推進鄉村衛生組織一體化的障礙
——基于行動者中心的制度主義分析

匡 莉 馮惠強 馬遠珠

1. 中山大學公共衛生學院 廣東廣州 510080 2. 廣東省衛生廳 廣東廣州 510060

長期以來，村衛生室和村醫在農村基層衛生服務體系中發揮著重要作用，但由于村醫學歷層次低、技術水平差，村衛生室組織松散，導致醫療行為不規范，醫療安全風險重重。村級衛生服務體系已處于十分薄弱的境地[1]，加強村衛生室的基礎建設、能力建設和服務監管已迫在眉睫。對此，新醫改提倡并積極推進鄉鎮衛生院和村衛生室一體化管理。回顧歷史，早在20世紀80年代，衛生部就提出實行鄉村一體化管理，然而，30年過去了，各地推進鄉村一體化進程并不順利，障礙重重。現有對鄉村衛生一體化管理的研究，主要在政策實施[2]與實施效果評價[3]、實施組織[4]等方面展開。本文以鄉村衛生組織一體化為例,運用行動者中心的制度主義這一理論工具，剖析推進鄉村一體化的障礙因素。同時，本研究對廣東省13個縣(市、區)進行了調研，訪談了省市縣行政部門官員、鄉鎮衛生院院長、村醫等，分析和比較鄉村衛生一體化管理政策實施過程中的復雜性和多樣性。

1 理論框架：行動者中心的制度主義

傳統的制度主義認為, 制度具有穩定性、能動性以及自我實施的特征，行動者受到制度約束，只能被動地接受制度。但新制度主義認為，行動者具有能動性，在遵守制度的同時，也在建構制度，雙方間形成“互嵌”(inter-embeddedness)關系。[5]Mayntz 和Scharpf于1995年首次提出了行動者中心的制度主義。[6]該理論認為，一項政策的出臺和實施結果是該項政策涉及到的多個行動者相互沖突、協調、磨合與博弈的復雜過程,在多元化、分權化、利益化、均衡化為特征的社會系統或網絡背景下，政策分析必須考察不同主體相互作用的方式與程度以及它們對管理目標的影響。

行動者中心的制度主義分析框架包括行動者、行動者格局、行動者互動模式以及制度環境四個要素。

行動者是指某一項政策所涉及到的利益相關者。他們在政策變遷過程中對自身利益有明確認知，有維護自身利益的動機，進而可能采取行動實現自身利益。但是，行動者是否能付諸行動以及以什么樣的方式維護自身利益，則受制于行動者所擁有的權威性、資金大小、行動合法性、掌握的信息和組織資源等。

不同的行動者在行動資源、能力、利益和價值偏好方面存在差別，決定了行動者之間在分權和權力地位中各有不同，構成了行動者格局(場域)，決定了每一個行動者可能的行動策略。通常擁有最多資源的行動者構成了政策過程的優勢組織，主宰著整個資源交換過程和政策過程。

由于沒有任何一個行動者擁有所有必要的資源，不能完全決定政策結果，他們通過互動交換資源，達成妥協，完成政策的形成或實施過程。互動模式可呈現為單邊、雙邊或多邊行動、少數服從多數和下級服從上級等四種模式。

行動者特征、行動者格局和行動者間的互動模式同時受到制度環境的影響，并最終決定政策的走向。突出制度環境作用的意義在于：政策制定者和推動者為了達到目的，應充分利用制度環境因素，采取積極行動，讓大眾和相關行動者接受和理解政策理念，促成政策形成；或者是隨著制度環境改變，適時調整政策或政策實施路徑，以最適宜的方式達到政策目標。

行動者中心的制度主義為政策研究提供了重要思路[7]，在衛生政策領域，Ingrid Mur-Veeman 等人利用行動者中心的制度主義分析了歐洲六個國家衛生保健服務一體化政策[8]。本文運用行動者中心制度主義的分析框架見下圖。

圖1 行動者中心的制度主義分析框架

2 推進鄉村衛生組織一體化的障礙

要對現有的以自主經營為主的村衛生室在人事、業務、財務、藥械、績效考評方面進行鄉村統一管理，只有將村衛生室的所有權收歸鄉鎮衛生院，鄉鎮衛生院才能“理直氣壯”地對下屬的村衛生室行使內部經營管理權，基于這一認識和推理，鄉村衛生組織一體化模式是衛生行政部門認同的主流模式。[9]所謂鄉村衛生組織一體化，是指將村衛生室轉變為由鄉鎮衛生院舉辦并成為其隸屬機構，通過產權合并，原先兩個獨立的組織形成了上下層級關系的一體化組織。[10]

