北京市不同經濟水平農村居民基本公共衛生服務利用現狀調查

石長敏 鄭 建 張拓紅 管仲軍

1． 北京大學公共衛生學院 北京 100191 2． 首都醫科大學 北京 100069

實現基本公共衛生服務均等化是我國近年來的一項重要社會政策，不同經濟水平居民是否利用了相同的服務是衡量基本公共衛生服務均等化程度的一個重要指標。國家和北京市政策均規定：基本公共衛生服務要免費向城鄉居民提供。[1-2]理論上講，居民是否均等利用了基本公共衛生服務應與經濟水平無關。但相關文獻研究結果顯示：收入是導致居民利用基本公共衛生服務差異的主要因素之一；不同地區經濟發展水平會使得基本公共衛生服務的提供不均等，進而造成不同地區居民利用服務的差異。[3-4]

2010年6月北京市發布《2010—2011年深化醫藥衛生體制改革實施方案》(下稱《方案》)[2]，為了從“需方對服務的利用狀況”角度對《方案》實施效果進行階段性評價，我們組織并實施了“北京市不同經濟水平農村居民基本公共衛生服務利用現狀調查”，以期為相關政策提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 抽樣方法

根據地區經濟水平及專家建議，選擇北京市昌平區(代表經濟發展水平較高的近郊)和懷柔區(代表經濟發展水平較低的遠郊)作為調查地區。在每個調查地區中，根據經濟發展水平好、中、差，按照機械抽樣的方法，隨機抽取3個鄉鎮，以同樣方法在每個鄉鎮隨機抽取3個村。在每個村隨機調查50戶。共選2個區、6個鄉、18個村、900戶。以調查戶中的常住居民為調查對象，選擇家庭事務主要負責人為問卷應答者。

1.2 調查內容與方法

自行設計“北京市農村居民基本公共衛生服務接受情況調查問卷”， 由統一培訓的調查員入戶調查。問卷主要內容：調查戶常住人口數、調查戶不同類別的重點保健(慢性病患者、老年人、孕產婦、兒童等)人口數、家庭年收入、調查對象基本公共衛生服務利用情況等。

1.3 質量控制

充分征求專家意見和建議并經多次討論以制定、修改調查問卷；進行預調查以檢驗問卷質量；調查員進行統一培訓；調查時征得當地管理人員支持以確保調查對象的配合；調查組設置督導員以控制調查質量，并在問卷回收時進行審核，剔除不合格問卷；數據由專業人員進行雙錄入與核對。

1.4 統計分析方法

采用統計分析軟件SPSS 16.0建立數據庫，結合Excel 2003對調查對象基本情況和服務利用率進行統計描述，并應用χ2檢驗進行組間率的比較。

1.5 分組標準

在地區分組中，以昌平區代表經濟發展水平較高的近郊、懷柔區代表經濟發展水平較低的遠郊，2011年，兩區農村居民人均純收入分別為13 441元[5]和12 991元[6]。在各區人群的收入分組中，以“家庭年收入”為劃分標準，選取三分位點，將研究對象分為高、中、低三個收入組，其中近郊高收入組為36 001～1 000 000元、中收入組為9 001～36 000元、低收入組為0～9000元；遠郊高收入組為18 001～150 000元、中收入組為5 001～18 000元、低收入組為0～5000元。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

調查回收有效問卷898份，其中近郊448份，遠郊450份；調查戶常住居民共計3 071人，其中近郊1 592人，遠郊1 479人；0～3歲兒童107人，其中近郊59人，遠郊48人；5年內生過孩子的孕產婦128人，其中近郊68人，遠郊60人；65歲以上老年人590人，其中近郊313人，遠郊277人；慢性病患者519人，其中近郊282人，遠郊237人；35歲及以上婦女1 036人，其中近郊531人，遠郊505人。

