南非公立醫院改革的主要做法與特點

陳 瑤 韋 瀟 謝 宇

中國醫學科學院衛生政策與管理研究中心 北京 100020

1 公立醫院的起源和發展

南非是非洲最大經濟體和最具影響力的國家之一，屬于中等收入的發展中國家。[1]南非公立醫院的起源和發展依賴于整個的衛生體制改革的大背景。1919年以前，受到英國影響，南非的衛生體系不斷專業化、制度化和組織化，建立了軍人醫院和民間醫院，并制定了相關的法律規范。19世紀80年代，開普敦殖民地政府建立了一個獨立的醫院管理部門，醫院的政策、管理以及籌資不斷標準化。從1919年開始，南非出臺公共衛生法令，進一步促進醫療保健發展；并重新制定衛生政策，嘗試建立一個統一的國家資助的衛生服務體系。1994年以后，南非實現了統一，建立了民主政府和新的衛生部，在醫療領域消除種族隔離，同時私立營利性醫院產業有所發展，試圖為南非人民提供公平的醫療衛生服務。[2]

1994年根據新的憲法，公立醫院的主要籌資來源是地方當局的財政補助、患者自付費用以及社會捐贈。但醫院管理者對醫院日常經營支出和采購預算的控制權限較弱。根據1999年的數據估計，很多有資歷的醫療衛生專業人員因待遇問題離開公立醫院，只有45.5%的專業醫生留在公立醫院工作。[3]醫療服務體系明顯的分裂成公立和私立兩部分，公立醫院雖掌握的醫療資源不充足，但主要服務于貧困人群和沒有醫療保險計劃的人群，約占全國人口的80%，由政府的稅收進行補償；而私立醫院主要是為有醫療保險的中等和高等收入的人群提供醫療衛生服務。

2007年，私立醫院使用了衛生總費用的62%，為20%的人口提供服務，而公立醫院則使用38%的衛生總費用，為80%的人口提供服務，大部分衛生資源集中在私立醫院中。[4]公立醫院缺少醫務人員，約有1/3的職位是空缺的，僅有30%的醫生和42%的護士留在公立醫院工作。為解決公立醫院面臨的人力等資源短缺的問題，公私合營正在慢慢形成，一些私立醫療機構為公立醫院的部分患者提供病床和醫療服務。

2 公立醫院改革的主要做法

種族隔離使南非在社會經濟等各方面的不公平根深蒂固，同樣也表現在健康水平和衛生服務可及性方面。南非大部分黑人都是在公立醫院獲得服務，而白人和印第安非洲人主要在私立醫院獲得服務。非洲的種族斗爭以及艾滋病猖獗，使得南非居民的經濟狀況沒有好轉，而治療疾病的費用卻在不斷增加，人們的貧困狀況進一步加劇。[5]私立醫院擁有更好的工作條件和更高端的技術，越來越多的衛生專業人員從公立醫院流失到私立醫院，導致公立醫院出現人才危機。[6]隨著1994年南非民主政府的建立，國家開始推行消除種族歧視的衛生政策，南非包括公立醫院改革在內的衛生體制改革勢在必行。

2.1 建立以公平為導向的衛生管理體制

非洲民主政府建立以后，頒布的衛生憲章保證建立一個公平、高質量的衛生服務體系，在衛生體制中廢除種族歧視。從1994年開始，公立醫院由9個省級衛生行政部門管理，省級行政部門將部分預算下撥給地方當局以提供基本醫療服務。[7]2003年南非國家衛生法案，建立了一個層級更為明確的行政框架，劃分國家、省和地方衛生當局的權力和功能，強調建立和運行公立和私立衛生服務機構，保護患者的權利。國家衛生署負責全國層面的衛生保健，尤其是公立醫院提供的服務。