2.1 行動者與行動者特征

推進鄉村衛生組織一體化涉及到縣衛生局、縣級最高決策者及其它相關政府部門(例如縣財政局和縣人事局)、鄉鎮衛生院、村醫、村委會等關鍵行動者。

縣衛生局是鄉村一體化的推行者與組織者，是最主要的行動者。縣衛生局是縣域衛生行業的主管部門。根據衛生部出臺的《村衛生機構管理辦法》和《鄉村醫生從業管理條例》，縣衛生局統一規劃設置本縣域村衛生機構、負責鄉村醫生執業注冊、制定鄉村醫生培訓計劃、組織考核工作、檢查鄉村醫生執業情況。在政策資源方面，縣衛生局負責組織國家、省、市級衛生政策在本地區的實施。在組織資源方面，衛生局擁有明顯優勢，政府舉辦的縣級醫療機構(縣人民醫院，縣中醫院)、縣級專業公共衛生機構(縣疾控中心、衛生監督所、慢性病防治機構以及婦幼保健院等)和鄉鎮衛生院，形成了橫向到邊、縱向到鎮的衛生服務網絡。但是，縣衛生局在資金和機構人員編制方面資源很少。按照事業單位的財權和事權歸屬，衛生事業經費劃撥權在縣財政部門，衛生機構的人員編制在縣編制辦和縣人事局，這些部門均服從本縣域最高決策者。因此，縣域最高決策者和相關行政部門構成了第二方行動者。

作為鄉村衛生組織一體化的具體管理主體，鄉鎮衛生院構成了第三方行動者。鄉鎮衛生院是縣衛生局的下屬事業單位，一般來說都會無條件執行縣衛生局的政策和指令。依據《村衛生機構管理辦法》，鄉鎮衛生院受縣衛生局委托，履行對本鄉鎮轄區村衛生室的監督管理、業務指導和鄉村醫生考核等職能，因而擁有管理村衛生室和村醫的權威性，以及一定的資源組織能力。

作為鄉村衛生組織一體化的受控對象，村醫是第四方行動者。在鄉村衛生組織一體化中，村醫擁有的最大資源就是相關政策賦予其對村衛生機構的所有權。例如，國家相關政策指出，村衛生室可以由鄉鎮衛生院、村委會、村醫聯辦或個人舉辦。根據所有權法，村醫對自己或與他人聯辦的村衛生室擁有所有權和管理權，包括對自身業務開展、資產處置、收支處置和生產材料的購置與管理。當然，村醫必須接受鄉鎮衛生院監督管理和業務培訓。對于這一點，村醫在自身利益沒有受到實質影響的情況下，一般都會至少在形式上接受鄉鎮衛生院的管理。

作為村衛生室和村醫的所在地，村委會在鄉村衛生組織一體化管理中發揮一定的作用，構成了第五方行動者。村委會是中國農村最基層的行政組織，負有執行縣級和鎮級政府決策的職責，在村里具有較高的權威性，掌握本村一定的土地資源和村集體資金，這些資源可用于支持村衛生室建設。盡管村醫屬于“個體經營”，村委會對其仍具有較大權威性，因為管理文件要求，村衛生室設置申請、村醫執業注冊申請和年度考核通過等手續均需征得村委會同意許可。

關于村民是否應該納入行動者，本研究認為，由于醫療衛生服務的信息不對稱性，村民不具備專業產品的辨別力，無法識別村醫提供醫療服務的安全性與合理性，加上村民間關系處于非組織狀態，種種因素導致村民不具備行動者應該具有的認知、實現自身利益和擁有相應資源與能力的條件。因此，本文未將村民納入到行動者中進行分析。

2.2 行動者格局

鄉村衛生組織一體化推進過程是相關行動者利益的調整過程，行動者將根據自身利益的預期變化和價值判斷，決定采取相對應的行動策略。行動者所擁有的行動資源和行動能力決定了他們在鄉村衛生組織一體化推進過程中處于不同的分權和權力地位，構成了行動者格局(場域)。

貫徹落實國家、省和市關于推進鄉村一體化政策，既是縣衛生局的職責，又在很大程度上解決了農村最基層醫療衛生服務監管薄弱的局面。因此，縣衛生局具有推進一體化政策的強烈動機。

對村醫而言，將村衛生室的內部經營管理權轉移到鄉鎮衛生院，意味著自身利益會發生較大變化,利益的增減導致村醫對一體化的態度存在差異。由于村醫群體間業務素質差距較大，不同的村醫對一體化的態度不同。業務能力差的村醫可能持贊成態度，因為一體化管理可使村醫納入鄉鎮衛生院人事管理，有助于其獲得穩定收入和提高業務水平。但那些業務水平好、收入較高的村醫則擔心：“我們歸并到鄉鎮衛生院管理后，工作量增加，但收入可能減少。”從而對一體化持抵觸情緒和反對態度。總的來說，接受訪談的鄉村醫生談得最多的是：“一體化后，我們的收入由鄉鎮衛生院發，那我們的收入是否減少？收入能保障嗎？能否像衛生院的職工那樣參加養老保險？現在，獸醫都有養老保險了，村醫的養老保險何時能解決呢?”兩個受訪的某縣鄉村醫生協會會長表示：“若實行一體化管理，能確實解決村醫目前所處的困境，保障他們的利益，解決他們的后顧之憂，我們協會愿意積極配合推進一體化管理。”同時，他們希望“能夠有相關的法規條例和政策，保證村醫今后的利益，能夠老有所養，安心執業。”

