我國公立醫院法人治理的路徑選擇及政策建議

柏高原 陳蕾伊

1.天津醫科大學醫學人文學院 天津 300070

2.天津中心婦產科醫院 天津 300052

公立醫院法人治理結構是我國公立醫院改革的關鍵問題之一。中共中央、國務院在《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中明確指出，要“建立和完善醫院法人治理結構”，并將其作為重點改革內容。我國當前關于公立醫院法人治理的研究主要借鑒我國公司治理的結構，但有關該領域的研究文獻往往忽略這樣一個制度安排:公司為營利性機構，出資人(即股東)享有剩余索取權和剩余控制權［1］，剩余索取權主要表現在收益分配優先序列上“最后的索取權”;與公司不同，公立醫院屬于非營利醫院，其出資人不得對醫院運營所得結余進行任何形式的分配，這種差異性使得公司治理的理論無法簡單的應用于公立醫院的法人治理。在本文中，作者試圖回答以下問題:公司治理結構為何無法適用于公立醫院法人治理?公立醫院法人治理的路徑如何選擇?公立醫院法人治理的政策環境應如何配置?

1 從公司治理到公立醫院法人治理

1.1 公司治理的起源及其應用

“法人治理”(corporate governance)源于公司治理，是以權力分工、相互制衡、效率與責任并重為理念，為保障財產所有者利益而形成的一種契約關系和制度結構。亞當·斯密在其《國富論》中提出了股份制公司中因所有權和經營權分離而產生的一系列問題，并主張建立制度來解決兩者之間的利益沖突。1932年，Berle和Means開創了公司治理的現代理論研究，他們認為，公司的管理者常常追求個人利益的最大化，而非股東利益的最大化。他們關于委托代理問題的研究最終推動了經濟學的代理理論的萌芽和發展。［2］在傳統的委托代理理論看來，現代企業由于專業分工的原因，企業的所有權和經營權實現了分離，分別由股東和管理層享有，股東享有剩余索取權和剩余控制權，管理層受托行使某些決策權。股東和管理者之間呈現信息不對稱的特點，主要表現為管理者擁有的信息，股東并不擁有，如管理者是否為股東利益盡心盡力的服務，是否濫用管理者職權牟取私利等。基于委托代理理論，公司治理的核心目標是最大限度地實現公司利益，進而滿足股東的最大利益。在兩大法系下，公司治理的結構呈現了不同的特點。英美法系采取一元化設計，即實行單層委員會制。單層委員會制是股東主導型模式，股東選舉董事會，董事會由獨立董事和非獨立董事組成。其中獨立董事制度就是為保護股東利益而設立的一種制度，正如美國公司董事協會前主席Robert H.Rock說過“獨立董事的最大美德在于其獨立性，這有助于董事向經理層的決策發出挑戰，并從一個完全自由和客觀的角度來評價公司的業績。董事絕不應對經理層心存任何感激之情”。［3］在大陸法系，德國和日本則采取了不同的做法。德國公司治理結構采取二元制，公司設立股東會、股東會下設監事會、監事會下設董事會。董事會向監事會負責并報告工作，職工參與公司管理也是德國公司治理模式的特色。日本則不同，公司的董事會與監事會并無隸屬關系，均由股東會選任。監事會負責監督董事會及總經理，以確保其行為符合公司利益。后來日本借鑒了美國的經驗，又引入了獨立董事制度。

1.2 公立醫院法人治理無法簡單套用公司治理理論

以上是公司治理的主要理論基礎和兩大法系中典型國家公司治理結構的制度安排。然而問題在于，公司治理的理論和制度安排是否適用于公立醫院?根據2000年衛生部等四部委聯合發布的《關于城鎮醫療機構分類管理的實施意見》規定，我國現行公立醫院均為非營利醫院。理論界通常認為，非營利組織是指不以營利為目的的組織，任何單位和個人不因為出資而擁有非營利組織的所有權，收支結余不得向出資者分配。我國現行法律體系中并未直接對“非營利組織”進行界定。但財政部與國家稅務總局發布的《關于非營利組織免稅資格認定管理有關問題的通知》(財稅［2009］123號)中對于非營利組織免稅資格認定的條件中要求，非營利組織財產及孳息不用于分配，且投資人對投入該組織的財產不保留或享有任何財產權利。鑒于公立醫院的非營利性這一根本屬性，公立醫院中的任何利益主體均不享有剩余索取權，因此無法形成類似公司的剩余索取權與控制權的制衡機制。［4］非營利性組織的這一特點也被學者稱為“股權缺失”，這也就導致非營利組織的出資人、管理人、受益人完全分離。［5］如果將現代公司中所有權與經營權的分離稱為兩權分離，那么公立醫院中則體現出了“三權分離”的特征，其中所有權歸屬于國家，由政府代表國家行使出資人職責，經營權歸屬于醫院管理層，而公立醫院的公益性屬性，決定了公眾是公立醫院運行的受益人。這一特點使得公立醫院無法簡單的“復制”公司的法人治理結構。此外，由于醫療服務市場中信息的不對稱，使得所有者、經營者和受益人之間的協調無法低成本進行。在這種情況下，如何構建有效的治理結構對各方進行制衡，實現公立醫院公益性目標，就顯得十分重要。