2.2 為弱勢人群免費提供基本醫療衛生服務，實現公立醫院公益性

艾滋病、結核和霍亂對南非的醫療衛生體系產生了重大的影響，公立醫院在政府財政支持下實行相應的免費篩查和治療措施。[8]1994年以前，為了保障弱勢人群的權利，以下的幾類人群可以獲得免費的醫療衛生服務：做臨床試驗的病人；患有法定傳染病(如結核病，麻風病，霍亂，性病)的患者；捐獻器官或血液的居民；在履行其職責時受傷的公共部門工作人員。另外，還有為慢性疾病、營養缺乏和精神病的患者提供的免費醫療衛生服務。1994年5月，南非總統宣布為6歲以下的兒童、孕婦和分娩6周后的婦女提供免費醫療衛生服務。南非政府還啟動醫療研究理事會項目(對結核和艾滋病的治療進行支持)提高公立醫院篩選疾病的能力，為那些未參加醫療保險的患者治療艾滋病和結核提供各種形式的支持。

2.3 加大政府財政投入，重點保障地區級公立醫院發展

1995年1月，南非國家健康保險制度咨詢委員會成立，委員會主要是為了建立這樣一個制度：使得所有的南非人能夠平等地獲得可支付的、可持續的、高效率的衛生保健服務。[9]2003年，政府啟動了醫院重整方案，加大對公立醫院的投入，將大約三分之二的衛生預算投入到公立醫院，加強醫院的基礎設施、增加必要的設備以及提高管理技能，從而提高整個醫院系統的績效。該方案規定，當地的醫院管理部門有權管理醫院的運行問題，如財政和人員配置，以滿足當地居民的需要。南非政府的財政體制也發生很大變化，引入聯邦財政制度，改變了政府衛生經費的籌措和預算，要求各地以更公平的方式分配醫療資源。醫療資源主要是在國家層次上的重新分配，減少對大型公立醫院的補償，將財力主要集中于已被長期忽視的提供基本醫療服務的地區級公立醫院，同時將醫務人員引導到那些需要的地區和機構[10]。

2.4 加強政府干預，改善人力資源分布的不均衡性

南非在衛生人力資源方面面臨嚴峻挑戰，醫生和護士數量嚴重不足，在不同地域和公私立醫療服務提供體系之間還存在分布不均衡的問題。2006年南非每千人口醫生數為0.77人，每千人口護士數為4.08人；2007年，在公立醫院從事醫療工作的獨立從業者每千人口23.7人，在私立醫院每千人口多達166.3人。[11]為了改變這種資源配置不合理的狀況，南非政府采取了一系列措施，包括建立人才培訓計劃、提高公立醫院醫生和護士薪酬、鼓勵私立醫院開辦醫學院等。目前在政府推動下，南非公立醫院增加醫生的工資并吸引年輕的醫生，并與私立醫院共同建立區域人力資源網絡，努力實現人力資源共享。

2.5 探索公私合作模式，加快區域內衛生體系的健全與發展

公私合作是南非醫療衛生部門的一個特定提法，指一個政府實體和一個私人實體之間形成一種契約性合作關系。[10]主要目的在于允許和促進私立醫院存在和發展的同時，建立一個更加公平有效的醫療服務體系，使所有人都能獲得基本醫療服務。公私合作有利于加強醫院的制度化建設和服務，促進醫院專業化管理和專業人員的培訓。[12]早期由于公立醫院醫生的待遇低下，公立醫院中專科醫生、牙醫、藥師以及精神治療醫生數量不足，并有不斷減少的趨勢，使得公私合作具有其必要性。當社會醫療保險成為南非衛生保健籌資的主要來源后，為公私合作提供了重要的機遇。一方面，南非出臺了相應的政策,允許公立醫療機構的專業技術人員利用他們的技能在公立醫療機構以外的地方提供有償服務,如到私立醫療機構兼職等,以提高他們的收入并保證他們能夠繼續留在公立醫院工作。另一方面，南非私立醫院參與衛生服務提供，是緩解衛生資源短缺、增加衛生服務可及性、滿足多元化衛生服務需求的重要途徑。[13]

