傳染病問題的全球治理機制及其完善

張彩霞

廣州中醫藥大學經濟與管理學院 廣東廣州 510006

20世紀90年代以來，隨著商品和人口在全球范圍內流動日益頻繁，艾滋病、瘋牛病、埃博拉出血熱、SARS、甲型H1N1流感、“超級細菌”、致命大腸桿菌等新發傳染病先后在全球范圍內暴發并傳播，引起人們的恐慌，使得控制傳染病的需求更加緊迫。新發傳染病的全球流行，嚴重危及人們的身體健康與生命安全，影響經濟和社會的發展，甚至威脅到地區與全球的安全與穩定。傳染病的全球化使得公共健康問題由單純的國內法管轄的事項演變成了全球性的公共衛生危機。［1]

1 傳染病全球治理理念的形成與國際法的實踐

1.1 傳染病全球治理的概念與特征

全球性衛生危機給單個主權國家帶來嚴峻挑戰。因為疾病無邊界，它在短時間內隨著全球流動的商品與人口到達地球的每一個角落。傳染病的全球化迫使人們反思傳統的國家治理模式的局限性，全球治理的理念應運而生。所謂全球治理的核心思想是多元主體共同治理全球問題。［2]傳染病的全球治理，是指個人和各種機構(包括國際組織、政府)共同參與傳染病的綜合治理。它強調多元主體以多種方式共同治理傳染病問題。

與以國家主權為核心的現代傳染病防控機制相比，傳染病的全球治理具有如下特點:第一，主體更加多元化，主權國家不再是國際衛生合作的唯一主體，各種非政府組織、私人團體、公私合營機構及區域性衛生組織在傳染病的全球治理中發揮著重要作用。第二，治理手段有剛有柔，一方面，傳統的比較松散的條約機制被國際衛生法律機制所取代，突出強調國家在全球衛生危機中負有的國際法義務;另一方面，指南、決議、宣言等軟法及政治外交等非制度安排也在傳染病的全球治理中發揮著越來越大的影響。第三，合作方式更加多樣化，不僅包括通報、示警、信息共享等初級合作形式，也包括病原體和藥品價格的共享、實驗室研發等高級合作形式。第四，在價值觀上，更加關注全人類的共同利益(傳染病的大規模流行危害全人類的共同利益)，而傳統的國家利益至上原則被淡化。第五，在工作方針上，不再致力于消滅某一種單一的傳染病，而是廣泛關注疾病、衛生體系、衛生籌資、衛生人力等影響公共健康的多種因素，倡導通過健康的社會生活方式等來預防疾病與促進健康。

1.2 國際法治理傳染病的實踐

為了應對全球化對公共衛生的嚴峻挑戰，國際社會對現代傳染病防控國際合作機制進行了發展與完善。具體措施包括轉移世界衛生組織的工作重點并擴張職能，改變傳統的以消滅單一傳染病為目標的工作方針，逐漸將工作重點與核心職能集中到促進公共健康的全球衛生合作方面;修改TRIPS協議，明確了專利藥品強制許可的條件與具體規則，協調國際貿易與公共健康的矛盾;修訂《國際衛生條例》，強化主權國家在防治傳染病中的國際合作義務;與大量新興的非政府組織(NGO)合作，共同參與傳染病的綜合治理;重視宣言、決議、指引、倡議等國際“軟法”的作用，協調機制和柔性手段在傳染病治理中得以大量運用。通過上述五個方面的行動，傳染病的全球治理框架初具雛形，并在防治SARS、禽流感、艾滋病和H1N1甲型流感等事件中發揮了重大作用。

2011年5月，第64屆世界衛生大會上，獨立審查委員會對WHO組織的流感大流行應對工作和國際衛生條例的審查結果表明國際衛生條例有助于加強全球應對突發公共衛生事件的防范能力，但目前全球尚未做好充分準備來應對嚴重的大流行或任何其它具有同樣威脅性的全球突發公共衛生事件。［3]流行性感冒防范框架的構建是傳染病全球治理框架已經初步形成的一個標志性事件。該框架將有助于更好地共享流感病毒和獲得疫苗及其它利益，為各會員國更好地獲取工具和知識，加強對傳染病的防范奠定基礎。

