新加坡公立醫院改革的主要做法與啟示

代 濤陳 瑤 馬曉靜

中國醫學科學院衛生政策與管理研究中心 北京 100020

1 公立醫院的起源與發展

新加坡公立醫院的建立可追溯至英國殖民初期。1959年之前，新加坡是一個英國的殖民地國家，其醫療服務體系具有明顯的殖民地色彩。新加坡第一所綜合性醫院建立于1819年，主要服務對象是英國殖民地官員和軍隊。1830年建立了以收容貧民為主的第二所醫院。從上世紀50年代開始，政府逐漸建立起公立醫院，提供由稅收支持的免費服務。然而，快速增長的醫療保健支出和人口老齡化等問題，使政府的政策在上世紀80年代開始轉變。

新加坡居民擁有良好的健康狀況。1970年到2004年，嬰兒死亡率降低了85％，人均期望壽命提高了16％。新加坡2‰的嬰兒死亡率低于OECD國家的平均水平，而其79歲的平均期望壽命則超出了OECD國家的平均水平。［1］新加坡的醫療體系主要由政府部門主導，公立醫院提供全國四分之三的病床。政府對公立醫院病房的補貼根據其舒適程度分為四級：最高級的A級病房完全由患者自付，B1級病房的費用政府補貼20％，B2級病房的費用政府補貼65％，C級病房費用政府補貼80％。公立醫院病房中約有27％的病房屬于C級，38％的病房屬于B1和B2級，其余35％屬于A級病房。新加坡的醫生一半是私人執業，五分之二注冊為?？漆t生。公立醫院的醫生可獲得固定的薪酬收入，但收入水平不及私立醫院，這對決策者和管理者是否提高公立醫院醫生的報酬帶來了壓力。

2 公立醫院改革的主要做法

1983年，新加坡政府頒布《國家健康計劃藍皮書》，對衛生體制改革的影響深遠，成為新加坡衛生體制發展的一個重要里程碑。以此為開端，新加坡公立醫院改革可分為三個階段。第一階段從20世紀80年代中期到90年代初期，改革重點在于公立醫院公司化改造和促進醫院之間的競爭；第二階段開始于20世紀90年代初期，以重申政府對醫院的指導和干預為特點；第三階段從90年代后期一直持續至今［2］，強調采用更加精細的政策工具以強化對公立醫院的監管。

2.1 第一階段：公立醫院進行公司化改造，促進醫院之間競爭

這一階段的公立醫院改革開始于1983年國家健康計劃的推出。國家健康計劃的指導原則是患者自由選擇、增加患者自付費用比例、充分的市場競爭以及對那些無力承擔醫療費用的人群提供政府補償等。［3］為了提高公立醫院的效率，該計劃主張賦予專業的醫院管理者更大的自主權，并認為加強醫院之間的競爭有助于降低成本和提高服務效率。1985年，政府成立了非營利性的“新加坡醫療有限公司”，將所屬的單個公立醫院注冊為公司法人，以實現公立醫院的治理機制改革，公司的所有人是政府?！靶录悠箩t療有限公司”及其所有的附屬醫院擁有自己的董事會和院長，這些人員均由政府任命，目的在于賦予醫院管理者自主經營權的同時仍保留政府的所有權。改革后的每個醫院被授予人員招募、薪酬設定以及資源調配等經營職權，醫院管理層對董事會負責并遵守商業會計準則和程序。政府為了在加強競爭的同時不損害貧困人群對醫療服務的可及性，采取對不同級別病房患者進行差別補助的方法，即一方面鼓勵醫院吸引全自費或大部分自費的A和B1級病房患者，達到促進競爭的目的；另一方面，對于B2和C級病房患者予以較高比例的補助。

改革后，公立醫院的就醫環境、服務質量和效率得到了改善，患者排隊等候擇期手術的現象得到緩解，患者滿意度有所提高。［4］但是，醫院出現過分地關注全額付費患者的現象，開始引進最新的醫療技術和設備以及聘請知名醫生以提供新的臨床服務，吸引經濟條件優越的有支付能力的患者。這些行為使新加坡的醫療費用快速上漲，全額付費的病床逐漸代替有政府補貼的病床。到上世紀90年代初期，公立醫院被認為過分地趨利，損害了公眾利益，從而了引發了第二階段的改革。［5］

