差距模型在社區衛生機構內部管理中的應用
——以北京市某城區為例

張恩宇 陳 娟

北京大學公共衛生學院 北京 100191

隨著我國醫藥衛生體制改革的逐步深化，以城市社區衛生服務中心為代表的基層衛生服務體系有了長足的發展。但基層醫務人員卻長期處于低滿意度狀態，本課題組曾就基層醫務人員的工作滿意度情況開展了調查和研究，發現基層衛生機構的管理模式是導致醫務人員低滿意度的重要原因。[1]

Berry等人提出的“差距模型”(GAP Model)是目前學術界比較認可的內部管理模型，在銀行、酒店等企業間應用廣泛。[2-5]差距模型認為，顧客對于服務質量的滿意程度是企業內部的行為所導致的；而企業內部行為環環相扣，相互影響，故差距模型將服務質量的滿意度差距(也叫期望差距)反映在服務過程中的4個差距中，通過彌合這些具體的差距達到有效提升企業管理水平的目的。

鑒于此，本研究試圖運用實證分析方法, 驗證差距模型在社區衛生服務內部管理中應用的可行性,以期為提高社區衛生服務醫務人員滿意度, 促進社區衛生服務體系發展提供理論參考和實踐價值。

1 模型與假設

差距模型是以期望與實際感知的差異為基礎的，這與滿意度的概念極為相似，因此有理由認為內部服務質量可以通過員工滿意度進行反映，而且可以按照差距模型進行細化，即員工滿意度=感知差距+標準差距+傳遞差距+溝通差距(圖1)。

注：GAP1：感知差距；GAP2：標準差距；GAP3：傳遞差距；GAP4：溝通差距圖1 社區衛生機構內部服務質量差距模型

由于社區衛生服務具有無形性、異質性、生產消費同時性、敏感性和多樣性等特點，需要對員工滿意度量表進行改編，以適應社區衛生機構內部服務質量的測量。本研究參考“員工滿意度量表”[6]和“SERVQUAL量表”[7]，結合社區衛生服務的特點，選取可靠性、發展性、接近性、有形性、移情性和適宜性共6個維度構建社區衛生機構內部服務差距量表(簡稱“GAP量表”)，并得到如下假設：

假設1:GAP量表可以用于測量社區衛生機構內部服務質量，同時上述6個維度可以解釋內部服務質量差異。

假設2:對于內部服務，員工的期望與管理者對其期望的感知存在顯著性差異。

感知差距(GAP1)是指社區衛生機構的管理者對于社區醫務人員的工作期望不夠了解或者存在誤區。為了設計長期的內部管理產品，機構管理者必須了解是什么樣的行為導致了員工不滿意或滿意。了解醫務人員的期望可以幫助管理者對內部顧客進行細分，并據此滿足顧客期望。

標準差距(GAP2)是指社區衛生機構的管理者在管理過程中缺乏相應的工作規范及考核標準。在內部管理中，為員工提供合理穩定的工作內容也是一項艱巨的任務。改動既有的工作設計所引起的財務成本和心理成本都對管理者改進工作設計形成了障礙。不同部門之間復雜的相互依賴關系也造成了管理者不愿意改變工作流程或工作設計。

傳遞差距(GAP3)是指社區衛生機構的管理者在管理過程中并未按照相關工作規范進行管理。對于管理者來說，如果設計好的工作職責、績效考核等一些內部產品不能真正的得到執行，同樣會導致醫務人員產生不滿情緒。

溝通差距(GAP4)是指社區衛生機構的管理者在進行管理的過程中，沒有將管理意圖告知醫務人員或缺乏醫務人員與社區管理者的外部溝通。建立合理的溝通和反饋機制是彌合該差距的有效手段。

2 實證檢驗

2.1 量表與樣本

2.1.1 量表的編制

本文采用問卷調查和深入訪談法收集數據，使用課題組自制的GAP量表來測量社區衛生機構內部服務質量，包括6個維度的35個題項(表1)。

表1 GAP量表

2.1.2 調查對象

本次調查在北京市選擇了一個社區衛生服務管理方面較有特點的城區。該城區的社區衛生服務機構采用扁平化管理模式，基層衛生服務工作由社區衛生服務站和區醫院保健科(以下簡稱“保健科”)共同承擔，并由社區衛生管理中心(以下簡稱“社管中心”)進行統一管理。之所以選擇該城區是因為這種管理方式簡化了管理層級和部門，避免了通常醫院中醫生兼職管理的問題，使得管理者和員工的角色區分更明確，便于應用差距模型進行分析。