2 現有傳染病全球治理機制的缺陷與不足

盡管傳染病的全球治理機制已初步形成，但還略顯粗糙，面對各種新發傳染病帶來的非傳統性安全威脅，還存在一些缺陷與不足。主要表現在以下幾個方面。

2.1 世界衛生組織管理系統僵化失靈，在全球衛生治理中的領導地位受到挑戰

在抗擊SARS的斗爭中，世界衛生組織早前建立的“重大疫情全球警報系統”(The Global Outbreak A-lert and Response Network，GOARN)發揮了重大作用。各國疫情信息通報制度的形成、傳染病全球監測系統的建立與全球旅游警告的發布牢固樹立了世界衛生組織在全球衛生危機中的權威地位;全球科學研究合作機制的形成增強了人類抗擊傳染病的信心和能力;WHO職權的擴大與“指引”、“建議”等軟法的大量運用大大提高了全球治理能力與治理效率。在隨后的禽流感、豬流感等公共衛生危機中，WHO憑借其擁有的眾多優勢，以其卓越的協調能力與組織能力贏得了會員國的普遍尊敬，為全球衛生治理機制的初步形成做出了重要貢獻。

一方面，傳染病的全球化呼吁世界衛生組織主導全球衛生治理;另一方面，世界衛生組織受各種因素的影響表現出難當此任的傾向。在此局面下，對WHO進行新一輪改革變得不可避免。

2.2 全球經濟發展失衡加劇全球衛生不公平

地區發展不平衡，發達國家和發展中國家之間的貧富差距擴大，貧困化、環境污染等問題日益嚴重。受經濟發展水平的制約，許多發展中國家和最貧困國家的衛生投入嚴重不足甚至基本缺失，使得發達國家和發展中國家之間在享受低廉高質醫療保健服務方面的差距越來越大。貧窮使廣大發展中國家的醫療體系長期落后不前，從而無法提高人們的健康水平。一些地區由于受貧困和傳染病的影響，死亡率甚至出現了上升趨勢。自1990年以來，艾滋病危機造成世界最貧窮的若干國家(尤其是在南撒哈拉非洲)的人均預期壽命不但沒有上升反而有所下降，與較富裕國家之間的差距急劇增加。［4]WHO在《2003年世界衛生報告》中指出，新世紀初全球衛生差距日益拉大、疾病負擔正在加重，呼吁各國重視全球衛生不公平的現實。［5]2008年，世界衛生組織和中國衛生部發布了《用一代人時間彌合差距》的調查報告，該報告記錄了國家間以及國家內部不同人群間顯著的健康水平差距，提出健康不公平深受政治、社會和經濟因素影響，再次呼吁國際社會重視健康公平問題。［6]《2011年世界衛生統計》報告指出，全球在實現千年發展目標的進程中取得了一定的成就，但發展中國家與發達國家在衛生方面的投入相差巨大，傳染疾病和慢性疾病仍然困擾許多國家，特別是發展中國家。［7]

可以說，醫療不公平已經成為影響全球健康的核心問題。這不僅是貧窮國家，也是富裕國家在公共衛生方面所面臨的主要挑戰。無論是在發展中國家還是發達國家，都存在衛生資金分配不公平和使用效率低的情況，而發展中國家醫療不公平的問題尤其突出。

2.3 全球局部戰爭不斷，公共危機事件頻發，各種新發、復發傳染病的誘發因素正在增多

自蘇聯解體，兩極格局終結，世界大戰的威脅解除了，但全球局部戰爭不斷，幾乎每隔幾年就爆發一次。戰爭是滋生傳染病的溫床與發源地。戰爭對基礎衛生設施造成嚴重破壞，使交戰國人們的生存環境更加惡劣。傷口感染、饑荒與難民潮加速傳染病的傳播與蔓延。

其次，近些年來，各種自然災害與公共危機事件頻繁爆發，全球面臨多種健康威脅，各種新發、復發傳染病的誘發因素正在增多。

再次，全球氣候變暖、環境污染、生態破壞、食品安全危機、抗生素濫用、人口老齡化、城市過度擴張等全球性問題，一方面增加了傳染病發生與傳播的風險，另一方面也使得傳染病的治理變得更加復雜與艱難。

