農村住院分娩補助項目效果評價

沈 娟 謝 錚 簡偉研 郭 巖

北京大學公共衛(wèi)生學院 北京 100191

有效提高農村地區(qū)的孕產婦住院分娩率對進一步提高我國孕產婦住院分娩率的整體水平，降低孕產婦死亡率，實現千年發(fā)展目標具有重要意義。［1］中國政府出臺了一系列政策措施促進農村孕產婦住院分娩，提高農村住院分娩服務水平。［2］

為了促進基本公共衛(wèi)生服務逐步實現均等化，在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中增加了國家重大公共衛(wèi)生服務項目，其中包括農村孕產婦住院分娩的重大公共衛(wèi)生項目。［3］2009年2月2日，衛(wèi)生部下發(fā)了《關于進一步加強農村孕產婦住院分娩工作的指導意見》(衛(wèi)婦社發(fā)［2009］12 號)［4］，補助方案以逐步提高農村孕產婦的住院分娩率為工作目標，由中央財政對困難地區(qū)農村孕產婦住院分娩給予補助。

近年來，關于衛(wèi)生支出的研究逐步開始關注政府衛(wèi)生支出的效果評價問題［5］，Filmer等人在關于如何評價政府衛(wèi)生支出政策的研究中提出了要用系統(tǒng)的觀點把這些問題聯系起來，并通過一系列的研究最終構架了系統(tǒng)模型［6-8］，認為評價政府衛(wèi)生支出的作用，首先要回答如下三個問題:第一，政府衛(wèi)生支出的邊際效用有多大?第二，如何在給定預算下，將公共資金分配到不同的衛(wèi)生項目中，從而使健康水平達到最優(yōu)?第三，如何擬定合理有效的政策?

本研究旨在解決政府住院分娩補助項目的衛(wèi)生支出是否有效增長的問題，具體回答了農村孕產婦住院分娩補助項目是否確實有助于提高農村地區(qū)住院分娩率的問題。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于衛(wèi)生部2004—2011年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》，包括全國及31個省、自治區(qū)、直轄市的孕產婦和兒童保健等數據。分析指標住院分娩率的定義是指年內在取得助產技術資質鄉(xiāng)的機構分娩的活產數與所有活產數之比，用百分數表示。資料還包括2009—2011年的《全國婦幼衛(wèi)生年報》，年報為全國各縣級單位上報的婦幼衛(wèi)生保健指標相關資料，由衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司匯總。

為了更系統(tǒng)的分析，對東、中、西部進行了劃分。劃分標準沿襲了1996年全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測“三網合一”時的規(guī)定:東部包括北京、天津、遼寧、上海、山東、江蘇、浙江、福建、廣東;中部包括河北、山西、吉林、黑龍江、安徽、江西、河南、湖北、湖南、海南;西部包括內蒙古、廣西、重慶、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆。

1.2 分析方法

首先根據衛(wèi)生部《農村孕產婦住院分娩補助項目管理方案》(衛(wèi)婦社發(fā)［2009］91號)中頒布的不同省份住院分娩率提高的目標，以2008年各省住院分娩率為基數，利用年鑒數據，分析全國各省份婦幼衛(wèi)生相關指標的變化趨勢和住院分娩補助項目目標的完成情況。分別計算東、中、西部地區(qū)住院分娩率的變化趨勢和住院分娩率的邊際增長率，并使用擬合曲線的方法，分析東、中、西部之間的區(qū)別。利用年報數據，分析了全國婦幼衛(wèi)生發(fā)展水平較為落后的地區(qū)住院分娩補助項目開展后住院分娩率的變化情況，分析2008年和2010年全國住院分娩率仍小于80%的縣在各個省的分布情況，以及不同水平住院分娩率在各省份的分布情況，計算這些縣的住院分娩率的提高幅度和不同水平下的提高幅度，對農村孕產婦住院分娩補助項目在重點地區(qū)的效果進行評價。數據分析軟件為SPSS13.0。

2 結果

2.1 住院分娩補助項目目標的實現情況

《農村孕產婦住院分娩補助項目管理方案》對各省(區(qū)、市)的項目目標有明確規(guī)定:“以2008年住院分娩率為基礎，逐年增長，應達到以下目標:(一)住院分娩率低于80%的省(區(qū)、市)，在原基礎上年增長5%～10%;(二)住院分娩率為80% ～90%的省(區(qū)、市)，在原基礎上年增長4%以上;(三)住院分娩率為90% ～95%的省(區(qū)、市)，在原基礎上年增長2%以上;(四)住院分娩率已達到95%以上的省(區(qū)、市)，在原基礎上穩(wěn)步增長。”

以2009—2011年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》中公布的2008—2010年各省的住院分娩率為標準，2010年全國31個省份全部完成目標，貴州、西藏、云南、甘肅、四川等西部省份2008—2010年的住院分娩率增加幅度較大。

圖1將全國31個省份2008年與2010年的住院分娩率進行對比，發(fā)現貴州、云南、西藏、甘肅、四川、重慶、青海等省份的住院分娩率增加幅度較大，東部地區(qū)受基數水平較高的影響，增加幅度不如西部地區(qū)明顯。

