以色列公立醫院改革的主要做法與特點

馬曉靜 朱曉麗 陳 瑤

中國醫學科學院衛生政策與管理研究中心 北京 100020

公立醫院改革是深化醫藥衛生體制改革的重點和難點，加強對公立醫院改革國際成熟經驗的理解和對國際改革發展趨勢的把握，對于深入推進公立醫院改革具有重要的借鑒意義。以色列作為中東地區以猶太人為主體的國家之一，各方面健康指標在中東地區名列前茅。[1]在公立醫院改革方面積累了豐富的經驗，對我國公立醫院改革也具有深刻的借鑒意義。

1 衛生體系的起源與發展

建國前，以色列的醫療衛生服務由三個不同的實體提供，即英國授權政府、私立組織和若干醫療保險公司。1948年建國后，新成立的衛生部繼承了英國授權政府和一些志愿組織的功能，成為醫療衛生服務提供者，在原有基礎上建立了惠及全民的醫療衛生服務體系和完善的衛生服務網絡，除了醫院系統外，建有遍及全國的門診網、母嬰保健中心、療養院和康復中心。[2]各醫院之間、醫院與診所之間甚至是私立醫院和公立醫院之間都有良好的轉診機制。傳染病、難以識別和處理的疾病都可以在短時間內轉診到相關的醫院獲得及時、有效的救治。

目前，以色列的衛生服務分別由衛生部、醫療保險公司和公共機構提供。[3]衛生部提供全國50%左右的住院服務以及大多數預防服務。除此之外，衛生部還擔負制定全國衛生規劃、監督和協調衛生體系、制定衛生政策的職責。以色列有4個醫療保險公司，不僅為全民提供醫療保險，還開設了多家醫療機構，包括覆蓋以色列各社區的家庭醫學門診和大型綜合醫院，這些保險公司擁有三分之一的住院床位。公共機構主要指非營利性的醫療集團，如由Zedek醫院和Bikkur Holim醫院組建成立的Hadassah醫療中心，公共機構也提供一些急診和急救服務以及抗癌癥和肺結核服務。[4-5]2010年以色列共有121家醫院，其中有公立醫院83家，私立醫院38家；有醫生38 000人，藥劑師6 000人，護士44 000人。[1]以色列的醫務人員基本上是由衛生部和醫療保險公司雇傭和管理。

以色列國內還有許多社會團體、志愿者服務機構開設的社區診所，專門針對弱勢群體，如勞工、性服務者、貧困人口、阿拉伯人、非法務工人員等開展相應的醫療衛生服務，從而提高整個社會的衛生服務可及性和公平性。[6]

以色列的衛生費用主要由政府補助、稅收和個人支出三部分來承擔。目前政府補貼占醫療保險資金總額的45%，通過每年政府衛生預算支出；醫療保險公司會員繳納的保險費占資金總額的29%；病人就診按比例自付的藥費占資金總額的26%。三方共同籌資的模式在一定程度上限制了衛生資源的浪費。

2 公立醫院改革的主要做法

以色列的衛生體系雖然具有醫療服務質量較高、醫療保險近乎全民覆蓋、醫療服務可獲得性高等優點，但也存在一系列問題，制約了發展。一是醫療保險公司赤字。改革前，約96%的人口由四個醫療保險公司提供保險，但在20世紀80年代，以色列最大的醫療保險公司出現了財務危機，造成財務赤字。二是醫療衛生服務被不同的服務提供主體分割。以色列的婦幼保健、精神病治療以及一些慢性病長期保健主要由衛生部負責，門診醫療由保險公司負責，三級醫療則分別由醫療保險公司舉辦的醫院、政府辦醫院以及營利或非營利性組織舉辦的醫院提供，服務提供主體多元化導致服務體系缺乏統籌整合，低效率、重復現象嚴重。

為了解決上述問題，1990年，內塔尼亞胡調查委員會提交了一份調查報告，并啟動了國家健康保險法審議程序。1995年1月起，以色列政府從服務體系、治理、補償、收入分配以及內部管理等方面對其公立醫院系統進行改革。

2.1 完善服務體系，實現協同醫療

加快適合老年病和慢性病治療機構的建設，減輕綜合醫院負擔。以色列提供長期住院服務的機構包括衛生部的老年病中心、含護理服務的公共退休之家和慢性病醫院。由于社區衛生服務機構長期住院服務設施不足，部分慢性病患者仍在綜合醫院和康復醫院治療，加重了一般綜合醫院和康復醫院的負擔，影響了老年人的醫療服務需求。為了解決這一問題，衛生部與老年人計劃與發展服務協會合作，加快了在老年病中心附近建設護理之家的進程。

完善雙向轉診機制。以色列各級醫療機構責任分明，病人的流向較為合理。以色列人口只有700萬左右, 但家庭醫學門診(社區門診)卻有將近2 000個, 家庭醫生將近10 000人, 平均每700人就有一位家庭醫生。大多數普通疾病都在社區門診治療，大型醫院與社區門診之間通過醫療保險計劃調節，保持著良好的轉診機制。