2 公立醫院法人治理的路徑選擇:一個分析框架

公司治理若無法發揮作用，其損害通常限于股東;若公立醫院法人治理機制失靈，則公眾利益必將受損。開大處方、過度檢查、過度醫療等行為都是公立醫院法人治理失靈的后果。可見，公立醫院法人治理的失靈不但使得公立醫院的公益性無法得以保障，最終也會影響整個醫藥衛生體制改革的進程。本部分試圖建立一個分析框架來探討公立醫院法人治理的路徑選擇。

2.1 從“自我治理”到“協同治理”

如前所述，公司治理中所有者的權能是完整的，因此并不存在“股權缺失”這一現象。然而，盡管公司治理中所有者擁有完全的所有權，但委托人主體資格限于股東也是委托代理理論不可回避的缺陷，原因在于其他參與者的利益并未得到應有的保障。因此，在公司治理理論中，利益相關者理論逐漸得到了發展。利益相關者包括了顧客、供應商、雇員、貸款人等，且公司應該承認利益相關者的權利并吸收其參與公司治理。實踐中，這一理論已在立法中有所體現，如在美國已經有半數以上的州修訂了州公司法，要求經理為利益相關者服務，而不僅僅是為股東服務。［6］在《OECD公司治理原則》中，利益相關者理論也得到了體現。公司治理的變革表明，單純的“自我治理”已經無法適應時代的需求，通過引入利益相關者理論，進而實現了自我治理為主、協同治理為輔的新格局。

利益相關者理論有利于實現公立醫院內外部的平衡，醫院治理中通過引入利益相關者，可以實現信息的有效溝通，降低醫院治理中的信息不對稱，改善內部人控制等弊端。更重要的是，利益相關者理論有助于確保公立醫院公益性目標的實現。當前部分醫療機構背離公益性質，片面追求經濟利益，而利益相關者參與到醫院治理中來，有助于實現公立醫院社會效益和經濟效益的協調。［7］因此，利益相關者通過各種途徑全面參與的“協同治理”，將成為公立醫院法人治理的重心。

公立醫院的利益相關者包括兩大類:一是內部治理利益相關者，包括管理層、醫護人員及其他人員等;二是外部治理利益相關者，包括醫院的出資人、債權人、政府、公眾、供應商、競爭對手、病患等。［8］由利益相關者代表組成醫院管理委員會，作為公立醫院管理的決策部門;管理委員會負責行使醫院經營管理決策權，院長由醫院管理委員會聘任，對醫院管理委員會負責，其他管理者由院長提名，經醫院管理委員會審核同意后任職。醫院管理委員會是利益相關者參與公立醫院法人治理的重要渠道，是實現“協同治理”的平臺。通過允許社區代表、醫院職工加入醫院管理委員會，可以在決策層面上充分體現相關者的利益，社區代表的加入也有助于鞏固公立醫院的公益屬性。

2.2 從“單中心治理”到“多中心治理”

多中心治理是由西方學者提出的新治理模式，建立在治理理論基礎上。多中心治理理論支持權力分散、管轄交疊、存在政府之外的新中心的治理模式。［9］與單中心理論不同，多中心治理理論主張由公共部門、私人部門、支援部門及公民個人，通過共同參與、相互合作、民主協商、平等競爭，建立公共事務的多元化互動管理網絡。多中心治理超越了企業治理的局限，也突破了單純政府的范圍，在保持公共事務處理有效性的前提下，通過公共產品不同提供者的多種選擇，打破傳統的壟斷局面來迫使各生產和治理主體的自我約束、相互溝通和協調，從而降低社會治理成本。［10］我國學者已將多中心治理理論應用到諸如社區自治、高等教育管理等領域。多中心治理理論中的多中心認識最早來源于經濟領域，繼而在政治、社會、文化領域中都發現了多中心的存在。多中心治理理論對于公立醫院法人治理而言，也具有重要的價值。基于多中心治理理論，我國公立醫院法人治理應突破單中心的政府治理模式，構建政府、市場和社會三維框架下的多中心治理模式。多中心治理理論構建的新的制度安排，可以產生并維持公立醫院系統中各要素間的有效競爭，提高衛生服務質量，確保公立醫院公益性的實現。

