我國公共衛(wèi)生服務(wù)均等化研究現(xiàn)狀

鄭 建 管仲軍

1. 北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191 2. 首都醫(yī)科大學(xué) 北京 100069

“公共衛(wèi)生”和“公共衛(wèi)生服務(wù)均等化”的相關(guān)理論研究均起源于西方，國內(nèi)在該方向的研究起步較晚。但是，隨著“促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化”被列入2009年初中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(以下簡稱“《意見》”)、國務(wù)院《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)》明確從四個方面著手促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，我國對相關(guān)內(nèi)容的研究也日益深入。本文將從基本理論、評價方法、評價結(jié)果、政策建議等方面對公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的研究現(xiàn)狀進(jìn)行文獻(xiàn)梳理，在綜合分析后提出相應(yīng)的研究方向建議。

1 基本概念

1.1 公共衛(wèi)生

公共衛(wèi)生(public health)作為公共管理領(lǐng)域的原創(chuàng)性概念率先由西方學(xué)者提出。美國耶魯大學(xué)教授Winslow于1920年為其做出如下定義：公共衛(wèi)生是預(yù)防疾病、延長壽命、促進(jìn)健康的科學(xué)和藝術(shù)；公共衛(wèi)生通過有組織的社會努力，改善環(huán)境衛(wèi)生，控制傳染病，教育人們改善個人衛(wèi)生習(xí)慣，組織醫(yī)護(hù)人員對疾病作出早期診斷，提供治療服務(wù)，并建立社會體制，確保社會每一個成員維持健康的生活標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)其與生俱有的健康和長壽權(quán)利。[1]上述定義合理概括了公共衛(wèi)生的本質(zhì)、目的和工作內(nèi)容，因此最終于1952年被世界衛(wèi)生組織(WHO)所接受，并被沿用至今。后人對公共衛(wèi)生的政策性闡釋和公益性理解均在Winslow的基礎(chǔ)上產(chǎn)生。

1.2 公共衛(wèi)生服務(wù)

WHO認(rèn)為公共衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)包含9個方面：預(yù)防、監(jiān)測和控制傳染性和非傳染性疾病；監(jiān)測人群健康狀況；健康促進(jìn)；職業(yè)衛(wèi)生；保護(hù)環(huán)境；公共衛(wèi)生立法；公共衛(wèi)生管理；特殊公共衛(wèi)生管理；高危人群和脆弱人群衛(wèi)生服務(wù)。我國官方對公共衛(wèi)生服務(wù)的定義最早由時任國務(wù)院副總理吳儀在2003年7月28日全國衛(wèi)生工作會議上提出：公共衛(wèi)生服務(wù)就是組織社會共同努力，改善環(huán)境衛(wèi)生條件，預(yù)防控制傳染病和其他流行疾病，改善良好衛(wèi)生習(xí)慣和文明生活方式，提供醫(yī)療服務(wù)，達(dá)到預(yù)防疾病，促進(jìn)人民身體健康的目的。

在討論我國學(xué)者們的看法之前，首先要明確一點，即應(yīng)當(dāng)將“基本公共衛(wèi)生服務(wù)”與“公共衛(wèi)生服務(wù)”視為一物。這樣做的主要原因有二：一是絕大多數(shù)學(xué)者并未提出二者有何不同，有的學(xué)者還在同一篇文章中在二者之間徘徊，有時用前者，有時又用后者[2]；二是在綱領(lǐng)性文件《意見》中，有四處提到了公共衛(wèi)生領(lǐng)域的“均等化”，其中三處的對象是“基本公共衛(wèi)生服務(wù)”，另一處是“公共衛(wèi)生服務(wù)”，并且未指出二者有何區(qū)別。

