安徽省深化基層衛生綜合改革的進展與挑戰

徐恒秋

安徽省衛生廳 安徽合肥 230000

安徽省基層衛生綜合改革自2010年1月開始在32個縣、區試點，同年9月全面推開。運行一年后，省政府在充分調查研究的基礎上，針對基層衛生綜合改革出現的新問題，于2011年8月出臺了《關于鞏固完善基層衛生綜合改革的意見》(簡稱《醫改三十條》)。為了解《醫改三十條》的實施效果，最近通過專家座談、現場調研等方式了解文件的貫徹落實情況及存在的問題。結果表明，《醫改三十條》的頒布實施對提高基層衛生機構的服務能力、調動基層衛生機構及醫務人員的積極性等有較大的促進作用，居民在看病就醫方面得到了新的實惠。但全省各地發展很不平衡。當前，除了要求各級政府切實落實《醫改三十條》精神，決策層還需要對相關政策進行再一次的補充和完善。

1 主要進展

1.1 鄉鎮衛生院服務效率明顯提高

《醫改三十條》明確財政對基層醫療衛生機構的基本支出納入財政預算予以保障，醫療收入返還按規定用途使用，主要用于職工和院長的獎勵、福利以及業務發展，此項政策有效調動了醫務人員的積極性；《醫改三十條》將中心衛生院定位于縣域內醫療次中心，并且在藥品使用上予以放寬，允許在新農合和城鎮職工醫療保險用藥目錄中選擇不超過總采購金額15%的藥品。此項政策使中心衛生院擺脫了藥品使用面過窄的束縛，服務能力明顯提升。

1.2 農村居民就醫受益程度明顯提高

目前，全國乃至全世界醫療費用快速增長，但是，安徽省農村居民的醫療費用保持穩定。新農合數據顯示，參合農民在鄉鎮衛生院住院病人占新農合住院病人總數的比例已經由2011年三季度末的27%上升到2012年上半年的35%*本文的數據主要來源于安徽省新農合統計數據庫、安徽省衛生廳財務報表和安徽省藥采中心數據庫，下同。，村衛生室和鄉鎮衛生院的門診病人占新農合門診病人總數的70%。全省鄉鎮衛生院的次均住院費用比去年同期上漲2.9%，漲幅均遠低于同期GDP和CPI的增長幅度。鄉鎮衛生院及村衛生室的次均門診費用分別比去年同期下降了2.8%和27.3%。

1.3 村衛生室落實基本藥物制度有所創新

落實村衛生室零差率補助分配方式進行了創新，如廣德縣邱村鎮衛生院為了避免村衛生室自購藥品加價銷售的現象，對村衛生室的零差率補助采取按人頭分配與按基本藥物實際銷售額分配相結合的方式。財政給予的人均5元零差率補助中，2元按服務人口分配，3元按藥品實際銷售額分配，有效控制了村衛生室網下購藥加價銷售的現象。

1.4 農村基層衛生機構濫用注射問題得到有效控制

長期以來，由于經濟利益的驅使及病人在農村長期養成的就醫習慣，導致農村病人濫用注射的問題非常普遍，尤其是村衛生室存在著很大的醫療安全隱患，村衛生室的醫療事故絕大多數是靜脈注射引發的。《醫改三十條》下發后，由于實施了一般診療費制度，所有門診費用打包一次性收取，此項政策在減輕病人經濟負擔的同時，村衛生室注射率減少了約50%，鄉鎮衛生院門診病人的注射率減少了約30%，使基層衛生機構濫用注射的問題得到了很好的控制。病人就醫安全得到保障的同時，經濟負擔也有所減輕。

2 主要挑戰

2.1 《醫改三十條》規定的財政補助政策部分地方不落實

全省約一半以上的縣市區仍以核定的收支差額作為確定政府補償的依據，不少地方存在以公共衛生經費和鄉鎮衛生院上繳的醫療收入沖抵人員經費的做法。比如，調研中發現某縣級市從人均25元的公共衛生經費中扣除12元沖抵人員經費。部分縣、區仍對衛生院核定收入，并且逐年增加收入任務指標，其后果有兩種：一是迫使鄉鎮衛生院提供過度服務，二是不能完成任務、消極等待不作為。調查中發現，截至2012年6月，某些地區的公共衛生經費只下撥了20%，部分鄉村醫生藥品零差率補助還未落實。

2.2 部分鄉鎮衛生院服務提供還存在著比較突出的問題

補償不足必然導致監管乏力，由于補償不足和監管乏力并存，衛生服務中存在“重醫療，輕預防”、“重效益，輕公益”現象，公共衛生服務存在“重進度、輕質量”現象。醫療創收成為部分鄉鎮衛生院的主要業務。比如，調研中的一所一般鄉鎮衛生院，2011年外科手術200多臺，其中上腹部手術占20%左右，手術主要靠外請醫生；婦產科剖腹產占接產總數80%；衛生院病歷牌顯示有30多名住院病人，但我們實際看到的住院病人只有10名左右，存在“掛床”現象。

2.3 衛生技術人才短缺和流失問題仍較嚴重

調研顯示，鄉鎮衛生院缺編現象普遍存在。基層衛生綜合改革后全省鄉鎮衛生院缺編9 000人，2011年設置了3 000個崗位由省人事廳和衛生廳聯合組織公開招聘，有近千個崗位流招，原因主要是基層尤其是山區條件太差，待遇吸引力不夠大。由于嚴重缺編，一些鄉鎮衛生院不得不自主聘用，如某鎮衛生院核定編制34人，實際在編24人，衛生院自主聘用10人。同時，由于補償政策不落實，激勵措施不到位，每年都有衛生技術人員自動離職，如宣州區的鄉鎮衛生院去年有8名在編者自動離職，且多為中青年技術骨干。

