支付方式對(duì)住院分娩費(fèi)用的影響
——基于四所縣醫(yī)院的抽樣調(diào)查

沈 娟 簡(jiǎn)偉研 謝 錚 郭 巖

北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191

支付方式按計(jì)價(jià)單元可以分為按項(xiàng)目付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按診次付費(fèi)、按病例付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等。[1-4]二十世紀(jì)七八十年代，國外就有許多學(xué)者開始進(jìn)行支付方式對(duì)醫(yī)生行為的影響研究，支付方式對(duì)醫(yī)生行為會(huì)產(chǎn)生影響的觀點(diǎn)已被廣泛認(rèn)同[5], 同時(shí)認(rèn)為不同的支付方式對(duì)服務(wù)提供者會(huì)產(chǎn)生不同的激勵(lì)作用。支付方式是影響醫(yī)療費(fèi)用支出的關(guān)鍵性因素，也是醫(yī)療過程中涉及各方經(jīng)濟(jì)利益的最直接、最敏感環(huán)節(jié)。[6]既往研究認(rèn)為，在衛(wèi)生部門，經(jīng)濟(jì)激勵(lì)是影響組織和個(gè)人行為的因素之一。[7]

2009年初，衛(wèi)生部下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)〈關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩工作的指導(dǎo)意見〉的通知》(衛(wèi)婦社發(fā)[2009]12號(hào))，中央財(cái)政對(duì)經(jīng)濟(jì)困難地區(qū)農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩給予補(bǔ)助。各地根據(jù)實(shí)際情況，采用了不同的支付方式對(duì)住院分娩進(jìn)行補(bǔ)助，大致可以分為以下四個(gè)類型：按項(xiàng)目付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、單病種付費(fèi)—剖宮產(chǎn)控制、單病種付費(fèi)。住院分娩補(bǔ)助項(xiàng)目是新醫(yī)改提出的重大公共衛(wèi)生專項(xiàng)之一，2009—2011年中央財(cái)政共計(jì)投入79億元，補(bǔ)助農(nóng)村孕產(chǎn)婦2 726.6萬人。本研究的目的是分析住院分娩補(bǔ)助項(xiàng)目的具體實(shí)施中，支付方式對(duì)住院分娩服務(wù)的費(fèi)用是否有影響，是否可以有效降低農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩的個(gè)人自付費(fèi)用。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選擇山西省廣靈縣(按項(xiàng)目付費(fèi))、寧夏回族自治區(qū)西吉縣(按人頭付費(fèi))、陜西省周至縣(單病種付費(fèi)—剖宮產(chǎn)控制)、貴州省畢節(jié)市*2011年設(shè)立地級(jí)畢節(jié)市，本研究調(diào)查時(shí)間為2011年初，主要調(diào)查2010年及以前的情況，所以仍將畢節(jié)市作為縣級(jí)行政單位進(jìn)行考慮和分析。(單病種付費(fèi))作為現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查地點(diǎn)，均屬于我國經(jīng)濟(jì)狀況較差、衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展較為落后、婦幼衛(wèi)生水平較差的地區(qū)。山西廣靈在2009年7月開始住院分娩補(bǔ)助，項(xiàng)目實(shí)施前后一直實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式，作為本研究的對(duì)照組，其他三縣為研究組。寧夏西吉于2010年1月開始實(shí)施住院分娩補(bǔ)助項(xiàng)目，不論何種分娩方式政府一律按照住院分娩孕產(chǎn)婦人數(shù)以定額標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院支付住院分娩費(fèi)用。陜西周至和貴州畢節(jié)均于2009年5月開始實(shí)施住院分娩補(bǔ)助項(xiàng)目，分別按照不同的分娩方式(順產(chǎn)、剖宮產(chǎn))對(duì)住院分娩服務(wù)限價(jià)，且規(guī)定了順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)服務(wù)的基本服務(wù)包，陜西周至同時(shí)加入了剖宮產(chǎn)的控制制度，定期由省內(nèi)產(chǎn)科專家對(duì)剖宮產(chǎn)病例進(jìn)行評(píng)審，以控制剖宮產(chǎn)率的增長。