2.2 第二階段：加強政府對公立醫院的指導和干預

該階段的公立醫院改革始于20世紀90年代初期，《付得起的醫療保健》白皮書指出“僅靠市場的力量還不足以將醫療費用控制在最低。在醫療領域，無管制的供應易誘導需求，從而提高了醫療保健的支出。為此，政府需要加強干預以防止服務的過度供給，抑制不必要的需求并最終控制成本”［6］。這一階段新加坡政府致力于提供“基本醫療保健方案”，控制整容手術、移植手術、人造器具、試驗型藥品等非基本醫療服務范圍內的項目［7］，改革的核心是加強政府干預使醫院保持效率的同時控制醫療成本。

為實現這一目標，政府采取了一系列措施。首先，為了使公立醫院專注于為中低收入群體提供住院服務，政府嚴格控制了A級病房的病床比例，并要求C級病房病床必須達到一定比例；第二，新加坡衛生部強制實行了醫院收入上限控制，設定了每病人日均費用。超過這個上限的醫院獲得的政府補助金額會相應減少，如果保持在限制之內，醫院則被允許保留收支結余；第三，為了激勵醫院向C和B2級病房的患者提供服務，政府采用了基于實際提供服務的單位量進行財政補償的支付方式代替原來的定額補償方式；第四，新加坡政府通過限制醫學院的招生名額的方式來控制服務供給；第五，公司化的醫院被要求在購進昂貴技術和引進新的臨床?？浦氨仨毜玫叫l生部的批準，此外，對于那些會顯著增加服務收費的決定，醫院也必須要獲得衛生部的許可。［7］

2.3 第三階段：采用更加精細的政策工具，以強化對公立醫院的監管

目前正在進行的改革開始于20世紀90年代后期，政府對醫療市場有了更多認識，開始采用更加精細的政策工具強化監管。改革重點圍繞資源配置、支付方式改革、醫院評價與認證、醫療信息公開共享、人力資源建設等方面進行。［1］

2.3.1 將公立醫院重組為兩大醫院集團

不同醫院在規模和聲譽上的懸殊使得一些小醫院處于競爭的劣勢，單個醫院的過分競爭被認為阻礙了規劃和資源的最優配置。為了促進醫療資源配置和服務連續性，更合理地規劃資源，整合住院和非住院服務設施以及更加有效的病人轉診制度，新加坡衛生部于1999年將公立醫院重組為國立保健集團和新加坡保健集團。兩大醫院集團為完全由衛生部控股的公司，集團里的每個公立醫院同樣也是具有法人地位的獨立公司，由集團所有。為了促進住院和非住院服務之間的縱向一體化，非住院病人就診的“聯合診所”的所有權和管理權也被授予這兩個醫院集團，因而形成了縱向和橫向一體化管理的公司，可以提供急診、專家和普通門診一整套服務。

由于兩大醫療集團及其所屬醫院都是單獨的公司，在法律上按照公司法進行經營，享有經營自主權，包括招聘、薪酬、采購和服務的定價，它們也通過對A級病房患者的治療獲得收入。但政府仍是公立醫院唯一的所有者，對其行使著監管權力和重大決策權。這種管理的方式和程度，與真正的私人企業有著本質區別。這些醫院在國家衛生方針政策指導下從事醫療服務，但在醫院經營方式上發生轉變，是在公司法的規定下進行運作和管理。政府對價格、床位以及昂貴儀器設備的購置等有控制權，具體表現為規定各級別病房的醫藥服務、環境和服務態度所應達到的水平；按照病房級別規定醫院所能執行的最高收費標準；為醫院規定病床總數和不同級的病床數量；控制各?？撇块T的發展和新醫藥科技的引進；根據患者的門診量和不同級別病房的使用程度，把資金直接撥付給醫院。同時，衛生部對醫院集團進行直接監督管理，包括采用商業審計法監督醫院的財務狀況、監督醫院的多樣化經營活動，如修改公司的組織章程、發行新股票和貸款、有關合并方面的決策、出售或轉讓公司的資產、開設新的子公司、公司的終止和解散、醫療收費的調整，并負責公司董事和首席執行官的聘用和委任等。