國內(nèi)學(xué)者在WHO和吳儀的定義基礎(chǔ)上，對“公共衛(wèi)生服務(wù)”的概念提出了見仁見智的理解。雖然對其范圍或內(nèi)容的理解不盡相同，但終歸萬變不離其宗，始終圍繞著“全民性”、“公益性”和“強(qiáng)調(diào)政府責(zé)任”等三個方面展開[3]，即公共衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)以“人民”、“社會公眾”等為對象，強(qiáng)調(diào)保障公眾健康，政府應(yīng)承擔(dān)主要的組織、籌資和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，應(yīng)滿足人民群眾最基本的健康需求。如有研究者認(rèn)為，公共衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)該涵蓋最基本的醫(yī)療服務(wù)、計劃免疫、傳染病控制與預(yù)防、婦幼保健、勞動衛(wèi)生、學(xué)校衛(wèi)生、食品安全、環(huán)境衛(wèi)生的監(jiān)督和檢測以及健康教育、醫(yī)學(xué)研究與開發(fā)投入等10個方面。[4]還有研究者對提供者進(jìn)行了補(bǔ)充說明，認(rèn)為公共衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)主要由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、各級疾病預(yù)防控制中心、衛(wèi)生監(jiān)督所等機(jī)構(gòu)提供，涵蓋預(yù)防接種等九大方面。[5]

1.3 公共衛(wèi)生服務(wù)均等化

在闡述公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的內(nèi)涵時，學(xué)者們都不約而同地將“均等化”與“平均化”的差異加以強(qiáng)調(diào)，認(rèn)為均等化并非平均化，不是絕對的平均，應(yīng)當(dāng)在保證結(jié)果大致均等的基礎(chǔ)上，適度允許差異的存在，但要控制這種差異使其不影響社會公平。有學(xué)者認(rèn)為均等化是要將差距控制在社會可承受的范圍內(nèi)[6]，它不僅應(yīng)當(dāng)包括全體公民享有的機(jī)會和原則均等以及結(jié)果應(yīng)該大體相等，還應(yīng)尊重某些社會成員的自由選擇權(quán)[7]。還有研究者認(rèn)為公共衛(wèi)生服務(wù)均等化是基于公平原則和社會平均水平，把貧富差距控制在合理的范圍內(nèi)，促進(jìn)區(qū)域之間、城鄉(xiāng)之間、群體之間協(xié)調(diào)發(fā)展，使不同社會階層均衡受益，由此確保社會全體公民能分享經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展成果，保障公民基本權(quán)利。[8]

2 公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的評價

2.1 評價的基本標(biāo)準(zhǔn)

由于“均等化”在一定程度上允許差異的存在，而該差異又無法被準(zhǔn)確定位，因此國內(nèi)學(xué)者對公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的判斷準(zhǔn)則尚未達(dá)成一致。有學(xué)者從“公平性”角度出發(fā)，認(rèn)為公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的評價應(yīng)該包括衛(wèi)生服務(wù)資源分配的公平性、衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性、衛(wèi)生服務(wù)籌資的公平性[6]。有的學(xué)者則從現(xiàn)實意義角度出發(fā)提出兩個衡量標(biāo)準(zhǔn)：一是堅持以人為本、公平正義與和諧發(fā)展核心價值的價值標(biāo)準(zhǔn)，二是能積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和基本衛(wèi)生保健制度建設(shè)的操作標(biāo)準(zhǔn)。[9]還有研究者嘗試?yán)昧_爾斯“最大最小”原則定義“均等化”過程中出現(xiàn)的差異，認(rèn)為該差異須對弱勢群體最為有利。[10]

2.2 評價方法

在評價公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的實際應(yīng)用中，所選用的指標(biāo)可以分為基礎(chǔ)指標(biāo)和綜合測量指標(biāo)。其中前者可以由常規(guī)報表或?qū)嶋H調(diào)查直接得到，計算方法簡單，但人均和比例指標(biāo)偏多，總量指標(biāo)偏少，例如兩周患病率、嬰兒死亡率等等[11]。選擇指標(biāo)時可從資料可得性角度出發(fā)以現(xiàn)成數(shù)據(jù)[12]、國家或地方相關(guān)文件[13]為依據(jù)，也可以從科學(xué)性角度出發(fā)參考德爾菲法的篩選結(jié)果[14]。在采用德爾菲法的指標(biāo)體系研究中，有研究者等依托衛(wèi)生系統(tǒng)概念框架，基于籌資、服務(wù)資源、服務(wù)提供以及服務(wù)結(jié)果的結(jié)構(gòu)，基于省級層面的年度指標(biāo)信息，建立了包含4個一級指標(biāo)、15個二級指標(biāo)和38個三級指標(biāo)的指標(biāo)體系以集中對區(qū)域均等化程度進(jìn)行衡量，服務(wù)于國家層面的決策[15]，頗具影響力。

