌管理醫(yī)療保障和醫(yī)療服務，才能綜合考慮城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源現狀與發(fā)展、群眾醫(yī)療需求、衛(wèi)生公平性等因素，開發(fā)出制度整合的科學路徑，最終在醫(yī)療衛(wèi)生資源、保障基金總量、醫(yī)療質量和參保人利益之間達到一個良好的均衡狀態(tài)，真正使得城鄉(xiāng)居民通過基本醫(yī)療保障制度而享有公平可及的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

4.2 建議

隨著新一輪的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進入深水區(qū)，基本醫(yī)療保障管理體制改革勢在必行。本文提出以下幾點建議：

一是建立統籌管理醫(yī)療保障與醫(yī)療服務的衛(wèi)生行政管理新體制。統籌管理醫(yī)療保障與醫(yī)療服務已經成為國際醫(yī)療保障管理體制的發(fā)展規(guī)律，中國應正視并遵循這一規(guī)律。在衛(wèi)生部下組建國家醫(yī)療保障局，與現有的食品藥品監(jiān)督管理局、中醫(yī)藥管理局共同形成一部三局的體制。新建的國家醫(yī)療保障局將整合職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農合職能，統一規(guī)劃各項醫(yī)療保障制度建設，與醫(yī)療服務體系建設相銜接，使有限的衛(wèi)生資源發(fā)揮更大的效益，更好地保障群眾健康權的實現。

二是整合基本醫(yī)療保險經辦資源。按照公共部門管理的規(guī)律，在經辦層面將現有各類醫(yī)保經辦機構合并，不僅可以資源共享，減少重復建設，同時也為建立全國城鄉(xiāng)統一的醫(yī)療保障制度打下堅實的組織基礎。應借鑒鎮(zhèn)江模式，將各類機構整合為新的基本醫(yī)療保險經辦中心，隸屬當地醫(yī)保局管理，在履行保險理賠和待遇支付職能的同時，強化經辦機構對于定點醫(yī)療衛(wèi)生機構、參保人服務利用和基金使用等的管理職能。

三是推行衛(wèi)生行政部門監(jiān)管機制改革。統籌管理醫(yī)療保障與醫(yī)療服務新體制的確立，不僅涉及有關職能部門責任的調整與分合，也涉及這個體制的運行機制改革，核心是衛(wèi)生行政部門監(jiān)管機制的改革。必須重塑衛(wèi)生行政部門與醫(yī)療機構之間的關系，使得衛(wèi)生行政部門在更大程度上作為醫(yī)療市場的監(jiān)管者，來調節(jié)供方行為。作為一種政府管制，行政手段雖然重要，但法律手段更為關鍵。體制下醫(yī)保資金運作的監(jiān)督機制是否到位，供方監(jiān)管機制是否有效等，是下一步需要關注的問題。

參 考 文 獻

[1] Social Security Administration, International Social Security Association. Social security programs throughout the world: Europe, 2008[M]. Washington: Government Printing Office, 2008.

[2] Social Security Administration, International Social Security Association. Social security programs throughout the world: Asia and the Pacific, 2008 [M]. Washington: Government Printing Office, 2008.

[3] Social Security Administration, International Social Security Association. Social security programs throughout the world: Africa, 2009 [M]. Washington: Government Printing Office, 2009.

[4] Social Security Administration, International Social Security Association. Social security programs throughout the world: The Americas, 2007 [M].Washington: Government Printing Office, 2007.

[5] 衛(wèi)生部規(guī)劃財務司, 衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心. 法國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革對我國醫(yī)改的啟示[R]. 北京, 2010.

[6] 宋大平， 任靜， 趙東輝. 墨西哥醫(yī)療保障制度概況及對我國的啟示[J]. 中國衛(wèi)生政策研究, 2010, 3(7)： 49-51.

[7] 鄭功成. 中國社會保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略(醫(yī)療保障卷)[M]. 北京： 人民出版社， 2011.

[8] 衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心. 衛(wèi)生部《衛(wèi)生行政管理體制改革研究》課題總報告——建立統一高效的衛(wèi)生行政管理體制，促進醫(yī)藥衛(wèi)生協調發(fā)展[R]. 北京, 2007.

[9] 陳歡， 韓亮. 我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療門診統籌探析[J]. 海南金融， 2011(10): 22-25, 58.

[10] 李巧， 李吳萍， 張鵬舉, 等. 寧夏鹽池縣農村居民住院流向及影響因素研究[J]. 現代預防醫(yī)學， 2010， 37(20)： 3867-3869.

[11] 李玲. 國家基本醫(yī)療保障制度受益比較及影響因素分析[R]. 2011.