關于成本分攤政策變化對參保者影響的系統綜述

賈莉英 孟慶躍 袁蓓蓓 楊冰一 張國杰 趙世超 常 捷 于海寧

山東大學衛生管理與政策研究中心 衛生部衛生經濟與政策研究重點實驗室 山東濟南 250012

成本分攤是指醫療保險的參保者在利用衛生服務或藥物時應該承擔的費用。成本分攤方法包括起付線、共同支付額度、共同保險率、封頂線等或者多種方法的組合。醫療保險機制可以通過成本分攤方法同時影響參保者的衛生服務利用和經濟風險，隨著衛生服務價格的相對降低，價格彈性會促使參保者更多地利用衛生服務，其中一些衛生服務是不必要的，即出現道德損害。許多研究探討了道德損害的存在，通過估算費用分攤變化帶來的衛生服務需求變化［1］，如Manning等人1996年的研究得出“當共付比例為45％時，增加的邊際效益等于由于道德風險增加帶來的邊際損失”，即個人支付比例為45％時為理論上的最優比例。［2］但是由于醫療保險項目的復雜性，最優的成本分攤水平在實際中很難確定，政策制定者會根據面臨的政治或者經濟問題對成本分攤政策進行改革。本研究的目的是對不同醫療保險制度下，成本分攤政策變化對參保人群的衛生服務利用和經濟負擔影響進行分析，試圖為我國醫療保險政策的完善提供證據。

1 資料與方法

1.1 排除和納入標準

（1）研究主題與研究對象：納入所有描述和評價各國醫療保險制度中有關成本分攤政策變化的研究，對國家類型、醫療保險制度類型和人群均不做限制。

（2）研究類型：未限制研究設計類型，但排除個人觀點、評論、會議摘要、報紙、新聞、法案等研究。

（3）研究結果：包括兩種，即參保者衛生服務利用變化和經濟負擔變化。

（4）語言類型：檢索語言類型主要為英文和中文。

1.2 數據來源與檢索策略

系統檢索關于成本分攤政策變化對參保者影響的文獻，包括循證類數據庫（The Cochrane EPOC Specialized Register、Cochrane library、3ie database of impact evaluations）、醫學類數據庫（PubMed、EMBASE、Popline）、衛生經濟類數據庫（EconLit、IDEAS）、社會學類數據庫（ELDIS、IBSS）、綜合類數據庫（Scopus、ScienceDirect、Web of Science、Global health library、ProQuest Dissertation＆Theses Database）、灰色數據庫（OpenSIGLE、NTIS）等20個電子數據庫，以及搜索引擎Google。同時檢索了中文數據庫CNKI和萬方。

電子數據庫和網站資源的檢索均未做時間限定，檢索時間為2011年6月21日到9月19日。PubMed檢索策略綜合使用MeSH詞和自由詞，檢索詞包括“成本分攤機制”、“衛生服務利用”和“經濟負擔”等相關詞。根據其它數據庫的受控主題詞，將PubMed的檢索策略轉化為各數據庫的適用策略。

1.3 系統綜述方法

檢索出的數據導入EndNote后進行機器和人工查重，然后由系統綜述成員配對完成對數據的題目和摘要篩選以及全文篩選，根據預先設計的數據提取表對納入研究進行關鍵信息的提取，關鍵信息包括研究時間、地點、人群、方法，醫療保險類型和內容，成本分攤方法、實施時間和結果等，系統綜述過程中的不同意見由第三者或者小組共同討論確定。根據理論框架分析法對納入研究進行描述和分析。

2 結果

2.1 納入文獻的分布特征

檢索和查重后共得到6 904個記錄，按照篩選標準共納入48篇文獻，除了2篇來自中國臺灣外，其它均來自發達國家，其中33篇來自美國；研究類型包括橫斷面研究（7篇）、時間序列研究（7篇）、前后比較研究（13篇）、隊列研究（14篇）、間斷性時間序列研究（4篇）、準實驗研究（3篇）；醫療保險類型包括社會醫療保險（Social Health Insurance，6篇）、國民衛生服務（National Health Service，2篇）、全民健康保險（National Health Insurance，2篇）、公共藥品計劃（5篇）、美國醫療救助計劃（Medicaid，1篇）和老人健康保險計劃（Medicare，7篇）及私立醫療保險（21篇）。