在四個(gè)縣醫(yī)院各隨機(jī)抽取2006—2010年每年100～120例分娩記錄，首先篩選出住院分娩病歷，再在新農(nóng)合辦公室和住院分娩補(bǔ)助項(xiàng)目辦調(diào)閱報(bào)銷及補(bǔ)貼信息，包括住院分娩的總費(fèi)用、費(fèi)用明細(xì)、新農(nóng)合及項(xiàng)目補(bǔ)助金額等數(shù)據(jù)。

1.2 分析方法

使用雙重差分法(Difference-in-Difference，DD)法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。近年來，雙重差分估計(jì)法在評(píng)估政策的影響時(shí)得到了較為廣泛的應(yīng)用[8]，其主要思路是利用一個(gè)外生的公共政策所帶來的橫向單位(cross-sectional)和時(shí)間序列(time-series)的雙重差異來識(shí)別公共政策的“處理效應(yīng)”(treatment effect)，可以有效排除時(shí)間干擾，并同時(shí)控制可觀察和不可觀察的即時(shí)因素的影響。使用雙重差分法可以減小改革后時(shí)段兩組比較時(shí)由研究政策外的其他因素造成的差異，同時(shí)可以消除研究組本身前后對(duì)比時(shí)由長期趨勢(shì)造成的偏倚。假定y是社會(huì)政策的結(jié)果隨機(jī)量，x=1或0分別代表對(duì)樣本點(diǎn)進(jìn)行“處理”或“未處理”，處理所產(chǎn)生的因果效應(yīng)就表現(xiàn)為E(y|x= 1) -E(y|x= 0)。這種方法解釋了干預(yù)組與對(duì)照組在時(shí)間趨勢(shì)上的效果變化，將項(xiàng)目的效果分解為兩個(gè)部分，前后差別(B-A)和參加與不參加差別(D-C)，也就是說，用公式可以這樣表示：DD=(B-A)-(D-C)。

在本研究中，比較的是不同支付方式下住院分娩補(bǔ)助項(xiàng)目實(shí)施前后費(fèi)用變化，所以一方面關(guān)注的是時(shí)間上(項(xiàng)目實(shí)施前后)的差異，另一方面是衛(wèi)生政策(醫(yī)療費(fèi)用支付方式)所帶來的影響，同時(shí)因?yàn)樾l(wèi)生政策的實(shí)施會(huì)受到政策外因素的影響，所以使用雙重差分方法既可以達(dá)到本研究的目的，也可以控制由時(shí)間因素造成的偏倚。使用SPSS13.0軟件進(jìn)行描述性分析，使用SAS9.1軟件進(jìn)行雙重差分統(tǒng)計(jì)分析。雙重差分模型的基本形式如下：

Y=β0+β1Period+β2Payment+β3Period*Payment

其中，Y是因變量，分為住院總費(fèi)用和個(gè)人自付費(fèi)用。住院總費(fèi)用為產(chǎn)婦該次住院分娩向醫(yī)院支付的費(fèi)用，不包括交通、食宿等間接費(fèi)用。個(gè)人自付費(fèi)用為產(chǎn)婦該次住院分娩總費(fèi)用減去補(bǔ)助費(fèi)用，即需要個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。Period是不同時(shí)期的虛擬變量，Payment是不同支付方式的虛擬變量。本研究實(shí)際上是進(jìn)行了三次DD的分析，每次都是由一種支付方式與按項(xiàng)目付費(fèi)進(jìn)行比較。Period*Payment是不同時(shí)期和不同支付方式的虛擬變量的交互項(xiàng)，即雙重差分變量。如果拒絕β3=0的假設(shè)，則可以解釋為該支付方式與按項(xiàng)目付費(fèi)相比，因變量Y的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。自變量的賦值見表1。

表1 自變量的賦值及解釋

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

現(xiàn)場(chǎng)共收集病歷記錄2 439例，缺失處理后樣本量為2 308例，其中按項(xiàng)目付費(fèi)(山西廣靈)532例，按人頭付費(fèi)(寧夏西吉)579例，單病種付費(fèi)—剖宮產(chǎn)控制(陜西周至)607例，單病種付費(fèi)(貴州畢節(jié))590例，項(xiàng)目實(shí)施前后順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的樣本分布見表2。