2.4 多個并存的國際組織公共衛生職能重疊，導致傳染病全球治理的無序與混亂

一方面，WHO在全球衛生治理中的主導地位歷經2003年的SARS與2004年的禽流感而得到初步確立;另一方面，世界貿易組織和世界銀行也日益關注公共健康的發展;世界動物衛生組織、聯合國艾滋病規劃署、聯合國開發計劃署、聯合國教科文組織等國際組織在傳染病的全球治理中也發揮了重要作用。

6)當層結穩定度強出現急流和轉子時,因急流兩側風的垂直切變很大,導致該處可能出現飛機顛簸現象,該現象通常出現在大氣高層和中層;此兩處分別接近噴氣和螺旋槳飛機的巡航高度,故在航空飛行保障中對此必須加以重視。

但是，多個組織目標不同，有時甚至相互沖突，部分職能相互重疊，但缺乏溝通，導致傳染病全球治理的無計劃性和略顯混亂的局面。例如，世界銀行對發展中國家的很多貸款都帶有國際援助的性質，這意味著世界銀行在提供向發展中國家的貸款的時候可以提出貸款條件，以影響發展中國家的公共衛生政策。因此貸款的用途常常受到資金提供國的干預，限定發展援助的使用范圍，降低了國際援助的有效性。

2.5 非政府組織參與傳染病的全球治理既無國際法保障，又缺乏相互溝通與協調，治理的有效性有待提高

除了政府間國際組織之外，全球基金、國際紅十字會、疫苗聯盟、國際艾滋病協會、比爾和梅林達.蓋茨基金會、克林頓基金會、無國界醫生等國際非政府組織越來越多地參與到傳染病的綜合治理中來，為抗擊各種新發、復發的傳染病做出了重要貢獻。當前，致力于全球衛生治理的國際非政府組織，數量不斷增加，規模越來越大，影響日益加強，在解決各種全球衛生危機中發揮了不可替代的作用，已經成為一股新生的影響世界發展進程的重要力量。國際非政府組織通過建立跨國網絡，傳播共同的國際規則和信念，積極參與全球治理事務。國際非政府組織還通過與主權國家和聯合國等國際組織建立各種形式的聯系與大量的項目合作，甚至直接參與或間接影響各國衛生政策的制定，促進和影響國際衛生條約的締結，成為全球衛生治理體系中的重要角色。

但是，由于受自身條件及外部因素的影響，非政府組織在全球衛生治理中的作用存在局限性，一方面非政府組織參與全球衛生治理缺乏國際法的保障，主體資格與法律地位不明確導致非政府組織參與公共衛生決策陷入尷尬境地;另一方面，由于非政府組織之間很少相互溝通，又缺乏相互聯系與合作的平臺，有時不免出現多個非政府組織的多個投資項目高度重合或者互不銜接的情況，造成資源的大量浪費，降低了國際非政府組織參與全球衛生治理的有效性等。

2.6 行動上過度依賴醫學界的技術攻關，忽視傳染病的治理是一項系統工程

人類自19世紀以來取得的巨大醫學突破使人們堅信生物技術是解決全球健康問題的唯一途徑。長期以來，預防和控制疾病被看作是醫學界內部的事情，而相對忽視與其他部門的溝通、協作。即使WHO和世界動物衛生組織(Office International Des Epizooties，OIE)，也只是把注意力放在了尋找發病病毒和評估疫情上。然而，傳染病的治理僅僅依靠醫學技術是不夠的，因為影響疾病的發生與擴散的因素是多重的，既有經濟、政治、文化和教育等社會結構性的，也有家庭狀況、居住條件和個人衛生習慣等的。各國研究均表明，如果沿襲傳統衛生政策模型，單純強調直接導致疾病的生物原因是遠遠不夠的。

而且，醫學技術的應用具有兩面性。一方面，技術革命造就了疫苗和抗生素，疫苗和抗生素曾經成功地馴服了傳染病;另一方面，人們對抗生素的過度使用及誤用，使微生物產生了很強的抗藥性。而微生物抗藥性的產生必然增加疾病的治療難度，加重患者的經濟負擔。例如，非洲瘧疾的危害越來越嚴重，原因之一就是瘧原蟲對奎寧類抗瘧藥的耐藥性不斷擴大，而當地居民又無力支付價格較高的新藥。