綜合測量指標(biāo)則是由基礎(chǔ)指標(biāo)或其他數(shù)據(jù)經(jīng)過特定方法轉(zhuǎn)化得到的，同樣的基礎(chǔ)指標(biāo)能產(chǎn)生不同的綜合測量指標(biāo)，進(jìn)而從不同角度服務(wù)于衛(wèi)生決策。有學(xué)者在早期研究中指出，健康公平性的測量方法主要有極差法(因計算簡單而常被采用，但不能衡量所有組之間的差異)、洛倫茲曲線(以與對角線的重合程度判斷公平性)和基尼系數(shù)(洛倫茲曲線與對角線之間面積與對角線下面積之比)法、差異指數(shù)法(優(yōu)勢在于測量收入的不公平)、不平等斜率指數(shù)及相對指數(shù)法(能反映社會經(jīng)濟(jì)狀況對健康不公平的影響)、集中曲線法(以曲線與對角線的相對位置關(guān)系判斷公平程度)等。[16]還有學(xué)者總結(jié)了國外較為成熟的利用/需要比、分項分析法、集中系數(shù)法、加權(quán)功利性社會福利函數(shù)法等方法。[6]此外，泰爾指數(shù)(Theil index)也常被用于評價社會分配的公平性。[17]

2.3 評價結(jié)果

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為目前我國公共衛(wèi)生服務(wù)均等化程度比較低。并且就目前所掌握的文獻(xiàn)看，幾乎所有學(xué)者在談到公共衛(wèi)生服務(wù)均等化現(xiàn)狀時，都專門將城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)非均等化的嚴(yán)重程度加以強(qiáng)調(diào)。此外，東、中、西部之間以及各省份間的公共衛(wèi)生服務(wù)也存在非均等化現(xiàn)象。而非均等化的現(xiàn)狀多被研究者們歸因于政府的主導(dǎo)地位和指導(dǎo)作用沒有被重視、財政體制不合理等。

對于我國當(dāng)前公共衛(wèi)生服務(wù)供給的現(xiàn)狀，有研究者在總體上做出了三個判斷：一是醫(yī)療衛(wèi)生支出增長迅速，但總費用數(shù)額不高，并且政府對醫(yī)療衛(wèi)生投入不足，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療衛(wèi)生支出負(fù)擔(dān)過重；二是城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生資源分布不均衡，醫(yī)療衛(wèi)生條件差距大；三是居民的健康水平在城鄉(xiāng)之間也存在較為明顯的差距[18]。還有學(xué)者直接指出，無論從區(qū)域還是城鄉(xiāng)角度來看，我國基本衛(wèi)生服務(wù)均等化程度還很低。[19]在分析造成公共衛(wèi)生服務(wù)供給城鄉(xiāng)非均等的根本原因時，學(xué)者認(rèn)為政府在公共衛(wèi)生服務(wù)提供上的責(zé)任缺失難辭其咎[20]，而各項政策的城鄉(xiāng)二元制度安排[18]、財政體制改革不徹底、公共財政支出不合理等[20]也是主要原因。此外，還有研究指出市場經(jīng)濟(jì)時期我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在“公益性”和“市場化”之間未能找到平衡，在改革和發(fā)展模式選擇中過分重視經(jīng)濟(jì)增長，諸多社會事業(yè)發(fā)展沒有得到政府應(yīng)有的重視，這也在一定程度上導(dǎo)致了區(qū)域間和城鄉(xiāng)間公共衛(wèi)生服務(wù)的非均等化。[21]

2.4 對公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的政策建議

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為公共衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)堅持公平的價值取向及公益性的服務(wù)要求，需要強(qiáng)調(diào)政府在公共衛(wèi)生服務(wù)均等化過程中的責(zé)任，并完善相應(yīng)的體制建設(shè)。