我們選擇了該城區的41個社區衛生服務站和11個保健科全部440名社區醫務人員和社區衛生管理中心的全部30名管理人員作為問卷調查對象。由于管理人員數量較少，為保證研究的準確性，筆者對管理者進行了深入訪談來輔助分析。本次調查共發放問卷470份，回收有效問卷447份，回收率95.1%。

2.2 數據分析與解釋

本文使用SPSS 15.0統計軟件進行數據分析。

2.2.1 探索性因子分析

用樣本數據對測量內部質量的35個項目進行KMO指數與Bartlett’s球形檢驗。結果顯示, KMO系數為0. 931, Bartlett s’球形檢驗的顯著性水平小于0. 01, 說明適合因子分析。

通過主成分因子分析方法，并對共同因子進行正交旋轉處理，以特征根大于1為標準截取數據。結果表明，量表中的35個項目能較好的被6個因子解釋，累計方差解釋貢獻率達到59.9%(表2)。

表2 正交旋轉后總方差解釋

在分析各個因子所包含的項目意義的基礎上,參照國內外學者對內部營銷構成維度的定義, 并結合社區的實際情況, 對萃取出的6個因子依次命名為可靠性因子、發展性因子、接近性因子、有形性因子、移情性因子和適宜性因子。

2.2.2 信度檢驗

本文采用Cronbach α系數檢驗量表的信度。總量表的Cronbach α系數為0.938，各因子的Cronbach α系數均大于0.8(表3)，說明量表的內部一致性很好，量表的信度符合標準。

表3 信度分析結果

2.2.3 效度檢驗

本研究中采用的量表是以“員工滿意度量表”和“SERVQUAL量表”為基礎的，借鑒國內外多個成型量表和論文觀點，并征詢了業內專家的意見修正而成，因此本量表能夠符合內容效度要求。

在區別效度方面，如表4所示，各維度之間的相關系數均在0.01水平以上，與表3所示的信度水平有很大差異，即各維度間具有較強的區分效度。

表4 各維度間的相關系數

2.2.4 回歸分析

本文以6個維度的因子得分為自變量，員工滿意度為因變量，進行多元回歸分析。估計的多元回歸模型為：

ES=α+β1X1+β2X2+β3X3+β4X4+β5X5+β6X6+λ

式中，ES為因變量員工滿意度，X1，X2…，X6為內部營銷的6個維度，α為常數項，β1，β2…，β6為回歸系數，λ為隨機誤差。

回歸分析的結果如表5所示，6個維度的VIF值均大于1，表明變量間不存在多重共線性問題；調整后的R2為0.26，這樣的擬合優度對一般的實證分析也是可以接受的；F值為19.77，P值小于顯著性水平0.01，因此回歸方程成立；6個維度均通過T檢驗，說明6個維度的變化可以較好的解釋內部服務質量，即員工滿意度的變化。

表5 各維度對員工滿意度的回歸分析

由以上分析可以看出，GAP量表在測量社區衛生機構內部服務質量時信度和效度都很好。探究性因子分析中發現的6個內部服務質量的維度，通過回歸分析也驗證了其與員工滿意度的定量關系，證實了假設1。

3 差距模型分析

由于假設1得到了驗證，說明本次問卷調查所得到的數據可以代表該城區社區衛生機構內部服務質量，進而可以通過GAP模型對其機構內部管理過程進行分析。

3.1 感知差距

對于假設2，本文采用兩獨立樣本T檢驗來測量員工的滿意度和管理者對其滿意度的感知是否有顯著性差異。在統計過程中，首先進行Levene方差齊性檢驗，以α=0.05為顯著性水平，對結果進行取舍，得到檢驗結果如表6所示。在總滿意度方面，員工和管理者的感知并無差異，但在某些維度，尤其是硬件設施方面(有形性)，該城區的管理者尚未意識到醫務人員對于環境和設備的不滿。該感知差異可能是由于醫務人員與管理者工作內容與辦公地點的差異，使管理者無法切身感受到社區醫務人員對硬件改善的強烈需求。

