家庭責任醫生制度改革的政策探索

梁 鴻

復旦大學社會發展與公共政策學院 上海 200433

1 家庭責任醫生制度改革的背景與意義

新醫改以來，我國社區衛生服務得到了快速發展。一是建立了多層次的醫療保障制度，為社區衛生服務的發展創造了良好的制度環境;二是通過深化社區衛生服務改革，構建了與城市需求相適應的基層醫療衛生服務體系;三是推進了國家基本藥物制度和社區衛生衛生服務收支兩條線改革，提升了社區衛生服務的公益性。改革成效不僅表現在門診人次增多、次均費用下降等數據變化上，其核心與實質是基層機構功能定位轉換、醫務人員行為改變和衛生服務效率的提高。因此，更是一場涉及基層醫療衛生機構管理體制和運行機制的綜合變革。［1］

但是我國衛生事業有著特殊的國情，體現出“兩個超前、兩個滯后”的特征。兩個超前表現在:一是人民健康需求超越了我國經濟發展水平的承受能力，二是醫療技術發展的水平和先進性超越了社會經濟發展的階段性;兩個滯后體現在:一是衛生體制改革滯后于社會經濟發展，二是服務體系和模式轉變滯后于健康需求轉變。社會福利的公平性要求實現人人享有，而兩個超前與兩個滯后形成的突出矛盾造成了目前中國社會經濟發展的承受能力十分有限。

因此，要推進中國醫療衛生體制改革，一是要找到一條既保障公平又富有效率、適合中國特色的醫療保障和醫療服務的發展道路，能夠使有限的衛生服務資源最大程度地滿足老百姓的健康需求;二是要做到及時回應和滿足老百姓日益增長的健康需求，從而實現人人享有基本醫療衛生服務的目標。［2］從發達國家的經驗來看，家庭責任醫生制度是在現代社會環境和條件下，應對醫療服務需求快速增長的一種富有效率的服務模式。因此，要進一步深化醫改，需要構建與中國健康保障國情相適應的、有中國特色的家庭責任醫生制度。

2 家庭責任醫生制度改革面臨的挑戰與政策目標

家庭責任醫生制度改革最重要的任務是建立起長期穩定的醫患關系。只有建立起長期穩定的醫患關系，才能真正做到“定點醫療，社區首診，分級診療，逐級轉診”，這一服務格局的形成需要建立家庭責任醫生制度。當前我國家庭責任醫生制度改革面臨的問題在于:

一方面由于這是一項自上而下來推動的改革，容易導致形式主義的服務。因此，目前家庭責任醫生制度改革最大的考驗就在于政府強力的改革推進過程中如何建立有效的激勵機制，來激勵家庭責任醫生提供基于社區居民需求的有價值的服務。過去十幾年，美國興起了一場“追求醫療價值運動”，即從現有的以數量驅動的醫療衛生轉變成價值驅動的醫療衛生。［3］我國目前的情況與美國當時的發展階段相似，存在著大量的醫療資源浪費和低效率使用。因此，有價值的社區衛生服務應該是基于居民健康需求的服務。

另一方面，由于我國長期將醫療技術水平作為劃分醫療機構等級的重要標準，造成了社區衛生服務人力資源匱乏、技術力量薄弱的形象，很難贏得百姓的信任。面對這些挑戰，家庭責任醫生制度改革需要從制度建設層面上全面考量，制定一系列政策來提高基層醫療衛生服務能力和水平。同時，要加強醫療保險制度與衛生政策之間的銜接，建立有效的分級醫療和轉診制度，引導居民有序就醫。［4］

社區衛生服務與醫保聯動改革對于推進新醫改政策目標的實現具有重要意義。2006年啟動新一輪社區衛生服務體系建設以來，與醫療保險制度的銜接工作就是其中一個重要方面。［5］聯動改革的目標是要通過提供公平有效的服務來降低醫療費用，提升社區衛生服務的利用率和滿意度，從而達到重塑醫療服務體系、實現醫療服務縱向資源有效配置的目的。目前，我國分級醫療體系尚不完善，門診統籌要達到群眾受益的目標，必須依托基層。［6］家庭責任醫生制度服務改革需要與醫保支付方式改革有效聯動，從而達到從注重治療轉向注重預防，實現居民“健康管理”的目標。

3 上海市長寧區家庭責任醫生制度的實踐與經驗

上海市長寧區自2005年起開始探索家庭責任醫生制度，通過界定家庭責任醫生服務的內涵和目標、服務對象和內容、制度框架和責任規范、制度實施和管理評估等改革，為居民提供連續、綜合、協調的基本醫療衛生服務，逐步實現家庭責任醫生社區首診、逐級轉診的工作目標，為發揮“健康守護人”和“經費守門人”作用奠定基礎。

長寧區家庭責任醫生制度改革的政策成效主要體現在探索了家庭責任醫生制度的服務模式，建立了家庭責任醫生的培養制度、工作機制和激勵制度;轉變了家庭責任醫生的服務方式，提高了家庭責任醫生的服務效率和服務價值，初步構建了家庭醫生與社區居民具有依存性的伙伴關系，為我國家庭責任醫生制度改革提供了參考。主要的政策經驗包括:建立了以家庭醫生工作室為載體的服務模式、以社區衛生服務為基礎的區域醫療協同服務體系、以信息化為基礎的慢性病管理模式、循序漸進推進家庭責任醫生社區首診模式和按需求程度提供家庭責任醫生個性化服務的路徑。為此，本期專題刊發的4篇文章分別從理論基礎、制度設計、政策成效、創新路徑等方面總結了長寧區家庭責任醫生制度改革的經驗，以期為我國進一步探索家庭責任醫生制度提供借鑒。

［1］姚嵐.鞏固基層醫療衛生機構綜合改革［J］.中國衛生人才，2012(1):51.

［2］中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見［EB/OL］.(2009-04-07)［2012-05-28］.http://news.xinhua net.com /health /2009-04/07/content _11141178.htn.

［3］蔡江南.追求有價值的醫療［J］.中國醫院院長，2012(1):1.

［4］代濤，何平，王小萬，等.我國衛生服務資源的互動與整合［J］.衛生經濟研究，2008(8):3-4.

［5］賀小林，梁鴻.社區衛生服務門診統籌政策的成效與經驗［J］.中國衛生政策研究，2011，4(4):16-21.

［6］姚宏.事關醫改全局的兩件大事—推進門診統籌和付費方式改革的基本思路［J］.中國醫療保險，2011(7):12-14.