公平被研究者們認(rèn)為是當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的首要價值目標(biāo)：公共衛(wèi)生服務(wù)的公平供給是改革推進(jìn)的社會穩(wěn)定器和人類基本醫(yī)療保障權(quán)的要求；公共衛(wèi)生服務(wù)要由政府公平提供；應(yīng)構(gòu)建以政府為主導(dǎo)、以市場為輔助的新型醫(yī)療衛(wèi)生體制，提高民主參與性；加強(qiáng)法制建設(shè)，從立法上確立醫(yī)療衛(wèi)生改革的大方向和政府責(zé)任，確認(rèn)公民的合法權(quán)益，規(guī)定醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的本質(zhì)屬性和發(fā)展方向。[21]從機(jī)制上講，應(yīng)堅持“低水平、廣覆蓋、高效率”的方針，建立以政府主導(dǎo)的多元衛(wèi)生投入機(jī)制，完善公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費保障機(jī)制；建立高效規(guī)范的醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運行機(jī)制，加強(qiáng)績效考核，提高服務(wù)效率和質(zhì)量。[22]還有學(xué)者建議完善財政管理模式，建立以政府為主導(dǎo)的公共衛(wèi)生財政支出體制；建立合理有效的公共衛(wèi)生投入保障機(jī)制，解決公共衛(wèi)生支出總量規(guī)模不足的問題；完善農(nóng)村公共衛(wèi)生的財政保障機(jī)制建設(shè)，解決公共衛(wèi)生支出的城鄉(xiāng)結(jié)構(gòu)偏差的問題；完善轉(zhuǎn)移支付制度，采用一般性轉(zhuǎn)移支付為主、專項轉(zhuǎn)移支付為輔的公共衛(wèi)生財政轉(zhuǎn)移支付模式，解決衛(wèi)生支出的區(qū)域差異。[23]

3 討論

從公共衛(wèi)生的定義和公共衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容上看，公共衛(wèi)生服務(wù)是一項基本的衛(wèi)生服務(wù)，它應(yīng)當(dāng)涵蓋人們?nèi)粘Ｉ钏匦璧幕拘l(wèi)生需求，并且其目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是全體國民。而獲得公共衛(wèi)生服務(wù)是民眾基本權(quán)利，不應(yīng)受社會地位、收入水平等影響。因此，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化不僅能夠提高全民健康素質(zhì)、為經(jīng)濟(jì)和社會可持續(xù)發(fā)展提供重要保障[24]，還在一定程度上具有政治意義，能促進(jìn)社會和諧發(fā)展。所以，促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化具有極其重要的意義。胡錦濤在2006年中央政治局學(xué)習(xí)會議上就提出了人人享有基本衛(wèi)生保健服務(wù)的理念。隨后，在《意見》等文件的指導(dǎo)下，衛(wèi)生部于2009年啟動了9項基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，涉及了居民健康檔案管理、居民健康教育和健康咨詢、嬰幼兒保健體系的建立、孕產(chǎn)婦保健、老年人健康指導(dǎo)、兒童疫苗接種、傳染病防治、慢性病管理以及重性精神疾病管理等方面。2011年，衛(wèi)生部進(jìn)一步向全國推行包括居民健康檔案管理、健康教育等內(nèi)容在內(nèi)的10大類41項免費的公共衛(wèi)生服務(wù)項目。

雖然我國對推進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化非常重視，但是在執(zhí)行過程中仍存有許多問題。一是相關(guān)概念和定義尚有模糊之處，需要進(jìn)一步明確：即便在諸如《意見》等重要文件中，也沒有明確基本公共衛(wèi)生服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)的區(qū)別，這使得學(xué)者們進(jìn)行研究時不知到底從哪一個名詞入手。二是評價標(biāo)準(zhǔn)和體系還未完全成形，需要梳理和深入研究：盡管中央在相關(guān)文件中劃定了公共衛(wèi)生服務(wù)的范圍，各地方也結(jié)合實際情況進(jìn)行了相應(yīng)的調(diào)整，但是仍然缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的評價體系，也就是沒有一套統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來說明做到了什么程度才叫實現(xiàn)了“均等化”，這使得學(xué)者們在各自進(jìn)行評價時得出的結(jié)果缺乏可比性。三是均等化現(xiàn)狀尚不能令人完全滿意，仍有提升空間：從學(xué)者們的研究結(jié)果上看，全國各區(qū)域之間、同一區(qū)域城鄉(xiāng)之間的公共衛(wèi)生服務(wù)提供仍存在較為顯著的差異，要徹底實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)的“均等化”尚需時日。