鄉鎮衛生院則對鄉村衛生組織一體化的推進持贊成態度，因為一體化對其利益影響不大，甚至還會增加其收入。特別是從2011年開始，我國鄉鎮衛生院定性為公益性醫療衛生事業單位[10]，其業務運行由財政托底。在此情形下，鄉鎮衛生院提高業務收入的動力不強，成本壓力較小，對實施鄉村衛生組織一體化所帶來的收入變化或成本增加不敏感。而且，鄉村衛生組織一體化擴大了鄉鎮衛生院直接掌握資源的規模(包括直接管理的人員數量、藥品衛生材料的使用量、資產總量等)。

2.3 行動者互動模式與制度環境

不同行動者的態度決定了其可能采取的行動，但實際上采取什么樣的行動、如何采取行動又取決于他們擁有的資源和價值觀，并受到制度環境的影響，構成了行動者的行動策略,形成行動者間的互動模式。

針對推行鄉村衛生組織一體化管理存在的障礙，本研究對縣衛生局局長、衛生局分管農村衛生管理科長、鄉鎮衛生院院長、衛生院管理村衛生室負責人約40人進行了訪談。訪談結果顯示，排在前兩位的障礙分別是：政府對一體化管理沒有投入或者投入少、缺乏完善的一體化管理機制。下面的分析也印證了訪談結果。

縣衛生局作為縣級政府部門的行業主管部門，雖然擁有衛生行業資源配置與行業監管的權威性、強大的組織資源和政策資源，但不會對村醫采取單邊行動，即在沒有任何利益補償的情況下，不會強制要求村醫放棄對村衛生室的所有權和經營管理權。村醫擁有對現有村衛生室的所有權和內部經營管理權，若縣衛生局采取單邊行動強制推行鄉村衛生組織一體化，村醫可能會集體上訪，這很可能會導致上級政府或部門要求放棄推進鄉村衛生組織一體化而告終。

若不能對現有村衛生室實施所有權轉移，也許可以采取回避現有矛盾的方式，即重建一個村衛生室，劃歸鄉鎮衛生院管理，直接形成鄉村衛生組織一體化。對這一可能的推進路徑，縣衛生局往往持隱蔽的反對態度。根據訪談結果，這個態度的后面隱藏著現實環境所包含的三個基本事實：一是鄉鎮衛生院自身對符合資質的衛生人員的需求尚處于短缺狀態，寄希望于有數量足夠、資質合格的衛生人員進入并替補現有的村醫隊伍，既不現實，在相當長的一段時間也不可實現。二是近年來隨著國家相關政策，鄉村教師和鄉村獸醫都陸續納入事業單位編制, 有技術職稱和財政工資, 而處于同等地位的村醫卻沒有相應的待遇[11]。三是將村衛生室劃歸到鄉鎮衛生院，需要解決村衛生室的標準化建設和公共用房問題。若政府和村集體沒有投入，推進鄉村衛生組織一體化只能是空談。

總的來說，實現鄉村衛生組織一體化，將目前以個體經營為主要模式的村衛生室轉移到鄉鎮衛生院，需要三方面投入：一是解決村醫納入鄉鎮衛生院后的工資收入、社保福利問題，二是將個人所有的村衛生室的土地、房屋、基本醫療設備配置等固定資產從私有性質轉化為公共性質，三是維持一體化后的村衛生室的運營。從資源供給看，縣衛生局和鄉鎮衛生院均無相應的資源投入到上述三方面。當村醫原有利益被剝奪、新利益無法兌現時，縣衛生局與村醫間陷入了僵局。而打破這一僵局，就需要行動者之間交換資源，達成妥協，完成政策的形成或實施過程。

從我國基層醫療衛生服務體系長期缺乏政府投入的歷史情況看，上述投入就是由縣級政府承擔主要責任。由此推斷，縣級政府是推進一體化的關鍵行動者，具有交換資源的主動權。縣級政府投入資源包括:財政資源，解決村醫一體化后的工資補助和村衛生室標準化建設；政策資源，出臺相關文件，解決村醫編制和職工身份的養老保險；組織資源，規定和動員鎮政府和村委會，解決村衛生室公共用地, 規勸說服有抵觸情緒的村醫。縣級政府對一體化資源投入視經濟發展程度及其政治意愿而定，也與縣衛生局的領導開發能力有關。