2.2 各項服務的總體利用率

在調查涉及的7類22項基本公共衛生服務項目中，總體利用率高于80%的有4項，占總項目的18.18%，分別是：孕產婦住院分娩率、孕產婦保健手冊建立率、兒童保健手冊建立率、用于限鹽控油的鹽勺和油壺接受率；服務利用率低于60%的有6項，占總項目的27.27%，分別是：健康檔案的建立并使用率、健康問題免費咨詢服務接受率、65歲及以上老年人登記管理率、老年人健康指導接受率、慢性病患者登記管理率、慢性病患者至少每半年一次的病情追蹤接受率(表1)。

2.3 不同經濟發展水平地區間各項服務利用率比較

北京市不同經濟發展水平地區(即近郊和遠郊)之間的衛生服務利用率相比較，其差異具有統計學意義(P<0.05)的項目有11項，占總項目的50%，分別為健康教育接受率、限鹽控油的鹽勺和油壺接受率、健康問題免費咨詢服務接受率、孕期健康指導接受率、孕產婦進行5次以上產前檢查率、孕產婦產后訪視率、老年人登記管理率、老年人健康指導接受率、老年人流感疫苗免費接種率、慢性病患者登記管理率、慢性病患者至少每半年一次的病情追蹤接受率。其中，接受孕期健康指導、孕產婦進行5次以上產前檢查兩項服務的利用率近郊高于遠郊，其他均為近郊利用率低于遠郊。不同經濟發展水平地區的各項服務利用率見表1。

2.4 近郊不同家庭收入組各項服務利用率比較

北京市近郊農村中不同家庭收入組居民之間的服務利用率相比較，其差異具有統計學意義(P<0.05)的項目有9項，占總項目的40.91%，分別為：健康檔案建立并使用率、健康教育接受率、限鹽控油的鹽勺和油壺接受率、健康問題免費咨詢服務接受率、老年人登記管理率、老年人健康指導接受率、慢性病患者登記管理率、慢性病患者至少每半年一次的病情追蹤接受率、婦女乳腺癌和宮頸癌篩查率。9項服務的收入組利用率均隨著收入水平的下降而降低。近郊不同收入組居民各項服務利用率見表2。

表1 不同經濟水平地區各項服務的利用率(%)

注：*代表近郊與遠郊服務利用率差別具有統計學意義(P<0.05)。

兒童指0～3歲，孕產婦指5年內生過孩子的婦女，老年人指65歲及以上，慢性病指高血壓、糖尿病哮喘等，婦女指35歲及以上，下同。

表2 近郊不同收入組居民各項服務的利用率(%)

注：*代表各收入組居民的服務利用率差別具有統計學意義(P<0.05)。

2.5 遠郊不同家庭收入組各項服務利用率比較

北京市遠郊農村中不同家庭收入組居民之間的服務利用率相比較，其差異具有統計學意義(P<0.05)的項目有6項，占總項目的27.27%，分別為健康教育接受率、健康問題免費咨詢服務接受率、兒童健康指導接受率、慢性病患者登記管理率、慢性病患者至少每半年一次的病情追蹤接受率、慢性病患者健康指導接受率。其中，除兒童健康指導接受率從高到低排列依次為低收入、高收入、中收入之外，其他5項服務的收入組利用率均隨著收入水平的下降而降低(表3)。

表3 遠郊不同收入組居民各項服務的利用率(%)

注：*代表各收入組居民的服務利用率差別具有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 不同服務項目利用率差距及原因

3.1.1 總體利用率的差異

調查發現，北京市農村居民對不同基本公共衛生服務的利用狀況差異較大。總體上，北京市農村居民的孕產婦保健、兒童保健類服務利用率較高；慢性病管理、老年人保健、健康檔案類服務利用率較低。其中，利用率最高的項目“住院分娩”為96%，而利用率最低的項目“對慢性病患者進行至少每半年一次的病情追蹤”僅為33.5%。這可能與孕產婦和兒童的健康受供、需雙方的重視程度較高有關，也可能與孕產婦和兒童人數較少、服務較易普及有關。而慢性病管理、老年人保健、健康檔案等服務則受重視程度較低，且目標人群數量較多、服務較難普及。