綜上所述，控制傳染病是一個系統工程，需要全社會各種力量的廣泛參與。醫學界的技術攻關固然關鍵，但其他部門的協助、配合也必不可少。

3 完善傳染病全球治理機制的政策建議

由于傳染病問題具有全球性的特征，對傳染病的治理應該是完整和統一的，不可人為地隔離開來。目前的現實是主權國家林立，各國對傳染病問題“分而治之”;多個參與傳染病治理的國際組織并存、由于締約方不同，法律義務及責任不同，相互之間缺乏有機聯系，甚至出現許多矛盾和交叉，又缺乏有效的執行機制與監督機制，給多邊條約及國際衛生組織決議的實施帶來很大障礙，影響傳染病全球治理的效率。為了適應不斷變化的疾病流行趨勢，必須對既有的傳染病全球治理框架進行發展和完善，形成一個多元化、多層次的傳染病全球治理機制。針對上述討論，提出建議如下。

3.1 改革世界衛生組織，縮小核心職能范圍，強化應變能力，提高治理效率，牢固確立WHO在全球衛生治理中的領導地位

WHO如果想繼續在全球衛生領域發揮領導作用，必須要與時俱進，盡快完成新一輪的機構改革。

新一輪改革的目標是使WHO成為更靈活、一體化與網絡化的組織，以便其能更快速、高效地開展工作。因此，WHO首先必須縮小核心職能。利用自身優勢把工作重點轉移到公共健康的全球治理上來;利用其強大的號召力與影響力，召集更多資源投入公共衛生領域，合理規劃全球衛生資金的用途，而不是致力于應對某一種單一的傳染病。其次，WHO必須增強其應變能力。面對復雜多變的疾病流行趨勢，WHO必須與成員國一起迅速反應，靈活應對，相互配合，聯合抗擊傳染病，才能滿足人們日益提高的期望。這就要求WHO增減機構，改善決策程序，拓寬信息溝通的渠道，增加工作的透明度，增強監督與問責制。2011年4月，WHO執委會決定將改革重點放在規劃、治理和管理三大工作領域，是一個正確的方向。WHO機構改革若能順利完成并達到預期目標，則其治理效率將有明顯改善，這對于牢固樹立WHO在全球衛生治理中的領導地位大有裨益。

3.2 發展中國家與發達國家一起努力，改善全球經濟治理結構，增加全球衛生投入，促進全球衛生公平

一方面，廣大發展中國家應堅持自我發展的道路，及時抓住經濟全球化中的有利時機，大力發展經濟，增強自身的能力建設，改善全球經濟治理結構，從總量上增加全球衛生投入。為了在國際社會中取得話語權，廣大發展中國家首先應積極推進國際組織的機構改革，提高發展中國家在國際組織中的代表性和發言權，推動更多的新興市場國家和發展中國家人員出任國際組織的高管;其次應積極參與各種國際貿易、國際金融、有關氣候變化與環境的多邊談判，主動參與各項新議題的談判和新規則的制定，使發展中國家在其中獲得更多的參與權和利益，力爭使全球化進程符合自身經濟發展的要求，確保發展中國家在與衛生事業有關的國際談判中獲得公正待遇。

另一方面，發達國家應履行承諾，增加發展援助，促進衛生資源在全球的分配公平。為了在全球范圍內促進衛生服務的公平性與可及性，減少衛生領域的不平等現象，發達國家應無條件增加對最不發達國家的醫療援助與技術援助，改善貧弱者的健康結果。近年來，受國際金融危機的影響，發達國家的總體經濟規模下降，全球發展援助的規模也相應下降。部分發達國家沒有兌現以國民生產總值0.7%進行國際發展援助的承諾。聯合國秘書長潘基文在致意大利8國首腦會議的信中指出，非洲每年實際得到的援助，比發達國家的承諾至少要少200億美元。［8]

3.3 推動國際關系民主化，增加溝通，緩和矛盾，減少戰爭與沖突

在政治層面，廣大發展中國家應順應世界潮流，培育和推動國際關系民主化，增加溝通，緩和矛盾，減少戰爭與沖突，在國際政治舞臺上充分發揮自己的影響和作用，更好地維護國家利益。推進國際關系民主化，其基本精神是反對強權政治和單邊主義，由世界各國通過平等協商共同解決國際問題，共同治理全球事務。對于廣大發展中國家而言，必須要與發達國家加強對話，增進溝通，消除偏見與分歧，為國際關系民主化減少障礙;積極參與國際組織的活動和國際規則的制定，把國際組織作為推進國際社會民主化的主要場所;積極參加和召集國際會議，加強在國際舞臺的多邊交往與合作，為國際社會民主化創造良好的氛圍。