2.4 藥品配送問題顯現

由于2010年基本藥物生產廠家招標時，對配送企業的招標問題沒有涉及，完全由生產廠家指定配送商，使全省基本藥物的配送企業過多過散，多達200多家，每個縣都有數十家配送企業對應，比如皖北某縣藥品的配送企業多達41家，這就使得有些配送企業由于配送藥品量過少，配送成本太高而拒絕配送或拖延配送；同時由于一些縣區藥品回款時間太長，有的縣回款時間長達4個月以上，企業藥品配送率在逐步減少。全省藥品入庫率由初期的95%以上下降到目前的80%左右，導致基層衛生機構尤其是村衛生室存在藥品短缺。

調研中同時發現藥品“應急采購”量較大。省衛生廳2010年曾經出臺藥品應急采購辦法，規定了應急采購的條件及使用范圍等。但據一些地方的村衛生室反映：當地規定，網上訂單只要不被企業響應，就可以走應急采購的途徑購藥，如某村衛生室的應急采購藥品占用藥總量的50%以上。應急采購的藥品雖屬于基本藥物目錄內藥品，且是按照招標價格采購，但大多不屬于招標的生產廠家。此外,應急采購的藥品有相當一部分不屬于應急使用，而是基本藥物的中藥獨家品種，這些藥物在招標采購時由于是獨家品種價格難降，被省藥招領導小組規定為限制采購藥品。種種跡象表明，應急采購的藥品有可能存在促銷行為。

2.5 村醫養老及醫療風險等問題

《醫改三十條》規定，到齡退出的村醫每月補助300元，但普遍沒有實行，原因是補助對象難以界定。地方政府擔心發放面過窄會引起大規模上訪，發放面過寬會導致財政負擔重，希望有更詳細的文件出臺，應明確界定300元養老金領取者的條件。醫療風險的承擔是村醫關心的另一問題：皖南某縣一所村衛生室今年發生一例醫療糾紛，3名村醫每人承擔5萬元賠償。由于無力承擔醫療風險，加之待遇偏低，可能導致村醫流失。

3 政策建議

3.1 落實財政保障制度

按照《醫改三十條》文件精神，明確政府對鄉鎮衛生院補助的口徑是人員經費(含在崗人員基本工資、績效工資、社會保障經費、住房公積金以及離退休人員的離退休費)和公共衛生服務經費，不再以核定的收支差額作為核定補償的口徑。對挪用公共衛生服務經費和鄉鎮衛生院上繳的醫療收入沖抵人員經費的做法應明令禁止。鄉鎮衛生院醫療服務收入應及時返還，用于醫療服務的物化成本支出，保證醫療機構正常運轉，其收支結余部分，用于職工福利、獎勵和業務發展，以調動醫務人員的積極性。公共衛生經費及藥品零差率補助應及時撥付，保證相關工作的順利進行。

根據中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》的規定，對鄉鎮衛生院基本建設和設備購置的經費應該列入年度預算安排。建議以縣域戶籍人口為基數，按人均3～5元的標準核定總額，由縣衛生局會同相關部門根據縣域衛生院建設發展規劃統籌安排。

3.2 建立統分結合的人員聘用制度

鑒于去年的公開招聘尚有相當多的崗位流招，建議建立統分結合的人員聘用制度，允許鄉鎮衛生院在核定的編制數內，自主聘用符合資質的人員。政府對鄉鎮衛生院的聘用行為履行監管職能，監管的內容是編制總額、人員資質和合同內容。審核合格后方可聘用。

3.3 完善基本藥物采購及配送制度

有條件的地方允許招標基本藥物配送企業；鼓勵縣(市、區)建立本區域的藥品配送中心；各地要嚴格按照藥品入庫一個月即回復藥款的規定，及時回復藥款；采取創新舉措，提高配送效率，保證基層用藥。藥品應急采購嚴禁任意擴大范圍。嚴禁收受藥品回扣，對有藥品回扣促銷行為的企業，應立即終止其供貨資格。

3.4 加強村醫及村衛生室管理

對到年齡退出享受300元補助的對象，建議由省級政府統一界定，并盡快落實。進一步強調鄉村衛生服務一體化管理，再次明確“四統兩分”的管理模式，把對村衛生室的監管納入鄉鎮衛生院的目標管理范疇。設立村衛生室醫療風險資金，建立風險分擔機制。各地一般診療費的總額控制基數應按照省衛生廳的指導意見盡快確定方案，并實行預付制度。對游離于體制外的村醫也要加強行業監管，促進醫療安全。

3.5 建立縣域基層衛生服務能力評估制度

基層衛生綜合改革的關鍵在于縣級政府對基層衛生機構的財政保障和監督管理。保障到位，監管到位，基層衛生綜合改革就能順利進展，反之醫改就必然陷入困境。為了促進縣級政府履行其保障和監管職能，建議由省政府委托省衛生廳開展縣域農村衛生服務能力評估活動，擬定出能夠敏感地反映基層衛生服務能力的指標體系，進行年度量化評估，并將評估結果向社會披露。