2.2 共付額度變化對參保者的影響

2.2.1 公共健康保險制度下共付額度變化對參保者的影響

納入研究中主要涉及到中國臺灣全民健康保險（National Health Insurance）和芬蘭的國民衛生服務（National Health Service）以及美國Medicaid和Medicare中共付額度變化對其參保者衛生服務和藥物利用的影響。

全民健康保險制度下，提高共付額度會使參保者門診和住院服務利用都降低，而弱勢群體受影響更大。如有研究發現，共同支付額度水平提高71％，普通參保者在醫療服務中心的門診利用會降低13.1％；而共同支付額度水平提高3.55％會使老人住院服務利用降低17％，同時使醫療總費用增加11％。［3-4］

降低共付額度不僅會提高藥品的總消費水平，而且會提高參保者每次購買藥品的數量。如在芬蘭，國民衛生服務項目中有兩項藥品補償政策即基本返還（Basic refund）和特殊返還（Special refund），前者要求參保者支付每3個月50歐元的共同支付額度，后者要求每次購買藥品時支付4.20歐元的共同支付額度。Martikainen等利用間斷性時間序列研究，對治療青光眼的多佐胺和拉坦前列素兩種藥品從“基本返還”轉化到“特殊返還”給參保者帶來的影響進行了研究，發現由于參保者負擔的成本額度降低，導致兩種藥品總消費數量都出現持續增長，其中多佐胺每月增加9％，拉坦前列素每月增加21％；同時，參保者每次購買多佐胺和拉坦前列素的數量都增加了10個單位（限定每日劑量DDDs）。［5］

美國的兩種主要公共健康保障制度（Medicaid和Medicare）在實施過程中通過提高成本共付額度的策略降低了參保者對門診服務和藥物的利用，進而減低了門診費用，但同時引起參保者對住院服務利用的增加進而導致住院費用的提高。如Lurk對Medicaid中藥品和門診服務的成本分攤政策變化進行了研究，病人對普通藥品的共同支付額度由5美元提高到7.5美元，使門診服務利用顯著降低；平均每人每次處方共付額度從9美元上升到14美元，則每人每月在診所的處方費用降低26.07美元。［6］而Trivedi的研究中，Medicare將初級保健服務共同支付額度提高95％（從平均7.38美元提高到14.38美元），將專科服務共同支付額度提高74％（從平均12.66美元提高到22.05美元），與相同保險項目下成本分攤水平沒有變化的對照組人群相比，實施干預的人群中，每100名參保者每年門診利用率平均下降10.2％，年住院準入率上升2.0％，年住院天數上升14.4％，住院服務利用上升0.8％。成本分攤政策的改變同時引起醫療費用的變化，有研究發現，健康保險計劃第二年的門診費用節約7 150美元，但住院費用提高24 000美元。［7］

2.2.2 私人醫療保險制度下成本分攤政策變化對參保者的影響

納入研究的私立醫療保險主要指美國雇主醫療保險、管理式保健（Managed care plans）、健康維護組織（Health Maintenance Organization）等。大部分研究者針對共付額度政策的變化對參保者藥物利用的影響進行了研究。對于普通參保者而言，共付額度從20美元上升到40美元，成年人藥物利用數量顯著增加。［8］而對于慢性病患者，提高共付額度不僅會降低參保者對藥物的利用，同時會降低其對藥物的堅持服用率和繼續使用率，如參保者共同支付額度提高10美元，會導致糖尿病患者服用口服降糖（OH）平均每日劑量（ADD）降低9.2％［9］，他汀類藥品堅持服用率降低3％，繼續使用藥物的可能性降低11.9％［10］，Ⅱ型糖尿病藥物堅持服用率降低4.2％～4.9％［7］。慢性病參保者共付額度相對增加10％，其選擇使用Lescol或者立普妥等藥物會減少0.4％～4.5％［11］；激素和糖尿病藥物的堅持服用率對價格的敏感度為-0.11～-0.20［12］。