2.3.2 開展病例組合的支付方式改革

新加坡政府發現在上一階段改革中，采用的根據服務量劃撥財政補償的方式鼓勵了醫院增加提供服務的數量，于是在1999年采用了病例組合的財政補償方式。這種為標準服務支付固定費用的病例組合支付方式給醫院提供了激勵機制，促使其更加關注服務成本，有利于提高資源利用效率。為了防止服務提供不足這一病例組合支付方式的固有缺點，新加坡政府進一步采用一種同時包含整筆撥款和病例組合的混合支付體系。大約有70種疾病是以病例組合的方式支付，而剩下的疾病是以整筆撥款的方式補償。政府財政補償不足公立醫院收入的50％，但除直接撥付的資金外，政府還間接控制著醫療儲蓄賬戶和保健雙全計劃，并通過各種支付體系控制著公立醫院的行為。

2.3.3 加強醫院評價和國際認證

為了提高醫院的績效，政府鼓勵公立醫院努力達到國家以及國際的醫院評價標準。2000年新加坡衛生部要求所有從事急診護理的公立和私立醫院參加馬里蘭州的品質指標計劃。這項計劃包括一整套監控臨床質量的指標。［8］新加坡所有公立醫院都自愿地爭取獲得國際聯合委員會的認證。雖然獲得國際認證的主要目的在于使公立醫院對全額付費的外國病人更具有吸引力，但其附帶的效果是提高了醫院整體績效，使整個醫療系統受益。

2.3.4 促進醫療相關信息的公開和共享

目前兩個醫院集團內部機構之間能夠共享患者的綜合信息。［9］同時，政府還借鑒國外的經驗，向患者提供關于醫院費用、定價和臨床結果等方面標準化的可比信息，使患者更深入的了解醫院。從2003年開始，公立醫院就被要求在衛生部網站上公布費用信息，包括平均病房費用、治療費用、手術費用和實驗測試費等。在政府公布醫院的費用信息后，那些費用較高的醫院開始控制成本，使得不同醫院之間的最低費用成為所有醫院跟隨的基準。［10］在臨床結果方面的信息公布也產生了同樣的效果和趨勢。

2.3.5 加強人力資源建設

到上世紀90年代后期，政府意識到限制醫生、特別是專家的數量可能引起了醫療人才不足，結果是不僅抬高了醫生的工資，也阻礙了醫院擴張醫療業務的能力。因此，政府相應地增加了醫學生的招生數量，擴大了得到認可的國際醫學學位的數量，并開始積極招募外國醫生。

3 公立醫院改革的主要特點

新加坡公立醫院的改革在很大程度上與OECD國家相似，從上世紀80年代開始，從引入競爭和市場機制改變醫院效率和服務質量低下，到重新強調政府對服務提供的干預和控制，直至近期加強對醫院的評價和信息公開。改革的核心始終圍繞如何通過政府和市場兩種手段，平衡公平與效率的關系，最終達到提高服務質量、效率以及中低收入患者可及性，控制費用的多重目標。經過幾十年的探索，新加坡公立醫院改革的基本原則越來越清晰和明確，可以歸納為：通過引入市場機制、加強競爭提高服務質量和效率，但必須在政府的干預和控制下，以保障大多數人群的基本醫療衛生服務需求為前提；政府與市場、公平與效率之間更加傾向政府干預下的實現公平性。主要特點如下。

3.1 通過公司化改革賦予醫院管理者較大的經營自主權，但政府保留醫院的所有權和重大決策權，嚴格控制醫院規模擴張和費用上漲

新加坡公立醫院雖然依據公司法按照市場的方式經營和運轉，醫院管理者擁有人員招聘、薪酬設定等較大的經營自主權，但政府保留有對公立醫院的控制權，有關資產、昂貴儀器設備的購置、新醫藥科技引進等重大決策或可能引起費用上漲的決策，都必須經政府批準。政府明確地劃分了自己和醫院之間的權責范圍，涉及醫院內部經營管理并能夠依靠市場機制解決的事情放權給醫院，涉及醫院發展規劃、產權、價格以及影響公眾利益的權力歸政府。醫院自主權處于政府監管之下，有一定權限；政府則有能力判斷出什么權力下放，什么權力上收。