表2 項(xiàng)目實(shí)施前后順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的樣本分布(人)

2.2 住院分娩費(fèi)用的描述性分析結(jié)果

對(duì)于順產(chǎn)樣本，項(xiàng)目后與項(xiàng)目前相比，各支付方式下住院總費(fèi)用均上升，其中上升幅度最大的為按項(xiàng)目付費(fèi)(72.45%)；按項(xiàng)目付費(fèi)的自付費(fèi)用上升，其他支付方式均下降，下降幅度最大的為單病種付費(fèi)—剖宮產(chǎn)控制(83.72%)。對(duì)于剖宮產(chǎn)樣本，項(xiàng)目后與項(xiàng)目前相比，住院總費(fèi)用按項(xiàng)目付費(fèi)上升(31.52%)，其他支付方式下住院總費(fèi)用均下降，單病種付費(fèi)—剖宮產(chǎn)控制下降幅度最大(8.36%)；各支付方式下個(gè)人自付費(fèi)用均下降，單病種付費(fèi)—剖宮產(chǎn)控制下降幅度最大(84.53%)(表3)。

以按項(xiàng)目付費(fèi)為對(duì)照組，分別對(duì)按人頭付費(fèi)、單病種付費(fèi)—剖宮產(chǎn)控制、單病種付費(fèi)計(jì)算雙重差分值。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與按項(xiàng)目付費(fèi)相比，不論是順產(chǎn)還是剖宮產(chǎn)，其它三種支付方式下的住院總費(fèi)用和個(gè)人自付費(fèi)用均下降(表4)。

表3 不同支付方式下項(xiàng)目實(shí)施前后的住院分娩費(fèi)用(元)

表4 不同支付方式下住院分娩費(fèi)用的雙重差分值(元)

表5 不同支付方式下住院分娩費(fèi)用的雙重差分參數(shù)估計(jì)值(元)

注： *P<0.05, **P<0.01

2.3 不同支付方式下住院分娩費(fèi)用的雙重差分估計(jì)結(jié)果

根據(jù)上述的雙重差分估計(jì)模型，分別對(duì)不同支付方式下，順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的住院總費(fèi)用和個(gè)人自付費(fèi)用進(jìn)行雙重差分估計(jì)，結(jié)果見表5。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)于順產(chǎn)來說，按人頭付費(fèi)、單病種付費(fèi)—剖宮產(chǎn)控制和單病種付費(fèi)的支付方式下，與按項(xiàng)目付費(fèi)相比，項(xiàng)目實(shí)施前后住院總費(fèi)用和個(gè)人自付費(fèi)用的雙重差分參數(shù)估計(jì)值均為負(fù)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說明控制時(shí)間趨勢(shì)后，這三種支付方式與按項(xiàng)目付費(fèi)相比可以控制順產(chǎn)分娩費(fèi)用、降低自付費(fèi)用。

但對(duì)于剖宮產(chǎn)來說，按人頭付費(fèi)與按項(xiàng)目付費(fèi)比，項(xiàng)目實(shí)施前后的住院總費(fèi)用和個(gè)人自付費(fèi)用的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，沒有起到控制剖宮產(chǎn)分娩費(fèi)用、降低自付費(fèi)用的作用。單病種付費(fèi)—剖宮產(chǎn)控制和單病種付費(fèi)與按項(xiàng)目付費(fèi)相比，項(xiàng)目實(shí)施前后的住院總費(fèi)用和個(gè)人自付費(fèi)用的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，且雙重差分參數(shù)估計(jì)值均為負(fù)，說明這兩種支付方式起到了控制剖宮產(chǎn)分娩費(fèi)用、降低自付費(fèi)用的作用。

