俄羅斯公立醫院改革的主要做法與特點

陳 瑤謝 宇 馬曉靜

中國醫學科學院衛生政策與管理研究中心 北京 100020

1 公立醫院的起源和發展

1864年，沙皇亞歷山大二世推行自由改革，成立地方區域大會，為農村貧困人口提供公共醫療服務和其他社會服務。配有醫生和輔助醫技人員的衛生站開始出現，成為俄羅斯公立醫院的雛形，為以后蘇維埃公立醫療服務體系奠定了基礎。［1］

20世紀初，第一次世界大戰嚴重破壞了前蘇聯的衛生服務體系，損壞了大量基礎設施，同時也阻礙了公立醫院的發展。為了重建衛生服務體系，1918年，健康人民委員會委員尼科萊·薩馬什科（N.A.Semashko）闡明了前蘇聯衛生保健的理念，即國家對衛生保健負有責任，為全民免費提供預防、治療、康復和保健等高質量的衛生服務；不斷加強醫學科學理論與實踐的聯系。政府還承諾，通過建立全國統一的衛生服務體系來維護居民健康。這種模式也被稱為Semashko模式。1928年，當時的蘇維埃政府制定了第一個五年計劃，加強了對醫療服務體系的建設，為工人和農民建立聯合診所，同時開始籌建醫學院，建立衛生服務人員的后備體系。醫院、藥房和其他醫療衛生服務機構均實現了國有化，由區級衛生行政部門管理。該時期的主要改革方向是增加公立醫院的病床數和醫務人員數量。［2］

前蘇聯參加二戰時，一些剛建成的醫療衛生服務機構又遭到破壞，人員傷亡數量較大。二戰后，國家重新形成了統一的衛生服務體系。每個區按照人口規模，根據政府統一規定，設置衛生防疫站、醫院和聯合診所。政府重視病床和衛生人員數量以及側重醫療服務體系建設的傳統一直延續到前蘇聯的后期。

目前俄羅斯公立醫院按照層級分為四級，即聯邦、州級（地區級）、市級和區級醫院。在每個區域，都有由一所中心醫院和幾所普通醫院或專科醫院組成的醫療服務體系網絡。醫院的規模從30張床位的區級醫院到2 000張甚至更多床位的大型醫院不等。［3］聯邦衛生部管理的醫院為高度專科化的大型醫院（主要位于大城市），但數量有限。每個地區都有數量較多的轉診醫院，隸屬于地區政府，且對地區衛生部門負責。大部分綜合醫院隸屬于市級政府。除了衛生部管轄下的公立醫院，還有部分公立醫院隸屬于其他部委或國有企業。國防部、鐵道部、河流海洋運輸部、內務部及許多其它部委（共有20多個），都有其自己的醫療服務體系。目前，衛生部系統外醫療機構提供所有門診服務量的15％，住院服務量的6％。

2 公立醫院改革的主要做法

2.1 蘇聯解體后的改革

蘇聯解體對社會各方面帶來重大沖擊，俄羅斯計劃經濟體制崩潰，公費醫療失去了稅收基礎，俄羅斯聯邦對公立醫院的投入大幅度減少。同時，公立醫院低效率和服務質量低下的問題也日益突出。因此，從1991年開始，俄羅斯聯邦的衛生體制從以服務提供為主的模式向更具有競爭性的、以醫療保險為基礎的衛生體制轉變，主要圍繞著分權和拓寬籌資渠道兩個方面，通過一系列重點改革措施，如管理體制向地方分權、擴大醫院和聯合診所管理者的自主權、通過強制性的醫療保險計劃促使醫院之間的競爭、提高醫務人員收入等，試圖改變當時的衛生危機。但是，這種轉變仍然是不完全的。改革后的醫療服務體系變化不大，不僅舊的問題未能得到解決，新的問題也開始出現。俄羅斯居民對優質醫療服務的可及性不斷下降。自2000年普京總統上臺以來，俄羅斯實施了一系列集權化的改革措施，目的在于解決困擾俄羅斯經濟社會發展的一些根深蒂固的問題。這些措施涵蓋政府活動的所有領域，包括對公立醫院的改革。

2.1.1 向地方衛生管理部門分權，增強醫院管理者自主權

1991年11月，前蘇聯衛生部被撤銷，與原俄羅斯共和國衛生部整合，重新成立了新的俄羅斯聯邦衛生與醫療產業部。在《有關從中央垂直管理向地方分權管理進行轉變的決定》的政策指導下，地方衛生系統需要的大部分資源直接由地方人民代表理事會管理和控制，衛生部對于標準的監督和管理職能也轉移給州級和市級衛生委員會。在分權思想的指導下，20世紀80年代末進行的科摩羅夫試點，是擴大醫院管理者自主權利的第一次嘗試，醫院管理者可以自行決定人員的聘用或解雇，協商工資和獎金水平，并對員工績效提出要求。