2.3 共同保險率變化對參保者的影響

2.3.1 公共健康保障制度下共同保險率變化對參保者的影響

研究發現，對于不同類型健康保健制度，共同保險率變化對參保者影響不同，如Bernie對1969—1986年英國國民衛生服務體制中成本分攤政策變化對參保者藥物利用的影響進行了研究，發現成本分攤政策變化對參保者非豁免處方藥（即患者需要負擔成本）利用的價格彈性為-0.33，意味著成本分攤比例每增加10％會減少33％處方藥利用，而對于參保者不用負擔成本分攤比例的處方藥而言，價格彈性為0.17。［13］有研究表明，日本社會醫療保險1997年進行改革，將共同保險率從10％提高到20％，雖然導致參保者就診率和診次費用降低，但對價格彈性的影響不明顯，對住院服務影響較大；Babazono和Tsuda等對日本1 797個醫療保險集團的成本分攤政策變化進行了研究，發現共同保險率提高10％不僅會導致參保者對衛生服務利用減少4.66％，而且使參保人數降低6.96％。日本牙科門診服務利用降低導致參保者住院率降低5.77％，平均住院日減少1.82％，進而引起醫療費用下降，如參保者平均住院醫療費用降低14.08％，每天住院醫療費用降低3.15％。［14］

2.3.2 私人醫療保險制度下共同保險率變化對參保者的影響

研究發現，提高共同保險率對一般參保者和慢性病患者的門診服務利用都有較大影響，如Babazono等發現美國雇主醫療保險將患有高血壓或者糖尿病的參保者共同保險率提高10％，導致參保者的堅持服藥率降低了7％。［15］提高共同保險率對參保者住院服務利用影響較小，Lischko在研究中發現，提高成本共同保險率并沒有對美國團體保險委員會（Group Insurance Commission）雇員及其家屬的住院服務利用產生顯著影響；同時，共同保險率變化對參保者精神衛生服務需求影響也不大。［16］

2.4 起付線和封頂線變化對參保者的影響

研究發現，無論是美國的公共醫療保險還是私人醫療保險，提高起付線對參保者衛生服務利用和自付費用影響均較小，如美國馬薩諸塞州的一個私立醫療保險項目在原有的共付額度基礎上，2002年3月1日起將個人年起付線和家庭年封頂線分別定為500～2 000美元和1 000～4 000美元。Wharam研究了該政策對參保者預防服務利用的影響，發現該政策的實施并沒有改變參保者對癌癥檢查的利用。［17］而在Zuckerman等關于美國補充性醫療保險的研究發現，提高處方藥成本分攤標準會增加參保者費用，如起付線提高100％（由500美元增加到1 000美元），參保者自付費用將增長6％（從587美元增加到621美元）；封頂線增長25％引起參保者的自付費用增長6％。［18］

2.5 混合成本分攤方法變化對參保者的影響

比利時、美國和加拿大等一些國家同時利用幾種成本分攤方法來控制費用。雖然這些國家健康保險制度不同，但都在實現了成本控制這一政策目標的同時，減少了參保者的衛生服務利用，加重了其經濟負擔。

20世紀90年代，隨著比利時健康保險制度的不斷發展，非弱勢群體的醫療費用不斷增長，為了降低醫療費用同時保證弱勢群體對衛生服務的可及性，該國實施提高參保者共同保險率和引入封頂線的成本分攤政策。Voorde等人研究發現隨著該政策的實施，全科醫生門診價格彈性為-0.16～-0.12，專科門診價格彈性為-0.10，且價格彈性均低于低收入人群對這三種服務的價格敏感程度。［19］