3.1.2 不同地區間服務利用率的差距

對近郊和遠郊農村居民的服務利用率進行比較可知，在北京市不同經濟發展水平地區，農村居民對健康教育、孕產婦保健、老年人保健、慢性病管理等服務的利用狀況具有差異。利用率存在統計學差異的服務項目中，除接受孕期健康指導、孕產婦進行5次以上產前檢查兩項服務的利用率為近郊高于遠郊之外，其他服務均為近郊利用率低于遠郊，這與“經濟發展水平較高的地區，基本公共衛生服務利用率往往也較高”的結論有所不同[3]。究其原因可能包括以下幾個方面：

第一，經過數年關于“加強經濟落后地區基本公共衛生工作”的呼吁后，北京市更加重視在遠郊地區進行政策傾斜、資金投入、人力和物力配置、能力建設與管理完善等工作；第二，與近郊比，遠郊地區小型衛生機構更多，而人們又慣于選擇中、大型衛生機構作為疾病治療機構，所以小型衛生機構更有條件和意愿將其主要任務定為基本公共衛生服務，由此遠郊更能集中精力開展基本公共衛生服務；第三，遠郊基本公共衛生服務基礎較差、群眾對服務的改善狀況體會較深且滿意度較高。總之，遠郊在開展基本公共衛生服務工作時所做的努力和取得的成績值得關注。

3.1.3 不同家庭收入組間服務利用率的差異

對高、中、低不同家庭收入組居民的服務利用率進行比較可知，近郊農村不同家庭經濟水平居民對健康檔案、健康教育、老年人保健、慢性病管理、婦女保健與生殖健康等服務的利用狀況具有差異；遠郊農村不同家庭經濟水平的居民對慢性病管理、健康教育等服務的利用狀況具有差異。其中，兩地區大多數服務項目的利用率隨家庭收入增加而升高，提示居民收入增加有利于其對基本公共衛生服務的利用。

3.2 調查數據與官方數據之間的差距及原因

通過比較發現，調查所得的基本公共衛生服務利用率與官方公布的統計結果之間存在差距。雖然目前無法查閱到與調查地區和調查項目完全一致的指標數據，但在筆者能查到官方數據的幾項服務中，2011年全市孕產婦產前檢查率為99.91%(調查數據為79.2%)、產后訪視率為98.09%(調查數據為67.2%)、孕產婦系統管理率為97.72%(調查數據為84.8%)[7]、懷柔區兒童系統管理率為93.15%(調查數據為84.09%)[8]。理論上，這幾項官方指標能覆蓋全部農村居民，而本調查的調查對象又對全部農村居民有一定代表性，因此可以推測，調查所得利用率與官方公布數據有差距。其原因可能包括諸多方面，而農村居民對基本公共衛生服務的認知度較低、不知是否接受過某些服務可能是其原因之一。如在調查中發現，很多村民不知自己是否有健康檔案，也不知曾接受過的“填表”、“發卡”、“電腦記錄”等各種形式的建檔服務即為建立健康檔案；不知道宣傳欄屬于健康教育服務，或者有宣傳也不留意，需要供方特意、主動提示；只知道進行過婦女體檢，卻不知道其中是否包含乳腺癌和宮頸癌篩查項目等。這難免會使調查所得的服務利用率數據比實際值偏低。

3.3 經濟因素對服務利用率的影響

大量研究結果顯示，地區經濟水平和收入水平是影響衛生服務利用率的重要因素，一般來講，地區經濟水平或家庭收入水平較高的人群，其衛生服務利用率也較高。[3-4]在本調查中，北京市農村地區大多數基本公共衛生服務項目的利用率隨家庭收入水平提高而升高，但經濟水平較高的近郊地區服務利用率并不高于經濟水平較低的遠郊地區，顯示地區經濟水平對北京市農村居民基本公共衛生服務的影響趨于不明顯，此結果是否適用于其他地區、其他服務或其他人群尚待研究。