2.1.2 拓寬籌資渠道，改革資金支付方式，加強機構之間的競爭

俄羅斯政府在上世紀90年代早期決定轉向以醫療保險為基礎的衛生籌資體系，目的在于保障公民能夠免費獲得醫療保健服務。1991年，俄羅斯第一部醫療保險法推動了聯邦政府建立強制性的醫療保險基金，同時每個州也建立了相應級別的基金。醫療保險基金拓寬了醫療機構籌資渠道，使患者可以自由選擇醫療服務機構，提高醫療衛生服務可及性。醫療保險基金用于支付患者門診和住院的醫療服務費用，醫務人員工資等固定成本依然由國家財政資金承擔。［4］在支付方式改革方面，政府對公立醫院的財政補償資金由傳統的預算撥付，改為按人頭預付的方式支付。資金按照地方衛生行政部門—聯合診所—醫院的路徑流動，聯合診所成為資金的持有者，可以自主決定購買哪家醫院的住院服務。科摩羅夫州的聯合診所作為醫療服務的購買者，負責管理用于本地患者的資金。［5］這種購買服務的改革措施加劇了醫院之間的競爭。

2.2 當前的主要做法

俄羅斯早期的改革措施并沒有達到預期的效果。一方面，俄羅斯的醫療體系仍受到中央集權模式的影響，過于依賴醫療專家和住院治療。初級衛生保健無論在質量還是數量上都不能滿足人們的健康需求。另一方面，公立醫院補償機制的改革，有利于激勵醫療機構提供服務，但并沒有在醫院資源配置上帶來預期的效果。在1994年至1999年間，醫院床位數從每千人11.9張下降到10.8張；住院率雖然增長了75％，但有近三分之一的住院患者實際上不需要接受住院治療。［6］影響改革效果最關鍵的一點是國家對衛生服務體系的投入仍然嚴重不足，盡管改革起到了一些“節流”的效果，但是新經濟體制分權化的改革讓各大區迅速走向獨立，進而中央制定和推行衛生計劃的權力被大為削弱；地方分權加大了各大區醫療資源之間的不平衡。

2.2.1 優化結構布局

俄羅斯政府對現存的公立醫院和聯合診所進行重新評價和考核，縮減床位數量，關閉一些條件相對落后的機構。經考核合格被保留下來的聯合診所，職能將相應擴大，增加一些新的服務功能。

2.2.2 集合管理職權

2000年普京總統上臺后，實行了一系列集權化的改革措施，以七個聯邦地區取代1993年形成的九個經濟體，任命代表管理新的地區聯合體，由每個地區代表任命副代表管理衛生事務和制定衛生政策，間接地實行垂直管理。2004年，俄羅斯政府啟動了旨在減少政府部門數量的改革，衛生部和社會發展部被合并成為衛生保健和社會發展部，使俄羅斯的衛生保健問題有了更加廣泛的部門參與，其協調性大大增加。［7］新的衛生保健和社會發展部的職能是保護居民的健康福利，對于公立醫院既有籌資的職責，也有管理臨床服務的功能。［8］

2.2.3 實施醫藥分開

改革之后，俄羅斯政府實行醫藥分開，醫生給患者開具處方，患者憑處方到藥店購藥（根據規定享受公費或自費）。［9］這種方式減少了醫生收取藥品回扣的現象，也在一定程度上避免了藥品使用上的誘導需求。同時，醫療保險基金對1000多種常用藥品實行全額補償。

2.2.4 加大對聯合診所和區級公立醫院的投入

2005年，總統普京提出了醫療、教育、住宅和農業4大領域的國家優先發展計劃。根據此計劃，俄羅斯政府2005年聯邦預算中衛生經費為715.85億盧布，其中2l％用于社區聯合診所，20％用于公立醫院的醫療設備更新，11％用于提高機構的醫療服務質量。［10］俄羅斯2006年聯邦預算中衛生經費為1 310億盧布，比2005年增長83.0％，按人頭增加208.9盧比，主要用于增加區級公立醫院醫務人員的工資和更新醫療服務設施。［11］

3 主要特點

3.1 深受國家政治經濟體制改革的影響，改革策略強調政府干預與市場機制相結合

俄羅斯等中歐和東歐轉型國家在政治經濟體制發生劇烈變革時，政府的角色模式從“政府萬能論”轉變為“政府最小論”。俄羅斯公立醫院改革也相應地進入地方分權、重組結構、改變籌資方式和引入激勵機制的階段。這段時期公立醫院改革的主要路徑是引入競爭性市場力量和擴大經營自主權，以提高服務效率，降低成本，減輕政府財政負擔。而俄羅斯徹底的市場化改革帶來經濟嚴重衰退，引起了人們的批判和反思，認為轉型國家向市場經濟的過渡并不是要弱化而是要重新界定政府的作用，不應把“市場”和“政府”對立起來而是應該在二者之間保持恰到好處的平衡。［12］這種平衡的思想也影響到衛生領域公立醫院的改革路徑選擇，使“分權”的改革思路重新被“集權”取代。所以普京總統上臺后實行了一系列加強政府干預的改革舉措。