2.2 東、中、西部地區(qū)住院分娩率的變化趨勢比較

2003—2010年，東、中、西部地區(qū)住院分娩率的變化趨勢以及擬合曲線(R2值)詳見圖2。如圖2所示，東、中、西部地區(qū)在此期間的住院分娩率都呈明顯的上升趨勢，上升幅度西部(4.758)最大，東部(0.702)最小。但一直以來，住院分娩率都是東部最高，中部其次，西部最低。到2010年，東部和中部地區(qū)的住院分娩率均達到95%以上，甚至接近于100%，差距明顯減小。西部地區(qū)住院分娩率雖然增加明顯，但與東部和中部地區(qū)仍存在一定差距。

圖1 全國31個省(自治區(qū)、直轄市)2008和2010年住院分娩率對比

圖2 東、中、西部地區(qū)住院分娩率變化趨勢

2.3 重點地區(qū)住院分娩率的增長趨勢

在項目執(zhí)行的過程中，中央財政對于中、西部地區(qū)以及住院分娩率基線水平較差的地區(qū)給予了更多的財政支持與政策支持。全國31個省份的農村孕產婦住院分娩補助標準按經濟發(fā)展水平不同分為四類。第一類為北京、天津、上海、浙江、廣東這5個經濟最發(fā)達的地區(qū)，中央財政給予每名住院分娩的農村孕產婦50元的補助;第二類為江蘇、遼寧、山東、福建這4個經濟較發(fā)達的地區(qū)，中央財政根據各省的具體情況給予每名住院分娩的農村孕產婦100～250元的補助;第三類為河北、山西、吉林、黑龍江、安徽、江西、河南、湖北、湖南、海南這10個經濟欠發(fā)達的中部地區(qū)，中央財政給予每名住院分娩的農村孕產婦300元的補助;第四類為內蒙古、廣西、重慶、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆這12個經濟最不發(fā)達的西部地區(qū)，中央財政給予每名住院分娩的農村孕產婦400元的補助。

根據全國婦幼衛(wèi)生年報的數據，2008年全國仍有334個縣住院分娩率低于80%，其中，絕大多數分布于西藏、貴州、四川、云南、甘肅、青海等西部省份。表1列出了2008年全國住院分娩率低于80%的縣的分布情況。

農村住院分娩補助項目推行兩年多以后，2010年全國住院分娩率低于80%的縣減少至151個，表2列出了2010年住院分娩率低于80%的縣的分布情況。與表1中2008年的數據相比，2010年，山西、廣西、河南、江西、安徽、河北、黑龍江、湖南、內蒙古、山東10省已經全部實現住院分娩率高于80%。

進一步將這334個縣按照2008年的住院分娩率進行劃分，住院分娩率小于20%的縣增加明顯，增幅均達到100%以上;住院分娩率為20%～40%的縣增加幅度前三位的為貴州、甘肅和陜西;住院分娩率為40%～60%的縣增加幅度前三位為山西、山東、甘肅;受基數水平影響，住院分娩率為60% ～80%的縣比前三組的增加幅度小，增加幅度前三位的為新疆、陜西、廣東(表3)。

表1 2008年全國住院分娩率低于80%的縣數量及分布(個)

表2 2010年全國住院分娩率低于80%的縣數量及分布(個)

表3 2008—2010年重點地區(qū)不同水平的住院分娩率提高幅度(%)

3 討論

3.1 農村孕產婦住院分娩率上升明顯，成效顯著

近十多年來，全國的農村孕產婦住院分娩率有大幅度的上升，這主要是由于我國采取的促進孕產婦住院分娩的各種策略和措施發(fā)揮了積極的作用，同時也是住院分娩的醫(yī)療技術服務水平不斷改善的結果。2008年全國有9個省住院分娩率達到了99%，到2011年已經有18個省住院分娩率達到這一水平。全國住院分娩率的上升和孕產婦死亡率的下降是在經濟高速發(fā)展、國民健康狀況普遍改善的大背景下發(fā)生的，是居民的健康知識水平逐步提高、健康行為得到改善的直接體現，是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的成果之一。［9］

3.2 住院分娩補助項目在不同地區(qū)的作用不同

結果顯示，住院分娩補助項目實施后，基線水平較低和經濟落后地區(qū)的住院分娩率提高尤為明顯。東部地區(qū)孕產婦住院分娩率上升緩慢，中部地區(qū)次之，西部地區(qū)上升最快。2008年，全國共有334個縣住院分娩率低于80%，到2010年已減少至151個。住院分娩率增加幅度最大的省為貴州、西藏、云南和甘肅，分別增加了 27.6%、21.82%、13.44% 和11.99%。