4 建議

今后對公共衛(wèi)生服務(wù)均等化相關(guān)領(lǐng)域的研究中，需要注意先前研究中存在的不足，重點關(guān)注相關(guān)定義及內(nèi)涵的明確、評價指標(biāo)和體系的建立、均等化執(zhí)行方案的改進(jìn)等方面。

4.1 明確定義，確立內(nèi)容

公共衛(wèi)生服務(wù)的定義應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)其五大基本特征：一是適度的強(qiáng)制性：公共衛(wèi)生服務(wù)的供給應(yīng)具有強(qiáng)制性，各級政府應(yīng)立法或制定相應(yīng)條例、規(guī)章來保證其實施和評價，在保障其可及性的同時，還應(yīng)尊重個體的選擇權(quán)利；二是公益性：公共衛(wèi)生服務(wù)是一種公共產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)從全社會角度出發(fā)滿足整體需要；三是先進(jìn)性：應(yīng)當(dāng)綜合考慮人口結(jié)構(gòu)變化趨勢、經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展前景和疾病譜改變方向等因素，從中長期視角來明確相應(yīng)的服務(wù)范疇；四是可行性：我國處于社會主義初級階段，城鄉(xiāng)之間以及各地區(qū)之間在經(jīng)濟(jì)條件、資源稟賦等方面仍存在一定差距，因此要考慮各地執(zhí)行時的難度和可操作性；五是動態(tài)性：同一個國家或地區(qū)，在不同的社會發(fā)展階段對于公共衛(wèi)生的需求是不同的，所以公共衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)當(dāng)是一個發(fā)展的概念，要有與時俱進(jìn)的特點。基于后三個特點，建議在中央政府給出統(tǒng)一的定義、劃定公共衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)當(dāng)實現(xiàn)均等化的基本范圍后，各地再根據(jù)實際情況進(jìn)行微調(diào)。如北京就參考了衛(wèi)生部劃定的范圍，提出了自己的10大類42項免費公共衛(wèi)生服務(wù)項目。

4.2 完善指標(biāo)，建立體系

應(yīng)當(dāng)建立標(biāo)準(zhǔn)化的、可行性強(qiáng)的評價體系，以其對均等化的實現(xiàn)情況進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測。建議相關(guān)部門統(tǒng)一組織學(xué)者進(jìn)行研究，系統(tǒng)篩選評價指標(biāo)、科學(xué)設(shè)計評價方法。以此法設(shè)計的評價體系，既可用于突擊檢查和定點評價，也可用于各地定期上報的數(shù)據(jù)，以便進(jìn)行長期監(jiān)測。這樣區(qū)域間的結(jié)果就具有可比性，相關(guān)政策建議的提出也會具備更強(qiáng)的針對性和操作性。

4.3 重視評價，及時調(diào)整

研究者和相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)正視均等化評價得出的結(jié)果，及時調(diào)整執(zhí)行方案和相關(guān)政策。在實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的過程中，政府主導(dǎo)和政府籌資是關(guān)鍵，各地可以在以下五種補(bǔ)償/籌資方式中進(jìn)行選擇和嘗試：一是政府全額補(bǔ)助：政府充當(dāng)唯一財政資金提供者，直接補(bǔ)償供方，撥款給衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，由衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)生產(chǎn)和提供服務(wù)；二是以服務(wù)券的形式補(bǔ)需方：由公共衛(wèi)生服務(wù)的需求方持政府發(fā)放的“服務(wù)券”到衛(wèi)生機(jī)構(gòu)享受相應(yīng)的服務(wù)，政府在一定時期內(nèi)與衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)算；三是政府和市場共同提供公共衛(wèi)生服務(wù)包：將公共衛(wèi)生項目以“服務(wù)包”的形式提供，以實現(xiàn)資源共享和成本控制；四是市場提供服務(wù)，政府進(jìn)行購買：政府作為購買主體，向公立機(jī)構(gòu)、民營機(jī)構(gòu)甚至個人購買社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)；五是政府向社會組織購買：這里的社會組織是指非營利性組織，并不直接提供服務(wù)，而是通過“買人”(如志愿者、義工等)來提供服務(wù)。合理定位政府位置、及時調(diào)整策略，才能形成執(zhí)行—評價—修改的良性循環(huán)，促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的實現(xiàn)。

參 考 文 獻(xiàn)

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