3 特點與啟示

3.1 建立以基本醫療衛生保健為基礎的醫療管理體制,優先保障弱勢人群健康權益

南非新政府成立以來，通過建立以地區為基礎的基本醫療衛生保健體制，利用有限的公共資源，加大對公立醫院的投入，加強醫院的基礎設施和設備，同時首先保障弱勢人群的基本醫療衛生服務，免費提供傳染病、慢性病防治以及婦幼保健方面的服務，從財政上保障公立醫院的公益性，對實現人們的健康公平性發揮重要的作用。我國公立醫院改革也應首先落實財政投入，保障公立醫院的基本建設、人員支出等固定成本部分以及政策性虧損支出，保證人們能夠公平地獲得基本醫療衛生服務，尤其是弱勢人群。

3.2 加大對基層公立醫院投入，以更公平的方式分配醫療資源

為了應對不同收入和種族人群健康公平性較差、醫療費用不斷增長、優質醫療資源集中于私立醫療機構等諸多挑戰，南非政府改變財政投入方向和資源配置方式，從以補償大型公立醫院為主轉向重點保障基層公立醫院投入，在財力有限的條件下，保證廣大居民優先獲得基本醫療衛生服務。這種“保基本”的改革策略與我國公立醫院改革嘗試以縣級公立醫院綜合改革為突破口的做法不謀而合，都是優先保障居民對基本醫療衛生服務的可及性。

3.3 建立公私合作機制，動員民營機構力量，充實醫療服務提供系統

南非政府在公立醫療資源與人們健康需求差距較大的現實背景下，鼓勵公私合作，借助民營機構力量加強公立醫院人力資源建設，同時促進私立部門參與衛生服務的提供，從而使更多的人獲得醫療保健服務，提高服務提供的效率和質量。我國公立醫院改革過程中也應為民營醫療機構留下發展空間，鼓勵多元化辦醫，彌補優質醫療資源不足的同時，還能通過有序合理的競爭，進一步提高醫療服務質量。

參 考 文 獻

[1] 南非共和國[EB/OL]. (2011-05-05) [2012-7-21]. http://baike.baidu.com/view/2535.htm.

[2]David H, Megan N. South African Health Review 1995. Durban: Health Systems Trust[EB/OL]. (2004-05-05) [2011-10-21]. http://www.hst.org.za/sahr/chap4.htm.

[3] Andy G, Karrisha P. South African Health Review 2006. Durban: Health Systems Trust[EB/OL]. (2006-08-10) [2011-09-19]. http://www.hst.org.za/publications/item.php?item_id=697.

[4] Unpublished data from Prof J Hugo[R]. Department of Family Medicine, University of Pretoria, 2008.

[5] Healthcare in South Africa[EB/OL]. (2009-04-24) [2011-11-09]. http://www.mediaclubsouthafrica.com/index.php?option=com_content&view=article&id=102:healthcare&catid=34:developmentbg.

[6]Harrison S, Bhana R, Ntuli A. South African Health Review[EB/OL]. (2007-05-14) [2011-10-03]. http://www.hst.org.za/publications/711.

[7]Coustasse A, Hilsenrath P, Rojas P S. The Case of South African and Chilean Health Systems: Comparison of Financial, Economic and Health Indicators[J]. The Internet Journal of World Health and Societal Politics, 2005, 2 (2): 12-22.

[8] Healthcare in South Africa[EB/OL]. (2009-04-24) [2011-11-09]. http://www.mediaclubsouthafrica.com/index.php?option=com_content&view=article&id=102:healthcare&catid=34:developmentbg.

[9]David Harrison, Megan Nielson. South African Health Review 1995. Durban: Health Systems Trust[EB/OL]. (2004-05-05) [2011-10-21]. http://www.hst.org.za/sahr/chap4.htm.

[10]Benatar S R. Health Care Reform and the Crisis of HIV and AIDS in South Africa[J]. New England Journal of Medicine, 2004, 351(1): 81-92.

[11] Health Systems Trust. South African Health Review[R]. 2007.

[12] Japie Du Toit, 張振安. 解析南非醫療公私合營機制[J]. 中國衛生產業， 2005(10)： 77-78.

[13]朱坤， 謝宇， 尤川梅， 等. 南非衛生領域公私合作伙伴關系及啟示[J].中國衛生政策研究， 2009, 2(6)： 58-61.