表6 員工滿意度與管理者感知之間的T檢驗

3.2 標準差距

優秀的工作產品設計必須是福利、保障、激勵、監督等方式的完美結合，既要符合或超出內部顧客的期望，同時也要服從組織目標。[8]對該城區社區衛生服務管理者的訪談表明，社區衛生服務工作的政策導向性很強，大部分管理制度是由各級衛生行政部門逐級制定并釋義，管理層級較多，高層管理者對于社區醫務人員的現狀和需求是通過層層呈報來了解的，信息不夠直觀；而一線管理者對工作產品的設計空間又十分有限。因此，如何在職能范圍之內設計出能夠滿足社區醫務人員期望的工作產品是一項艱巨任務。

3.3 傳遞差距

當工作產品設計好后，管理者需要指導并幫助員工按設計要求去完成工作。本研究顯示，該城區社區衛生服務的內部管理中不存在傳遞差距，82.3%的醫務人員認可社區衛生相關政策在其實際工作中的落實情況；其中對政策落實存在不滿的醫務人員的主要問題集中在人員配置數量方面。根據相關文件，該城區每個社區衛生站的核定編制數為7人，實際編制數一般為4～5人，相當一部分社區衛生站存在空編現象。

3.4 溝通差距

溝通是管理者和醫務人員交流工作目標、反饋問題的重要手段，內部溝通產生的誤差會直接而迅速的表現到對患者服務的過程中。本研究顯示，該城區醫務人員對于雙向溝通機制基本滿意，但在工作安排及解釋方面，社區衛生管理中心的工作尚存在不足。在工作安排及解釋方面，55.6%的醫務人員表示滿意，17.7%的醫務人員對社區衛生管理中心表示不滿；在問題反饋方面，83.8%的醫務人員表示滿意。

4 討論

4.1 差距模型在社區衛生機構內部管理中的應用條件

差距模型是一種企業管理領域的成熟模型，被廣泛應用于酒店、旅游、銀行等多個行業。在利用差距模型分析社區衛生機構內部管理時，首先要對機構內部服務質量進行測量，這就需要考慮到量表的適用性問題。一般采用的SERVQUAL量表或其他量表應將差距分析的研究范圍控制在5～10個維度之間，以降低模型的復雜程度。

本研究中的GAP量表，經驗證是可以用于測量社區衛生機構內部服務質量的，上述模型分析的結果也說明了差距模型確實能反映社區衛生機構內部管理中存在的問題。但由于不同地區的社區衛生政策不盡相同，因此，在使用該量表時，必須借助定性分析方法，對當地社區衛生政策和醫務人員需求進行系統而全面的研究，這是運用差距模型對社區衛生機構服務質量進行研究的前提條件。

4.2 差距模型應用于社區衛生機構內部管理的優勢

隨著基層衛生服務網絡的重要性逐漸凸顯，如何科學評價社區衛生機構內部管理質量成為了學術研究的重要課題。目前，針對社區衛生機構內部管理的研究大多以醫務人員工作滿意度為評價指標，而滿意度研究的主要作用應是描述基層醫務人員的工作狀態，對于機構管理問題的分析大多比較具體。而我國的社區衛生服務以行政管理為主，具備“瘦高”的特點，即縱向管理層級較多，橫向職能部門較少。因此政策建議越具體，管理部門越難以推行；相反，如能將管理中存在的問題，分解成多個節點，形成模型體系，應更具備可推廣性。

差距模型可以認為是工作滿意度的一種延伸，將滿意度(期望差距)依照管理過程細化為4種差距，既突出了管理環節之間的連貫性，也有助于實現權責分明。[9]將差距模型應用于社區衛生機構內部管理中，使本單位的管理者、社區衛生管理中心、衛生局、疾控中心都被視為一個獨立的服務單位，在各個管理環節中提供管理服務。通過收集機構內部服務質量數據，就可以對各管理部門的服務質量進行測評，進而發現是哪個部門的哪個環節存在差距，便于各級管理者及時修正管理策略。