3.3 農村孕產婦住院分娩率的區(qū)域不公平現象有所改善

研究也發(fā)現，住院分娩補助項目實施前中部地區(qū)與東部的住院分娩率有較大差距，但到2010年，中部地區(qū)的住院分娩率已經與東部地區(qū)差距很小，且已經基本接近100%的水平。整體而言，東、中、西部地區(qū)住院分娩率的差距在縮小，區(qū)域不公平的現象有所改善。但是，西部貧困地區(qū)與中、東部地區(qū)仍存在明顯的差距，如西藏、青海、云南、四川，尤其是西藏和四川2010住院分娩率未達到80%的縣仍有104個，占這兩個省縣總數的三分之二。

東、中、西部的區(qū)域不公平性與世界范圍內的巨大差異趨勢是一致的。例如，東部地區(qū)孕產婦死亡率在局部地區(qū)已經與世界發(fā)達國家持平，但在貴州、青海、西藏等西部農村地區(qū)，孕產婦死亡率與發(fā)展中國家，如印度、孟加拉國等不相上下。［10］近年來，東部與西部的差異和不公平問題，無論在學術研究界還是政府宏觀政策制定層面，都引起了普遍關注。但可以看到，隨著國家對西部地區(qū)的傾斜扶持政策，這種區(qū)域間的不公平現象在逐漸減小。區(qū)域間的不公平，不僅是因為地理因素，還會因為地理因素造成的基礎設施如道路、交通、通信等差異的影響，事實上，往往后者的影響更大。所以，解決這個問題，除了要依賴衛(wèi)生服務能力和水平的提高，更關鍵的是依靠西部地區(qū)社會經濟的發(fā)展。

3.4 Filmer系統(tǒng)模型在住院分娩補助項目中的運用

如前文介紹，Filmer等人關于如何評價政府衛(wèi)生支出政策的研究中提出系統(tǒng)模型，但是要回答住院分娩項目效果評價的這三個問題，必須與項目在具體實施中的情況相結合進行分析。第一，關于政府衛(wèi)生支出的邊際效用有多大的問題，顯然在我國目前婦幼衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的具體情況下，是不能在全國水平上一概而論的，不能因為項目對住院分娩基線水平已很高的發(fā)達地區(qū)提高空間不大就否認項目的效果，而更應該采用分層分析的研究方法，分析對重點地區(qū)的影響和效果，并作為未來政策導向的研究依據。第二，關于如何在給定預算下將公共資金分配到不同的衛(wèi)生項目中從而使健康水平達到最優(yōu)狀況的問題，本研究發(fā)現，隨著我國對住院分娩一系列項目和政策的推進，區(qū)域間的不公平現象有了明顯改善，對于社會經濟發(fā)展情況對項目效果的影響應該在進一步的研究中加以重視，分析提高農村地區(qū)住院分娩率的全面的社會政策。第三，關于如何擬定合理有效政策的問題，有研究認為如何科學民主決策，如何創(chuàng)造性地制定優(yōu)秀的衛(wèi)生政策框架，是衛(wèi)生改革發(fā)展成功的前提。好的衛(wèi)生政策來源于中外醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的經驗教訓，來自中國社會現實。［11］所以，住院分娩項目的階段性評價有利于了解農村住院補助項目的現實情況，有利于項目進一步的有效推進。

［1］Feng X L，Guo S F，Hipgrave D.China’s facility-based birth strategy and neonatal mortality:a population-based epidemiological study［J］. Lancet，2011，378(9801):1493-1500.

［2］北京大學醫(yī)學部婦女與兒童青少年衛(wèi)生學系.中國婦幼衛(wèi)生發(fā)展回顧——婦幼衛(wèi)生政策研究課題結果匯編［G］.2006.

［3］中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009—2011)［EB/OL］.(2009-04-07)［2012-03-15］.http://www.gov.cn/zwgk/2009-04/07/content_1279256.htm.

［4］中華人民共和國衛(wèi)生部.關于印發(fā)《關于進一步加強農村孕產婦住院分娩工作的指導意見》的通知［EB/OL］.(2009-02-02)［2012-03-15］.http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohfybjysqwss/s3581/200902/38943.htm.

［5］中國衛(wèi)生總費用課題組.中國衛(wèi)生總費用數據測算工作的進展［J］.中國衛(wèi)生經濟，1997，16(12):38-39.

［6］Filmer D，Pritchett L.The Impact of Public Spending on Health:Does Money Matter?［J］.Social Science＆ Medicine，1999，49(10):1309-1323.

［7］Filmer D，Hammer J，Pritchett L.Health Policy in Poor Countries:Weak Links in the Chain［R］.The World Bank Policy Research Working Paper Series，1999.

［8］Filmer D，Hammer J，Pritchett L.Weak Links in the Chain:A Diagnosis of Health Policy in Poor Countries［J］.The World Bank Research Observer， 2000， 15(2):199-224.

［9］衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心.第三次國家衛(wèi)生服務調查分析報告［M］.北京:中國協和醫(yī)科大學出版社，2004.

［10］World Health Organization.The World Health Report［R］.1995-2010.

［11］劉繼同，郭巖，陳寧姍.什么是“好”的衛(wèi)生政策［J］.中國醫(yī)院管理，2007，27(4):3-6.