3.4 不附任何條件加大國際援助力度，優化國際援助結構，提高援助效率

世界越公平，世界人們越健康。目前，世界經濟正進入“困難時期”，為防止危機進一步惡化，各國積極加強政策協調和國際合作至關重要。為了應對目前的挑戰，發展中國家需要國際組織和其他國家的幫助。國際社會強烈呼吁發達國家要承擔起幫助不發達國家的責任;呼吁發達國家不附加任何條件加大援助，加大對受沖擊國家的經濟援助。援助應當是無私的和不附加任何條件的，特別要加大對最不發達國家和地區的援助力度，重點解決饑餓、營養不良、醫療和兒童求學問題。

首先，必須保證有充足有效的援助量。發達國家必須兌現發展援助占其國民生產總值0.7%的承諾，切實履行幫助發展中國家的義務。其次，擴大發展援助不僅強調擴大援助的數量，也要重視援助質量的提高。應改變片面強調援助國的地位而忽視受援國在國際援助體系中作用的現狀，加強互動，使大型發展援助更加符合受援國的具體需要。再次，優化國際援助結構，重點改進國際援助的所有權結構，以提高援助效果與援助效率。目前全球援助機構總體上缺少專業化程序，職能重疊，效率不高，必須按照《巴黎宣言》確定的框架與方向，建立各援助國和受援國之間的相互責任機制以及相互信任關系，開展積極的協調與合作，從而使得國際援助能夠最大限度地發揮效用。［9]

3.5 加強國際組織之間的國際合作與協調，構建從地區到全球的傳染病治理網絡

隨著全球化的發展，領域之間的相互影響和滲透程度愈來愈高，國際組織之間發生職能交叉的現象越來越多。在這種情況下，為了避免所有組織的功能失靈，提高全球衛生治理的效率，必須加強國際組織之間的合作與協調。協調伙伴關系是世界衛生組織工作的重點內容之一。加強與政府間國際組織及非政府組織的溝通與交流，或通過訂立合作協議;或通過使用聯合國系統內部的協調機制進行合作，或建立國際組織間的聯合項目等多種形式，構建一個全方位的全球衛生治理網絡，共促全球公共健康。［10]

必須高度重視地區性衛生組織對傳染病全球治理的推動作用。地區性衛生合作作為全球衛生治理的有益補充和不可或缺的力量，對于促進全人類的公共健康亦發揮重要作用。由于世界衛生組織視角單一，重點關注的是全球公共健康，信息渠道主要依賴官方而非多元，對于地區性的傳染病或公共衛生隱患常常缺乏專門的知識和人才，而地區性衛生組織恰好具備世界衛生組織所不具有的資源，因此成為世界衛生組織所依賴的對象。更加重要的是，由于地緣政治和區域經濟的聯系緊密，地區內的商品和人口流動頻繁，在公共衛生安全方面的合作需求必然較高，且能夠通過“議題關聯”推動各國在其他領域的合作。［11]例如，在東亞地區，中國日益成為地區經濟發展的穩定器，地區間的各種議題的合作均離不開中國的積極參與，加強和東亞其他國家和地區的公共衛生合作，在各個方面均符合中國的國家利益。

3.6 明確非政府組織的法律地位，加強非政府組織之間的溝通與協調，充分發揮其積極性

全球公民社會的興起推動了全球治理決策的多元化，傳染病問題的全球治理不僅需要正式的制度和組織(國際機構、政府間合作等)，而且也需要其他組織和壓力團體(如跨國社會運動、多國公司與眾多的非政府組織)的參與。［12]盡管非政府組織積極參與全球性事務，為推進國際法律秩序的變革做出了積極的貢獻，但由于在國際法層面，沒有專門的國際條約對其進行定義和規范，其主體資格和法律地位并不確定，目前尚不存在一套廣泛接受的非政府組織參與國際活動的模式。因此，在國際法層面明確非政府間國際組織(NGOs)和私人團體的法律地位，給予非政府組織國際法主體資格，從制度上保障非政府組織廣泛參與全球衛生事務的權利，對于充分發揮非政府組織在傳染病全球治理中的積極作用，無疑是非常有益的。此外，還需加強非政府組織之間的溝通與協調，交流經驗，分享信息，攜手對抗傳染病。