3.2 公立醫院進行縱向整合，加強不同層級機構之間的協作與資源共享

新加坡的公立醫院均被改造成政府完全控股的非營利性公司，按照公司法，依據市場規律運營和管理，通過加強競爭提高服務質量和效率。為了避免機構之間過度競爭帶來服務成本上漲，政府隨后又將公立醫院組建成兩個規模相似的醫院集團，在集團內部實現醫療資源和患者信息的共享，并納入聯合診所的所有權和管理權，建立住院服務與非住院服務的轉診機制，實現縱向一體化，在保持一定競爭性的同時加強了資源的利用效率和醫療服務的連續性。

3.3 通過財政補償、支付方式改革和減少成本效益低的醫療項目等方式提高中低收入人群對服務的可及性

新加坡政府通過對C類病房患者的財政補償、整筆撥款和病例組合的混合支付方式、控制成本效益低的醫療項目以及設定了每病人日均費用等多種措施，控制費用上漲，減輕中低收入人群的醫療費用負擔，致力于為人們提供基本醫療服務，提高醫療服務的可及性和公平性，保障大多數人的利益。

4 對我國公立醫院改革的啟示

我國公立醫院改革歷程與新加坡頗有相似之處。在經歷了從上世紀80年代到本世紀初以減輕財政負擔和調動醫院積極性為改革取向的階段后，我國公立醫院改革進入了“看病難，看病貴”問題引起高度重視的新階段。隨著新一輪醫改的實施，2010年出臺的《關于公立醫院改革試點的指導意見》明確了我國公立醫院改革以回歸公益性為主要目標與任務，并選出17個城市進行公立醫院改革試點。新加坡公立醫院改革的做法，許多試點城市都在積極探索和嘗試，如組建醫療集團、建立法人治理結構、支付方式改革、開展績效評價等。

4.1 組建以資產為紐帶的緊密型醫療集團

新加坡的兩大醫療集團通過接收聯合診所的所有權和管理權，從而實現縱向一體化，建立起集團內部的患者轉診機制。這實際上是在不同機構之間建立起以資產為紐帶的利益關系，促進形成良好的轉診機制。目前我國一些試點城市也組建了醫療集團，將不同層級的公立醫院和基層醫療衛生服務機構進行縱向整合，主要方式包括以技術為紐帶的松散型和以資產為紐帶的緊密型。但松散型醫療集團內部機構間沒有利益關系和制約機制，患者的轉診機制實際上并不順暢。以資產為紐帶的緊密型醫療集團有助于實現資源的整合和共享。

4.2 厘清政府與公立醫院之間的權責

新加坡公立醫院公司化改革后，政府明晰與公立醫院之間的權責劃分，做到在賦予公立醫院經營自主權、準許公立醫院在市場上自由競爭的同時加強在規劃、資產處置、高精尖設備和項目引進等方面的干預和控制。我國公立醫院與政府之間權責劃分不夠清晰，某些應放權給醫院管理者的方面政府控制較多，如人事權；某些應加強政府干預的方面卻監管不力，如資產的使用、設備的購置等。雖然政府試圖通過管理體制和治理機制改革扭轉這種局面，建立責權清晰的法人治理結構，但政府不同部門之間利益博弈和對公立醫院改革認識不一致，在一定程度上影響了改革的進展和成效。政府及其相關部門要明確自己應承擔的職責，通過各種方式履行和落實職責，改革管理體制和治理、補償以及監管機制，創造良好的改革環境和條件，引導公立醫院的改革發展。

4.3 改革財政補償方式，建立科學的激勵約束機制

新加坡政府不斷改革對公立醫院的財政補償方式，根據不同醫療服務類型的特點，采用病歷組合和整筆撥款相結合的混合支付方式，建立合理的激勵機制。目前我國公立醫院改革提倡在醫保支付方式中探索按人頭付費、按病種付費、總額預付等多種預付制支付方式改革，但開展財政補償方式改革的試點城市較少，能將財政補償資金與醫院績效結果相掛鉤的地方更少。為了更有效地利用財政補償資金，建立科學合理的激勵機制，在進一步加大政府投入的同時，應切實轉變按床位和人頭投入的傳統方式，考慮依據實際產出進行投入。

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