第一，在政府治理框架下，還應引入除衛生行政主管部門以外的其他政府部門，共同推進公立醫院法人治理。在美國，稅收法律制度是非營利組織治理法律規范的重要法律淵源，稅務機關也因此成為了推動非營利組織治理的政府部門。美國聯邦稅法中有關非營利醫院的規定包含了大量關于醫院法人治理的要求。從組織運營目標來看，保持非營利運行的公益性是醫院法人治理的出發點和歸宿。美國聯邦稅法規定非營利醫院必須以公共利益為運行的根本，不得向出資人和任何人分配非營利醫院的結余。

第二，在多中心治理模式下，除了政府對公立醫院法人治理的管制外，還可引入市場機制。英國醫療機構在1948年收歸國有后，由政府對公立醫院實行計劃管理，醫院靠政府撥款運作。面對英國公立醫院中存在嚴重的效率低下的問題，英國政府通過引入市場機制的方式進行改革。具體做法是設立全科醫生，由其為病人提供初級衛生保健服務。該制度要求全科醫生對病人初診后，再為病人選擇專科醫院，全科醫生選擇的醫院將收到醫療基金作為提供醫療服務的補償。全科醫生降低了英國公立醫院和病人之間的信息不對稱程度，并促進了公立醫院之間的競爭，有效的遏制了醫療費用的上漲，并提高了公立醫院服務的效率。英國的經驗表明，市場機制在治理公立醫院運行效率低和醫療費用上漲方面具有重要的作用，市場機制可發揮一定的治理作用。

第三，以公立醫院信息公開為基礎，使社會公眾能夠參與公立醫院法人治理。公立醫院作為具有福利性的社會公益機構，其內部運作和信息的不透明，使得公眾的信任和利益受到損害。因此，加強醫療機構信息公開，對于強化對醫療服務的監管以及重塑公眾對醫療機構的信任都具有重要的意義。推行醫療機構信息公開對于解決醫患間的信息不對稱、促使醫患關系處于良好狀態，以及和諧社會的建設具有非常重要的意義。［11］我國醫院信息公開的主要方式包括醫療機構基本信息的公開、導診制度和電子病歷建設等。但是，當前公立醫院信息公開仍處在起步階段，通過加強信息公開，可以使社會公眾發揮監督作用，有助于公立醫院法人治理結構的建立和完善。

3 我國公立醫院法人治理存在的主要問題

3.1 公立醫院產權主體缺位

公立醫院產權的特殊性表現為理論上歸全民所有，但在實踐中是由政府代表“全民”，主要由衛生行政管理部門來行使。公立醫院出資人職責不落實，存在事實意義上的產權承擔主體缺位現象。［12］一方面，衛生行政管理既作為公立醫院的出資人代表，又是醫療行業的管理者，這種機制不利于社會資本進入醫療衛生行業;另一方面，公立醫院出資人職責分散，表現為衛生行政管理部門負責醫療服務規劃，財政部門負責預算管理、財政補助、財務監管，發改委負責基礎設施建設、設備采購和價格監督等。由此導致部門之間權利分散，弱化了所有者權力，難以形成人事、資產管理的有機結合。

3.2 稅收制度未能有效發揮其對公立醫院法人治理的規制作用

我國自2000年開始實施醫療機構分類管理制度以來，分別適用于營利性醫療機構與非營利性醫療機構的課稅規則也隨之相應形成。非營利性醫院包括公立醫院和社會資本投資的非營利性醫院。根據我國當前稅收法律制度，公立醫院和民辦非營利醫院要獲取免稅資格，應取得財政、稅務部門的審核確認。然而，實踐表明，民辦非營利醫院取得免稅資格似乎面臨更加嚴格的審批;而公立醫院兼具事業單位的屬性，卻享受著更加寬松的稅制環境。稅收法治環境的不平等，不利于民辦非營利醫療機構的發展，也不利于稅法發揮對公立醫院法人治理的規制作用。

3.3 公立醫院信息公開制度不健全，對醫院和醫生的約束弱化

我國目前醫院信息公開主要體現在三方面:首先，醫療機構基本信息公開，如醫院級別、硬件設施、人員配備等;其次，有限的導醫制度，如設立咨詢臺和專家介紹，幫助病人選擇醫生;最后，電子病歷可以使病人通過醫院網絡查詢到自己的門診病歷和住院治療情況，這可以在一定程度上弱化醫患之間的信息不對稱，強化了對醫生行為的監督。雖然近年來醫療機構信息公開取得了一定進展，但仍存在不足:第一，信息公開的針對性不強，對患者最關心的治療效果、質量等隱性信息以及醫療費用等信息公開極為有限［13］;第二，信息公開的規模小，由于電子病歷的使用規模小，所以醫療機構的信息很難進行大規模公開;第三，信息檢索難度大，大部分信息仍然儲存在紙質媒介上，使得信息檢索難度很大，檢索費用也高。