建立資源共享機制，提高資源利用效率。為有效解決衛生服務需求增加與資源有限之間的矛盾，以色列建立了完善的醫療衛生資源共享機制，優化資源配置，以提高其利用效率。比如，實行大型儀器設備共享，在行政區域內建立中心實驗室，將分子、遺傳等方面的高技術實驗集中在中心實驗室開展，同時承擔區域內常規實驗室檢測質量的監督和管理。這在一定程度上確保和提高了醫院實驗室檢測的質量和能力，同時也有利于研究技術的精細化、專業化和先進化，節約不必要的成本投入。[6]

2.2 改革治理機制，增強公立醫院自主性

一方面，以色列衛生部為了提高公立醫院在籌資和經營方面的自主性，成立了醫院管理委員會，通過立法監管醫院董事會的結構和功能。衛生部更專注于宏觀管理，如確定衛生優先領域、規劃和監管公立醫院管理者。另一方面，在健康保險法框架下，為達到控制成本的目的，政府制定了嚴格的預算系統，保證所有的資源分配均處于政府控制之中。[7]

2.3 加大政府投入，嘗試支付方式改革，拓寬籌資渠道

政府征集保險稅時出現預測金額和實際收入之間有差距的技術問題，造成醫療保險公司數億美元的赤字，給公立醫院帶來巨額債務。為了緩解醫院的財務危機，政府一方面加大投入力度，填補這一債務差額。另一方面，由衛生部統一調控醫院服務價格，嘗試新的支付方式，如根據每日費用進行支付，以及通過疾病診斷相關組(DRGs)對部分病種進行額外的支付。此外，政府允許公立醫院建立“研究賬戶”或者“信托基金”，提供醫療保險服務包之外的服務。相對于政府預算基金，醫院可以較為自由地支配這筆額外收入。比如，聘請優秀的醫生在規定時間之外工作。近年來，這種“信托基金”在以色列政府辦的公立醫院中發展迅速，目前已占醫院收入的10%。[8]

2.4 建立全民醫療保障制度

1995年1月，以色列政府制定《國家健康保險法》，設置醫療服務的各項標準。《國家健康保險法》是繼《國家保險法》(1954年)和《社會福利法》(1958年)之后，政府在衛生領域推出的重要法律。《國家保險法》和《社會福利法》規定，國民有權享受國家保險協會提供的各種福利待遇，各地方政府必須設立提供衛生服務的部門，其基金的75%由勞工和社會事務部解決。新的《國家健康保險法》要求，醫療保險公司提供一個基本的衛生服務包，服務包通過醫療保險稅進行籌集，只要投保人每月交納不超過其收入4.8%的醫療保險稅，不論年齡和健康狀況如何，都可享受包括門診和住院在內的標準化醫療服務；為了使衛生部專注于政策制定和管理，醫療保險公司負責舉辦醫療機構，提供所有的衛生服務；醫療保險公司也可以提供補充醫療保險。該部法律強制性規定所有以色列公民必須參保，但在四個醫療保險公司之間可以自由選擇。[7]

2.5 改革收入分配制度，調動醫務人員積極性

以色列公立醫院醫師工資全部由政府財政承擔，但醫生的收入遠遠低于法官、政府部門或企業的行政官員以及大學教授，尤其是需要值夜班的住院醫師以及偏遠地區的醫生。以色列醫院協會認為這種低收入水平不僅不公平，而且不利于優秀學生選擇醫學專業，也造成醫院招聘不到合格的醫師，給醫療領域人力資源的長期發展帶來負面影響。近年來，為了增加收入，越來越多的公立醫院醫生開始在私立醫院從事兼職工作，導致公立醫院效率低下和利益糾紛的產生。為了解決這一問題，衛生部以公共部門具有博士學位的高級專業人員的收入為基準，增加醫生收入，特別是偏遠地區醫生的收入水平，激勵更多的醫生到偏遠地區工作，改變大城市每千人口醫師數遠高于偏遠地區的不均衡狀況。同時在支付醫生工資時，還將醫生的收入與收治患者的嚴重程度、醫療質量相掛鉤；如果醫生的工作績效下降，則相應的降低醫生的收入。2008年以色列醫生的平均工資水平較2007年提高了25%。[8]

2.6 加強內部管理，持續改進醫療質量

2007年以色列的質量改進部門(the Division of Quality and Excellence in Civil Service)提出在全國范圍內政府舉辦的機構中不斷改進質量。為了落實這一政策，Western Galilee 醫院作為一家政府舉辦的公立醫院率先提出了一套醫療服務質量改進計劃，使醫院每個部門都主動關心自己的質量和績效。主要措施包括：在每個部門建立質量管理委員會，召開周期性會議；實施標準化的質量保證計劃；進行患者滿意度調查，分析患者需求，促進服務質量；使用代表性的指標評價部門的臨床質量；使職工參與到質量改進活動中，改善服務質量和工作環境；每個部門開展周期性的自我評估；向患者和公眾公布部門的質量服務標準等，有效地促進了醫療質量改進。[9]