3.7 重視傳染病流行的社會決定因素，促進公共健康的綜合治理

大量研究表明，傳染病的發生與流行受到國家政治體制、經濟狀況、文化習俗、人口密度、自然環境等一系列社會因素的影響。也就是說，社會因素決定了傳染病的流行程度和易感人群。同理，在一國之內不同人群之間、國家與國家之間普遍存在的健康不公平現象也是由上述社會因素決定的。因此，必須對健康和健康不公平的情況進行科學的測量，理解其嚴重程度并分析原因，從全球、國家和地區層面作出執政承諾，采取“將健康融入各項公共政策”的策略，建立跨部門的合作機制，動員社會組織和居民廣泛參與，改善人們的日常生活環境，從法律、政策和規劃等各個方面采取行動，用一代人的時間彌合健康差距。［13]2011年“健康問題社會決定因素世界大會”通過了《健康問題社會決定因素:里約政治宣言》，呼吁各國在國家層面形成統一的健康政策，將多部門參與衛生政策制定過程制度化，確保公平的全民覆蓋，并加強針對社會決定因素的監測、研究、證據分享，強調WHO組織的在該領域的主導作用，以推動將健康納入所有政策，減少衛生不公平。

3.8 重視國際人權機制和國際環境法在傳染病全球治理中的作用

當前的國際人權機制和國際環境法在許多方面都直接或間接地涉及全球公共衛生治理問題。［14]《世界人權宣言》承認了人權不僅包括公民和政治權利，同時也包括經濟、社會和文化權利。對人權的尊重與對環境的保護有助于提高公共衛生治理的效率;而對人權的侵犯與對環境的破壞不利于公共衛生的治理。因此，必須重視國際人權保障機制和國際環境法在全球衛生治理中的作用，使之發揮更大作為。

4 結語

傳染病問題是一個全球性問題，必須依靠全球治理。傳染病的全球治理強調多元主體以多種方式共同參與傳染病的綜合治理。國際組織、主權國家與非政府組織是傳染病治理的主要主體。世界衛生組織作為全球范圍內最有號召力與影響力的全球性衛生組織，承擔著領導全球衛生工作與協調各國衛生政策的重任。為了適應復雜多變的流行病發展趨勢，必須對WHO進行新一輪機構改革，增強它的全球治理能力，提高它的應變能力與治理效率。民族國家是全球衛生治理的中堅力量。一方面，必須緊緊依托發展中國家，堅持走自我發展的道路，抓住機遇，努力提高自身能力建設，改善全球經濟治理結構，提高發展中國家防控傳染病的綜合能力;另一方面，必須督促發達國家承擔起幫助發展中國家的歷史責任，不附加任何條件增加發展援助，擴大全球衛生投入，改善貧弱者的健康狀況，促進全球衛生公平。當然，傳染病的治理離不開非政府間組織、跨國公司、居民社區、家庭及個人的全面參與和相互合作。它們是傳染病治理的重要角色，是傳染病全球治理機制的重要組成部分。

［1]陳穎健.公共衛生問題的全球治理機制研究［J].國際問題研究，2009(5):52-58.

［2]弗里德里克·克拉托赫維爾，愛德華·曼斯菲爾德.國際組織與全球治理讀本［M].北京:北京大學出版社，2007.

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［4]世界衛生組織.2006年世界發展報告:公平與發展［R].2006.

［5]世界衛生組織.2003年世界衛生報告［R].2003.

［6]世界衛生組織，中華人民共和國衛生部.用一代人時間彌合差距［R].2008.

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［13]“健康問題社會決定因素世界大會”探討縮小健康不公平現象［EB/OL].［2011-10-19].http://www.un.org/chinese/News/fullstorynews.asp?newsID=16474.

［14]晉繼勇.全球公共衛生治理中的國際人權機制分析——以《經濟、社會和文化權利國際公約》為例［J].浙江大學學報:人文社會科學版，2010，40(4):14-22.