4 完善我國公立醫院法人治理的政策建議

4.1 確立公立醫院出資人制度，徹底實現“管辦分離”

公立醫院出資人制度的建立是公立醫院法人治理結構建立的基礎，對公立醫院法人治理結構的建立具有重要的作用。可借鑒國有企業出資人制度，即成立衛生系統的國有資產管理部門，由其代表國家享有和履行公立醫院的出資人權利和義務，出資人則以其出資為限為公立醫院承擔責任，其享有的權利包括:監督醫院資產運營情況、審定醫院的發展方向和規劃、監督醫療服務的社會效果等;公立醫院則對出資人投入的財產享有獨立的法人財產權，并享有人事任免權等。［14］衛生行政管理部門則負責醫療機構的日常監管，如準入審批、分級管理等。此種方式下的衛生國資委地位相對獨立，有助于實現實質性的“管辦分離”，有利于衛生行政主管部門轉變職能，進行全行業的監管。

4.2 注重發揮稅收制度對公立醫院法人治理的規制作用

面對非營利機構治理的難題，不同法系做出了不同的回應。在美國，稅法是規制非營利機構的最基本的法律工具。［5］美國聯邦稅法中有關非營利醫療機構的規定主要體現為誘致性規范，此類誘致性規范隱含著獲利的機會，包含了大量關于醫院法人治理的要求，如組織運營目標、公共利益要求等。從醫院內部治理結構來看，美國聯邦稅法規定，如非營利醫院欲獲得免稅資格，必須在醫院治理委員會中吸收社區代表的加入，并確保其醫師隊伍具有開放性，任何符合要求的醫生都能成為非營利醫院的醫生。這使得醫師隊伍保持流動性和活力，可以激勵并約束醫師的執業行為。因此，加強對公立醫院稅收法治環境的建設，強化對公立醫院的稅法規制，對于解決公立醫院治理難題具有重要的意義。完善公立醫院稅收制度可從以下幾方面入手:第一，明確公立醫院的稅收主體資格。根據我國現行企業所得稅法，企業、事業單位、社會團體等均屬于企業所得稅法中的“企業”，即均負有繳納企業所得稅的義務。我國公立醫院屬于事業單位，因此也應當負有繳納企業所得稅的義務。第二，明確公立醫院取得豁免企業所得稅納稅義務的條件。我國公立醫院屬于事業單位，實踐中公立醫院均豁免了企業所得稅納稅義務，但相關法律制度并不健全，并且未將非營利性和公益性作為公立醫院享受豁免企業所得稅的條件。第三，公開公立醫院有關納稅信息，便于社會公眾監督。取得豁免企業所得稅義務的公立醫院，應向稅務機關報告其符合豁免條件的相關信息。此類信息應向社會公開，便于公眾行使監督權，以督促公立醫院改進法人治理結構，保持非營利、公益性的屬性。

4.3 完善公立醫院信息公開相關制度，強化對醫院和醫生的監督

醫療市場的一個重要特點就是醫患之間存在著嚴重的信息不對稱，重要表現為:患者對病情及醫學知識不了解，而醫生則掌握更多的信息和知識。［15］醫院信息公開關系到每個利益相關群體的利益。我國在衛生信息公開方面已經進行了初步的立法，主要以衛生部頒布的部門規章和政策為表現形式。而在法律和行政法規層面尚沒有相關的專門立法，只是散見于《侵權責任法》、《醫療事故處理條例》和《政府信息公開條例》中。從衛生行政部門頒布的部門規章和政策中不難看出，醫療機構信息公開范圍還是非常有限的。醫療機構作為社會公益機構，其內部運作的不公開和信息的不透明，使得公眾的信任和利益受到嚴重的損害。因此，加強醫療機構信息公開，我國應從以下方面入手，完善相關制度:第一，提高立法層次。現行《政府信息公開條例》對于公立醫院僅具有參照作用。當前規范公立醫院信息公開的法律淵源主要體現為部門規章，層次較低，未能明確信息不公開的法律責任。法律責任的缺失不利于公立醫院信息公開的推進。第二，調整信息公開重點。當前公立醫院的信息公開主要集中在公立醫院的級別、設施、人員配備等，而對患者關心的醫療效果、費用等信息公開極為有限。第三，確立“以公開為原則，以不公開為例外”的理念。我國信息公開的理念較為薄弱，信息公開在很長時間未能引起重視。醫療市場具有典型的信息不對稱的特點，信息公開有助于發揮社會監督作用，推進公立醫院建立和完善法人治理結構。

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