已有理論中，除地區經濟水平和家庭經濟收入以外，影響衛生服務利用的因素還包括籌資水平與分配方式、衛生工作人員的收入等其他經濟因素。如有研究顯示：西部地區某些公共衛生服務項目的達標比例高于中部地區，可能與中央政府及國際衛生援助項目對西部地區公共衛生的投入力度較大有關[9]；基層和公共衛生人員最重要的關切中包括收入與福利水平，此因素在一定程度上決定了衛生人員工作行為[10]，進而影響衛生服務的落實等。本調查沒有涉及地區經濟水平和家庭經濟收入以外的經濟因素或其交互影響作用，這有待進一步研究。

4 政策建議

結合討論與分析，提出以下政策建議以推進北京市農村基本公共衛生服務工作的進一步發展：

第一，建議今后在工作過程中加強對慢性病管理、老年人保健、健康檔案等服務的重視，完善對相關服務的管理，同時對這些服務的目標人群加強健康教育，提高其對服務的認知度和利用服務的主動性。第二，經濟能力較弱的人群恰恰是衛生保健需要更強的群體，因此對于醫療衛生管理機構和服務供方而言，應將政策制定、經費投入與服務實施等工作向較為貧困的人群傾斜，以彌補因家庭經濟水平不同而導致的部分服務利用率不均等的裂痕，其中尤其要關注健康教育、慢性病管理、老年人和婦女保健、健康檔案等受重視程度較低、短期內見效較慢但長期來講更有意義的服務。第三，建議今后工作中不僅要重視對農村居民進行健康知識教育，還要注意采取適宜方式對其進行有關基本公共衛生服務的內容、政策、規定等的宣傳教育，提高農村居民對服務的認知水平[11]，這同時也是促進其更好地利用服務的一種有效途徑。

致謝

本課題得到了北京市昌平區回龍觀鎮、百善鎮、長陵鎮；懷柔區楊宋鎮、琉璃廟鎮、懷北鎮衛生院的大力支持，在此表示衷心的感謝。

參 考 文 獻

[1] 中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見[EB/OL]． [2012-06-12]．http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s3582/200901/38889.htm.

[2]中共北京市委北京市人民政府關于印發《北京市2010—2011年深化醫藥衛生體制改革實施方案》的通知[EB/OL]．(2010-06-04)[2012-06-20]. http://zhengwu.beijing.gov.cn/zwzt/ygfazj/t1116697.htm．

[3] 趙紅， 王小合， 高建民， 等． 基本公共衛生服務均等化研究綜述[J]．中國衛生事業管理， 2010， 27(11)： 780-783．

[4] 衛生部統計信息中心． 2008中國西部地區衛生服務調查研究——第四次國家衛生服務調查專題研究報告(三)[M]．北京： 中國協和醫科大學出版社， 2010．

[5] 北京市昌平區統計信息網． 昌平區2011年國民經濟和社會發展統計公報[EB/OL]．(2012-04-30)[2012-06-20]. http://www.bjchp.gov.cn/tjj/tabid/620/Default.aspx.

[6] 懷柔統計信息網． 2011年度經濟發展統計資料[EB/OL]．[2012-06-20]. http://www.hrtj.gov.cn/page/474/default.aspx.

[7] 北京市公共衛生信息中心． 2011年北京市衛生事業發展統計公報[EB/OL]．(2012-05-16)[2012-06-20]．http://www.phic.org.cn/tonjixinxi/.

[8] 北京市公共衛生信息中心． 2011年全市0～6歲兒童系統管理情況[EB/OL]．(2012-04-26)[2012-06-20]．http://www.phic.org.cn/tonjixinxi/.

[9] 楊蕾， 張和龍， 段琳， 等． 中國農村地區婦幼衛生工作現狀與分析[J]． 中國衛生政策研究， 2011, 4(10)： 18-22．

[10] 孟慶躍． 基層和公共衛生人員激勵因素研究[J]． 中國衛生政策研究， 2012, 5(3)： 4-5．

[11] 孫婭娟， 高建梅， 張武力． 北京市懷柔區健康促進社區(農村)工作可持續發展模式探討[J]． 中國健康教育， 2010, 26(9)： 689-690．