Dormuth等對加拿大公共藥物保險制度發展中的成本分攤政策變化進行了研究，發現其政策變化分為兩個階段，第一個階段為參保者由免費獲取藥物到負擔固定額度的成本，第二個階段取消參保者共同支付額度，但對其設定了以收入為基礎的起付線和共同保險率。該政策的變化導致哮喘或慢性阻塞性肺病治療總費用和老年患者自付費用明顯增加，并且第二階段的總費用高于第一階段。［20-21］

Von Korff研究了美國華盛頓州基本健康保險計劃中成本分攤政策的改變對低收入工人的影響，該計劃的目標人群是不滿足Medicaid條件的低收入工人和家屬。該保險引入起付線、提高共付額度和共同保險率等措施以后，2004和2005年，參保者平均自付費用分別提高了100％和42％，衛生服務利用數量受到顯著影響，但利用率受影響較小，參保者醫療費用增長率與其他人群沒有明顯區別。［22］

3 討論與建議

3.1 成本分攤機制可以作為醫藥費用控制的手段

成本分攤機制已經作為很多國家醫療保險制度實現費用控制的重要手段，無論是公共醫療保險制度還是私人醫療保險制度，在其運行中不斷調整成本分攤政策，大多實現了對醫療總費用或者某種疾病費用的有效控制。面對我國日益增長的醫藥費用，不僅要考慮從價格上對醫療服務進行控制，還要考慮通過醫療保險手段，調整成本分攤政策。另外，一些國家在調整成本分攤政策、降低衛生總費用的同時，增加了參保者尤其是弱勢低收入人群和慢性病患者等群體的經濟負擔。因此，我國在制定成本分攤政策時應該充分考慮參保者的經濟承受能力，適當拉開不同收入人群的成本分攤標準。

3.2 成本分攤機制在不同類型醫療保險制度下的作

用不同

成本分攤政策變化對不同醫療保險制度下參保者衛生服務利用影響不同，如中國臺灣全民健康保險制度下提高共付額度會使得門診和住院人次都有所降低；日本社會醫療保險制度下提高共付保險率對門診影響很小，但能明顯降低住院服務利用；美國健康保險計劃提高共付額度引起門診利用的減少進而引起住院人次增加。

3.3 成本分攤政策對不同衛生服務利用的影響不同

提高共付額度和共付保險率都會減少參保者的藥物利用，還會降低慢性病如糖尿病和高血壓患者對藥物的堅持服用率和繼續服用的可能性；成本分攤政策對精神衛生服務利用等并不會造成很大影響，提高共付額度、共付保險率以及綜合成本分攤方法都沒有對參保者精神衛生服務門診利用產生明顯影響。［15，23，24］我國在調整成本分攤政策時應該考慮不同類型衛生服務的價格彈性，并針對不同經濟能力和健康狀況人群制定不同的成本分攤標準，同時考慮該政策變化可能帶來的短期效應與長期效應，根據醫療保險制度的實施和完善程度制定相應的成本分攤政策。因此，我國健康保障制度下實施成本分攤政策不僅要考慮每種成本分攤方法的特點，而且要充分考慮不同患病人群對不同類型衛生服務價格變化的敏感程度，尤其是可能給弱勢群體帶來衛生服務需求的變化，最大程度地體現健康公平。

［1］Koc C.Health-Specific moral hazard effects［J］.Southern Economic Journal，2005，72（1）：98-118.

［2］Manning W，Marquis M.Health insurance：the tradeoff between risk pooling and moral hazard［J］.Journal of Health Economics，1996，15：609-639.

［3］Chen L C，Schafheutle E I，Noyce P R.The impact of nonreferral outpatient co-payment on medical care utilization and expenditures in Taiwan［J］.Research in Social and Administrative Pharmacy，2009，5（3）：211-224.

［4］Huang J H，Tung C M.The effects of outpatient co-payment policy on healthcare usage by the elderly in Taiwan［J］.Arch Gerontol Geriatr，2006，43（1）：101-116.

［5］Martikainen J E，Hakkinen U，Enlund H.Adoption of new antiglaucoma drugs in Finland：impact of changes in copayment［J］.ClinicalTherapeutics，2007，29（11）：2468-2476.