5 建議

5.1 注重醫務人員待遇和工作量的比例關系

待遇是影響員工工作滿意度和忠誠度的重要因素，但是我們不能盲目夸大它的激勵作用。近幾年來，社區醫務人員的低收入狀態一直被視為造成社區人才流失的重要因素。為了提高社區醫務人員的收入，國家在不斷增加財政支持的同時，也在逐漸探索新型激勵機制。在這些保障措施的背后，社區醫務人員的收入有了一定程度的提高，但他們的工作滿意度水平提高的卻并不明顯。同時，從上文的分析中，我們也沒有發現醫務人員對收入待遇的不滿。鑒于此，本研究認為社區醫務人員不滿意的不是單純的收入水平，而是當前的收入分配制度。社區管理人員應該充分肯定醫務人員在工作中付出的努力和心血，在正常的福利保障之外，增加獎勵的成分，可以采取“以獎代補”的形式體現多勞多得。特別是在醫務人員付出較多額外工作和努力的時候，要給予物質或是精神上的補償和嘉獎。

5.2 注重醫務人員工作環境和設施的改善

本研究發現，該城區大部分社區衛生服務站都是由老舊四合院或者社區活動中心改建，辦公家具也都十分陳舊。多名社區醫務人員反映，曾有患者被破損的辦公桌劃傷而引起糾紛。醫療服務不同于其他服務，其顧客因疾病而處于煩躁狀態，微小的矛盾會被迅速放大。從醫務人員的角度看，工作環境影響到正常工作的進行，通過工作環境的改善可以體現管理者對醫務人員的重視與人性化關懷，激發他們對工作的熱愛。從某種意義上說，這種情感上的傳遞是可以直接在工作中轉化為生產力的。

5.3 發揮一線社區衛生管理者的紐帶作用

進行內部管理要求社區管理者與醫務人員之間的溝通及時、準確。社區衛生管理部門的一線管理者是溝通醫務人員與上級行政部門的重要紐帶。他們與社區醫務人員接觸最為頻繁，管理者與員工的矛盾相對集中，正確的溝通方式極為重要。一線管理者應在上級部門的宏觀管理下, 把社區內部的上下流程及崗位之間的業務關系由原來的單純行政機制轉變成平等的合作關系和服務關系，做好計劃安排和行政指令的解釋工作，避免社區醫務人員在工作中出現誤解。同時，建立橫向和縱向渠道，鼓勵科室間互相了解各自的業務知識與業務流程，以做好業務銜接工作。定期走訪社區，了解醫務人員的工作情況，為今后管理工作的改進提供思路。

參 考 文 獻

[1] 張恩宇， 陳娟. 北京市某城區社區衛生服務醫務人員滿意度分析[J]. 中國衛生政策研究， 2011, 4(8)： 44-47.

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[3] 李平， 陳顥， 張小芳. 商業銀行內部營銷與員工滿意關系的實證研究[J]. 湖南大學學報: 社會科學版, 2008, 22(6): 68-72.

[4] 曹飛飛. 酒店顧客感知服務質量控制策略研究——基于服務質量差距模型[J].商品與質量: 理論研究, 2011(4): 46.

[5] Rafiq M, Ahmed P K. Advances in the internal marketing concept: definition, synthesis and extension [J]. Journal of Services Marketing, 2000, 14(6): 449-462.

[6] 王憲祥, 祁秉先, 姜潤生. 社區衛生機構員工工作滿意度量表的編制[J]. 昆明醫學院學報， 2006(2)： 110.

[7] 丁夏齊， 徐金燦， 馬謀超. 服務質量差異模型及應用[J]. 心理科學進展， 2002(4)： 460-465.

[8] 王德勝. 內部營銷理性思辨及運作模型研究[J]. 山東大學學報: 社會科學版, 2006 (3): 124-129.

[9] 張言彩, 韓玉啟. 基于員工滿意的內部營銷規劃模型[J]. 鄭州航空工業管理學院學報, 2007, 25(6): 101-104.