3.2 公立醫院改革與醫療保險制度改革相互促進

俄羅斯公立醫院改革重視與醫療保險制度改革的協作，一方面通過建立和完善醫療保障體系為公立醫院提供了更加穩定、持續的籌資來源，拓展了補償渠道；另一方面通過醫保支付方式改革，控制醫療服務成本和規范醫療服務行為。而且公立醫院改革和醫療保險制度改革被納入到俄羅斯整個經濟體制轉型的大框架之下，使衛生事業的改革與經濟體制改革相互促進，從而實現社會發展和經濟轉型的協調發展。

3.3 從注重結構向關注質量轉變

俄羅斯傳統的醫療服務體系重視機構建設和人員數量增長，造成了機構臃腫和人員閑置等效率低下的問題，加之政府財政投入并沒有相應增加，使醫療服務質量逐漸下滑。改革后，俄羅斯政府撤并那些服務質量不合格的公立醫院，集中有限資源提高保留下來的機構的服務能力，同時控制其規模，逐步改善其醫療服務質量。

3.4 通過加強立法為改革提供支持和保障

俄羅斯在公立醫院改革過程中強調改革政策的法制化，往往通過相關立法推動改革進程。1991年俄羅斯通過頒布醫療保險法促進聯邦強制性醫療保險基金的建立。1993年俄羅斯憲法第41條規定公民具有免費獲得醫療保健服務的權利。前者為公立醫院提供了穩定持續的籌資保障，后者從憲法的高度為醫療體系（主要是公立醫院）的建立提供了法律支持。

4 對我國公立醫院改革的啟示

俄羅斯的經濟體制改革在經歷了完全自由化、市場化的改革后，從不切實際地過分減少政府干預、忽視或否定政府的作用，向適度強化政府職能作用并啟用政府干預型模式的轉變。它的公立醫院改革的策略也受其影響，加強了政府的干預作用，主要體現在管理體制上，加大了中央政府在衛生規劃上的職權，并將衛生部和社會發展部被合并成為衛生保健和社會發展部，擴大了衛生部的管理權限，增強了衛生事務的協調性。

我國衛生體制受前蘇聯Semashko模式的影響，公立醫院在衛生系統中占主導地位。但公立醫院的管理職權分散在不同的管理部門，人事權、財產權、監管權分屬政府的各個部門，如公立醫院投資由計經委控制，經費補助由財政部門撥付，人事和干部管理由組織、人事部門或大學掌管，行業監管由衛生部門負責。這種所有者職能分散在各部門的結果，使政府對公立醫院的協調成本增加，監管作用減弱，缺乏對醫院的有效約束，也無法對其管理者進行有效的考核評估。這種分散的管理體制也使得各政府部門對公立醫院改革的認識難以達成一致，影響改革設計和執行過程中的一致性和協調性。所以應對政府承擔的公立醫院管理職能進行橫向調整，將分散在各部門的辦醫職能集中，通過組建醫院管理局等機構，實現對公立醫院的統一管理，提高政府對公立醫院的問責能力和治理水平。

［1］Roemer M I.National Health Systems of the World［R］.The Countries，Oxford University Press，1991.

［2］Tulchinsky T H，Varavikova E A.The New Public Health［R］.Academic Press，2000.

［3］Teresa H，Narguiz Ali-Zade.Eastern European hospitals in transition［J］.European Health，2001，7（3）：8-14.

［4］馬劍.俄羅斯：國家優先發展醫療［EB/OL］.（2007-04-06）［2011-07-10］.http://world.people.com.cn/GB/1029/5571638.html.

［5］馬聯華，費朝暉.俄羅斯衛生體制改革的進展情況［J］.國外醫學：醫院管理分冊，1995（3）：108-113.

［6］韋瀟，胡海寧，毛阿燕，等.俄羅斯的醫院支付制度改革［J］.醫院領導決策參考，2002（24）：36-38.

［7］鄭晶心.俄羅斯政府改革撤銷衛生部［J］.國外藥訊，2004（8）：5.

［8］President of Russian Federation.Decree on system and structure of federal organs of executive government［EB/OL］.（2005-01-27）［2011-07-15］.http://www.altgnk.ru/pravo/8.html.

［9］劉曉鳳.衛生支出與政府職責研究—印度與俄羅斯的衛生支出啟示［J］.山東經濟，2008（5）：133-137.

［10］Tompson W.Healthcare reform in Russia：problems and prospects［R］. Economics Department Working Paper，2006.

［11］Igor Sheiman.Paying hospitals in Russia［J］.European health，2001，7（3）：79-80.

［12］孫景宇.轉型經濟中的國家干預［J］.理論與現代化，2004（1）：9-13.