2.7 加強信息化建設，提升服務和監管能力

以色列的醫療服務基本實現了計算機網絡化，醫療保險公司與下屬的所有醫院均可通過網絡實現資源共享及互動溝通，每個患者均有自己的醫療身份編號,每個醫生也有自己的工作編號,只要在計算機里輸入患者編號，被輸入者的所有就醫信息均可顯示。同時醫療保險公司可以實時監督醫生的醫療行為，如出現亂開藥、多開藥等問題，就會馬上質詢并糾正，有效地避免了醫療資源的浪費。[10]

3 特點與啟示

3.1 致力于治理和補償機制改革，提高公立醫院自主性

以色列衛生部為了厘清對公立醫院的管理職責，擴大醫院管理者的經營自主權，進一步提高公立醫院的服務質量和效率，從治理機制和補償機制等多方面進行改革。在治理機制方面，建立醫院管理委員會，履行出資人職責，負責管理公立醫院的具體事務，使衛生部更專注于規劃等宏觀管理；在補償機制方面，拓寬公立醫院的補償渠道，允許醫院提供一部分服務包之外的額外服務，并自由支配相應的收入，逐步加強和擴大公立醫院在內部管理和經營上的獨立性和自主權。

我國公立醫院改革中，應逐步形成統一的治理者，建立管人、管事、管資產相統一的治理機構，這是推進公共服務機構改革的重要前提。至于具體的組織形式，可以進行多種形式的探索。在補償機制改革方面，應根據醫療服務的實際價值合理調整服務價格，探索以預付制為主的混合的支付方式改革，不斷完善多渠道補償。

3.2 建立起良好的轉診和協同醫療體系

以色列醫療體系的突出特點還在于建有大量社區門診、康復中心、老年病中心等機構，這些機構與醫院之間通過健康保險計劃保持良好的轉診機制，將大部分普通疾病患者留在社區治療和康復，有效地實現了分級診療，雙向轉診。

我國公立醫院改革中，應根據需求變化合理布局醫療服務體系，促進不同層次和不同類別醫療機構的協同發展，保證轉診機制的順暢。

3.3 改革收入分配制度，調動醫務人員的積極性

改革收入分配制度，提高醫生的薪酬待遇是近期以色列公立醫院改革的主要內容之一，采取績效工資制，對于邊遠地區、貧困地區醫生工資政策有所傾斜，大大提升了醫生的積極性，對于我國公立醫院醫務人員收入分配制度改革具有一定的借鑒意義。

調動醫務人員積極性的核心：一是要提高收入，二是要提高地位。因此一方面，國家應改革醫院收入分配制度，建立適應社會主義市場經濟要求、符合醫療行業特點、體現醫務人員價值的收入分配制度和薪酬制度。另一方面，國家應鼓勵醫生自由流動，形成競爭性的人才市場。同時，還應從社會層面進行正面的宣傳引導，為醫務人員建立良好的執業環境和氛圍。

參 考 文 獻

[1] Global Health Observatory Data Repository[EB/OL]. (2010-05-12)[2011-07-19].http://apps.who.int/ghodata/?vid=10900&theme=country.

[2] 以色列：衛生意識強，醫療體系全[EB/OL]. (2003-12-08)[2011-07-14]. http://www.people.com.cn/GB/guandian/8213/8309/28296/2225401.html.

[3] Ministry of Health[EB/OL]. (2005-10-08)[2011-07-14]. http://www.mfa.gov.il/MFA/MFAArchive/1990_1999/1999/10/Ministry%20of%20Health.

[4]Israeli A, Ashkenazi Y, Chinitz D. Israel--a health system in transition[J]. Physician Executive, 1998, 24(2): 1-7.

[5] Chinitz D. Health Reform And Rationing In Israel[J]. Health Affairs, 1997, 16(5): 205-210.

[6] 趙琦， 趙根明， 陳春暉， 等. 以色列的醫療衛生服務體系[J]. 中國衛生資源， 2009, 12(6)： 300-301.

[7]Revital G. Evaluating the Israeli health care reform: strategy,challenges and lessons[J]. Health Policy, 1998, 45(2): 99-117.

[8] Bruce R, Hadar S. Health Systems in Transition-Israel:Health system review[R]. The European Observatory on Health Systems and Policies, 2009.

[9] Yafa H. Achieving Quality in a Government Hospital: Departmental Responsibility[J]. Q Manage Health Care, 2009, 18(2): 141-145.

[10]王宇. 以色列全民醫療見聞[J]. 中國全科醫學， 2007, 10(5)： 392-393.