在經濟發達、財政狀況好、社會發展理念領先的地區，鄉村衛生組織一體化推進順利，我們所調研的3個經濟發達地區的縣(區)都實現了鄉村衛生組織高度一體化，即在規劃設置、行政、人員、業務、藥械、財務六方面一體化。其中，縣(區)政府的投入起了關鍵作用。例如，廣州市蘿崗區在推進鄉村衛生組織一體化過程中，按每個村衛生室財政投入15萬～22萬元，為村衛生室配備了基本醫療設備；每個村衛生室核定2個編制，納入鄉鎮衛生院統一管理，財政按照每人每月3 000元標準，核撥村衛生室人員經費；鄉鎮衛生院為村醫購買養老和醫療保險。

在經濟欠發達地區，由于財力較差，縣級衛生投入優先考慮的是醫改責任書中規定的政府投入項目和政府舉辦的醫療衛生機構間的基本支出，已無余力解決村衛生室的建設經費和人員經費，使得鄉村一體化的推進過程停滯不前。正如兩位受訪的縣衛生局局長分別表示：“沒有政府投入的話最好不要推行鎮村一體化管理。”“推進一體化管理，政府要重視，加大投入，有了基礎建設，才能推進農村醫療(衛生)的健康發展。”本次所調研的10個經濟欠發達縣，絕大多數只有在統一規劃設置和統一人員業務培訓方面進行了一體化管理，在人事、藥械和財務等方面均未實行一體化管理。

同時，也有一些經濟欠發達地區的縣衛生局，擁有較強的領導開發能力，促使縣域最高決策者形成推進鄉村一體化的意愿，并采取行動投入了資金和政策資源。例如，廣東省惠來縣是一個典型的經濟欠發達地區，該縣衛生局采取多種手段開發領導,促使縣委縣政府重視和支持鄉村衛生一體化工作。縣委縣政府聯合印發《惠來縣推進鎮村衛生機構一體化管理試點工作方案》，成立縣鎮村衛生機構一體化管理試點工作領導小組，采用逐步推行分步實施策略，首期選擇條件較好的33個行政村作為試點，列入試點的村衛生室由村集體出地，進行標準化建設，驗收合格后，縣財政給予每站5萬元補助，不足部分由所在鎮、村負責籌集。新的村衛生室由鄉鎮衛生院一體化管理，原村衛生室的鄉村醫生經過考核招聘，在新的村衛生室工作。

因此，推行鄉村衛生組織一體化，財政投入是最關鍵的因素，但政策資源和組織資源也很重要。正如一位縣衛生局長說的：“推行鎮村一體化管理是可行的，盡管面臨許多問題，但關鍵是找到問題的所在。比如部分村醫可能不愿意參與一體化管理，這可以通過相關優惠政策來解決。”

3 鄉村衛生組織一體化推進策略

3.1 政策資源投入

國家層面，消除鄉村衛生組織一體化的政策障礙，在村衛生室所有權、經營管理權和監督權方面的相關政策要逐步減少政策沖突，增加政策相容性，最后達到政策統一，使鄉村衛生組織一體化有法規層面的制度保障。省級層面，應該建立推進鄉村衛生一體化的整體規劃，包括采用適宜的一體化模式、一體化推進時間進度表、一體化指導方案、總結推廣一體化的經驗等。縣級層面，縣衛生局采取積極行動，開發縣級政府最高決策者，以獲得對一體化工作的重視和支持，把一體化工作從衛生行政部門層次提高到縣政府工作的層面，在鄉村醫生人事編制、養老保險和財政投入上獲得政策支持并保持政策的穩定性；具體工作上，應該注意選擇適合本縣域實際情況的推進策略；同時，積極引導鄉鎮衛生院建立科學、合理、有效的村衛生室和村醫的監督和激勵制度。

3.2 財政資源投入

雖然鄉村衛生組織一體化的事權全部落在縣級政府，但在我國現有財稅體制下，縣級財力薄弱，鄉村衛生組織一體化屬于農村基層醫療衛生體系建設，從基本醫療衛生均等化角度而言,縣級財政不應該承擔主要的投入責任。建議國家層面設立一體化專項資金，建立中央、省、市和縣的多級財政投入的保障機制，實現縣域基本醫療衛生服務財力均等化。省級和市級層面，也應積極籌集一體化專項資金，爭取省市財政專項轉移支付。

3.3 組織資源投入

組織資源投入是行動保障，主要落實在縣級層面。從縣政府層次，統籌衛生、財政、人事、社保、鎮政府和村委會的組織資源，以保障一體化順利推進。長期而言，實現一體化后，鄉鎮衛生院還要建立專門部門負責一體化管理工作，保證一體化運行持續、正確、有效和順暢。

參 考 文 獻

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