［6］Lurk J T，DeJong D J，Woods T M，et al.Effects of changes in patient cost sharing and drug sample policies on prescription drug costs and utilization in a safety-net-provider setting［J］.American Journal of Health-System Pharmacy，2004，61（3）：267-272.

［7］Trivedi A N，Moloo H，Mor V.Increased ambulatory care copayments and hospitalizations among the elderly［J］.The New England Journal Medicine，2010，362（4）：320-328.

［8］Ciemens E L.The effect of parity-induced copayment reductions on adolescent utilization of substance use services［J］.Journal of Studies of Alcohol，2004，65（6）：731-735.

［9］Roblin D W，Platt R，Goodman M J，et al.Effect of increased cost-sharing on oral hypoglycemic use in five managed care organizations-How much is too much？［J］.Medical Care，2005，43（10）：951-959.

［10］Gibson T B，Mark T L，Axelsen K，et al.Impact of statin copayments on adherence and medical care utilization and expenditures［J］.The American Journal of Manage Care，2006（12）：11-19.

［11］Esposito D.You Get What You Copay For’——The Influence of Patient Copayments on the Demand for Drugs within a Therapeutic Class：The Case of the Statins［M］.Santa Barbara：University of California，2003.

［12］Chernew M，Shah M，Wegh A，et al.Impact Of Decreasing Copayments On Medication Adherence Within A Disease Management Environment［J］.Health Affairs，2008，27（1）：103-119.

［13］O’Brien B.The effect of patient charges on the utilisation of prescription medicines［J］.Journal of Health Economics，1989，8（1）：109-132.

［14］Babazono A，Tsuda T，Yamamoton E，et al.Effects of an increase in patient copayments on medical service demands of the insured in Japan［J］.International Journal of Technology Assessment in Health Care，2003，19（3）：465-475.

［15］Babazono A，Miyazaki M，Imatoh T，et al.Effects of the increase in co-payments from 20 to 30 percent on the compliance rate of patients with hypertension or diabetes mellitus in the employed health insurance system［J］.International Journal of Technology Assessment Health Care，2005，21（2）：228-233.

［16］Lischko A.Cost sharing：Do employees understand cost sharing and do increases in cost sharing really have an impact on the utilization of health care services？［M］.Massachusetts：Boston University，2008.

［17］Wharam J F，Galbraith A A，Kleinman K P，et al.Cancer screening before and after switching to a high-deductible health plan［J］.Annals of International Medicine，2008， 148（9）：647-655.

［18］Zuckerman S，Shang B，Waidmann T.Reforming beneficiary cost sharing to improve Medicare performance［J］.Inquiry：a journal of medical care organization，provision and financing，2010，47（3）：215-225.

［19］Carine Van De，Eddy Van，Erik S.Effects of cost sharing on physician utilization under favourable conditions for supplier-induced demand［J］.Health Economics，2001，10（5）：457-471.

［20］Dormuth C R，Maclure，Malcolm，et al.Emergency hospital admissions after income-based deductibles and prescription copayments in older users of inhaled medications［J］.Clinical Therapeutics，2008.30（1）：1038-1050.

［21］Dormuth C R，Neumann P，Maclure M，et al，Effects of prescription coinsurance and income-based deductibles on net health plan spending for older users of inhaled medications［J］.Medical Care，2009，47（5）：508-516.

［22］Von Korff M，Oliver M，Fishman P，et al.Cost-sharing for low-income workers：health insurance in the on-your-ownership society［J］.Journal of Health Care Poor Underserved，2008，19（4）：1229-1240.

［23］Ndumele C D，Trivedi A N.Effect of Copayments on Use of Outpatient Mental Health Services Among Elderly Managed Care Enrollees［J］.Medical Care，2011，49（3）：281-286.

［24］Watts C A，Scheffler R M，Jewell N P.Demand for outpatient mental health services in a heavily insured population：The case of the Blue Cross and Blue Shield Association’s Federal Employees Health Benefits Program［J］.Health Services Research，1986，21（2 II）：267-290.