3 討論

3.1 支付方式改革對(duì)于控制住院分娩費(fèi)用、降低個(gè)人自付費(fèi)用的意義

《柳葉刀》雜志最近指出，中國新醫(yī)改方案除了大量的衛(wèi)生投入之外，還必須要改革對(duì)衛(wèi)生服務(wù)提供者的激勵(lì)機(jī)制，完善公立醫(yī)院治理，建立更為有力的監(jiān)管體系，才可能實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生投入的最終目標(biāo)。[9]對(duì)于住院分娩補(bǔ)助項(xiàng)目，支付方式如何對(duì)衛(wèi)生服務(wù)提供者進(jìn)行有效激勵(lì)，從而影響其行為，達(dá)到控制住院分娩費(fèi)用并最終降低農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩自付費(fèi)用的政策目標(biāo)，是項(xiàng)目進(jìn)一步推進(jìn)所必須要考慮的問題。

按人頭付費(fèi)事實(shí)上是一定時(shí)期、一定人數(shù)的醫(yī)療費(fèi)用包干制。[10]對(duì)于住院分娩來說，按人頭支付可以激勵(lì)醫(yī)生去降低每一位孕產(chǎn)婦的治療風(fēng)險(xiǎn)和成本，選擇無嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥的孕產(chǎn)婦進(jìn)行診治。從長期來看，按人頭付費(fèi)也可能會(huì)激勵(lì)醫(yī)生盡力提供預(yù)防服務(wù)以降低治療成本，從而降低醫(yī)療費(fèi)用。[11]

就住院分娩補(bǔ)助項(xiàng)目來說，單病種付費(fèi)制度對(duì)服務(wù)提供方控制費(fèi)用的行為可能產(chǎn)生兩方面影響。一方面，如果患者在醫(yī)院的實(shí)際花費(fèi)高于限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，那么超出部分將由醫(yī)院來承擔(dān)；這相對(duì)于按項(xiàng)目付費(fèi)，可以有效改善由患者承擔(dān)所有成本風(fēng)險(xiǎn)的問題，但是醫(yī)院為了控制成本，不負(fù)擔(dān)這部分超出限價(jià)的費(fèi)用，必然會(huì)努力控制成本，將費(fèi)用控制在最高限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)之下。另一方面，單病種付費(fèi)制度結(jié)合剖宮產(chǎn)率的支付方式，可以限制醫(yī)療服務(wù)提供方為了增加收益而提供不必要的剖宮產(chǎn)服務(wù)的行為，而不是像按項(xiàng)目付費(fèi)一樣可以任意增加剖宮產(chǎn)的數(shù)量以及藥品、檢查等服務(wù)項(xiàng)目。

3.2 對(duì)于按人頭付費(fèi)對(duì)剖宮產(chǎn)住院分娩費(fèi)用無影響的解釋

通過對(duì)不同分娩方式下住院總費(fèi)用和個(gè)人自付費(fèi)用的分析發(fā)現(xiàn)，按人頭付費(fèi)和單病種付費(fèi)雖然可以有效控制順產(chǎn)的住院分娩費(fèi)用，但按人頭付費(fèi)對(duì)控制剖宮產(chǎn)的住院分娩費(fèi)用無影響。一方面可能與寧夏西吉開始住院分娩補(bǔ)助項(xiàng)目較晚，使得研究中寧夏西吉在項(xiàng)目后的樣本量較少有關(guān)，再加上寧夏西吉的剖宮產(chǎn)率十分低，使得項(xiàng)目后的剖宮產(chǎn)樣本量也較少；另一方面，可能是因?yàn)樽≡悍置浞?wù)本身的特殊性導(dǎo)致。住院分娩服務(wù)是一種“全或無”的服務(wù)類型，醫(yī)生不可以通過分解診次的形式來增加服務(wù)，并且由于住院分娩服務(wù)的臨床診療過程相對(duì)簡(jiǎn)單明了，不存在因無法確診而需要進(jìn)行大量檢查的情況，這些因素都可能會(huì)使得剖宮產(chǎn)的費(fèi)用在項(xiàng)目實(shí)施前后變化并不明顯。所以，在制定支付方式改革措施的時(shí)候，具體服務(wù)的類型也是必須要考慮的因素。

參 考 文 獻(xiàn)

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