上海市長寧區家庭責任醫生制度設計與實施方案

江 萍趙曉鳴 徐 蕾 胡 越 朱 吉

上海市長寧區衛生局 上海 200050

新醫改以來，全國許多地方開始探索家庭醫生制度的新型服務模式［1-3］，期望進一步完善基層醫療衛生服務體系。上海市長寧區在過去多年的制度試驗和發展過程中探索形成了以全科團隊為核心的社區衛生服務模式，在全國范圍內產生了積極影響。［4-6］為深入貫徹落實《國務院關于全科醫生制度的指導意見》和《關于印發全科醫生執業方式和服務模式改革試點工作方案的通知》文件精神，長寧區繼續圍繞國家和上海市醫藥衛生體制改革的重點要求，在全國率先對家庭醫生制度進行了系統和深化的試點。本文介紹了長寧區家庭醫生制度模式的目標、制度設計和實施路徑等，以期為其它地區探索家庭責任醫生制度提供借鑒。

1 家庭責任醫生制度的內涵與目標

家庭責任醫生制度是貫徹政府提供基本醫療衛生服務宗旨的一項重要措施，是實施居民家庭健康管理服務的制度。它是在政府主導下，以人的健康為本，以全科醫生為主體，在醫保制度支持下，以契約式服務的形式，為社區居民提供連續、綜合、協調的基本醫療衛生服務。家庭責任醫生服務是依托社區衛生服務中心平臺和區域醫療衛生協同服務體系，探索逐步建立“首診在社區”、“逐級轉診”、“防治一體化”的醫療衛生服務體系。

家庭責任醫生制度的長遠目標是以維護和保障人的健康為目標，以“分步實施、循序漸進”為工作原則，使家庭責任醫生成為居民的“健康守護人”和“經費守門人”;具體目標包括以下三個方面:

一是引導社區(家庭責任醫生)首診。引導居民優先選擇到社區衛生服務中心的家庭責任醫生處就診。對簽約對象實現社區首診率、定點就診率不低于80%，對其中“四醫聯動①“四醫聯動”改革是指長寧區社區衛生服務在醫保、醫藥、醫療“三醫聯動”綜合改革的基礎上結合醫療貧困救助的進一步改革。采取與社區貧困人群簽約，為其提供有針對性的家庭責任醫生服務的方式來保障這一特殊人群的健康，同時為建立家庭責任醫生與病人和諧穩定的醫患關系，為初步實現社區首診奠定基礎。”對象等特殊人群，實現社區首診率100%;對一般居民，以提高首診率為目標，完善家庭責任醫生在社區衛生服務中心的全科門診制度。

二是實施逐級轉診。對需要轉到二、三級醫療機構做進一步?？圃\療的社區居民，實施逐級轉診。對簽約對象實現逐級轉診率80%，對其中“四醫聯動”對象等特殊人群，實現定向轉診率100%;引導一般居民通過社區衛生服務中心進行逐級轉診。

三是實行預約門診。家庭責任醫生通過預約為社區居民提供全科門診服務，增加管轄居委的特殊人群和慢性病管理對象的預約門診量，提高慢性病管理對象的依從性、管理率和控制率。對簽約對象，實現“防治一體”的預約門診率不低于90%。

2 家庭責任醫生制度的框架設計

2.1 服務對象與內容

家庭責任醫生以管轄居委的居民為主要服務對象，每位家庭責任醫生服務800戶約2000～2500名居民。依據居民對社區基本衛生服務的需求和利用程度不同，優先將“四醫聯動”對象和慢性病患者、離休干部、歸僑、殘疾人等重點對象家庭納入服務范圍，并逐步向有需求、有意愿的一般家庭擴展。家庭責任醫生以面向社區居民的基本醫療衛生服務為主要服務內容，并向簽約家庭提供以慢性病患者管理、高危人群的早期發現及有效干預為主的家庭健康管理服務。具體服務內容如下:

(1)對簽約居民:一是簽訂服務協議。家庭責任醫生與居民家庭簽訂服務協議，明確雙方的權利和義務，建立契約服務關系。二是健康檔案管理。家庭責任醫生為簽約對象建立和完善家庭健康檔案和居民健康檔案，對健康檔案進行動態管理;根據《國家基本公共衛生服務規范(2011年版)》，為簽約對象提供體檢(包括中醫體質辨識)，體檢信息及時更新到健康檔案系統中。三是基本醫療服務。家庭責任醫生通過預約門診的方式，為簽約對象提供常見病、多發病及慢性病的診斷和治療，并開展簽約對象中慢性病患者的隨訪管理;根據《關于進一步方便社區慢病管理患者用藥措施的通知》(長衛發［2012］1號)要求，合理用藥;引導簽約對象到社區首診，根據患者病情需要，實施分診和逐級轉診。四是家庭健康管理。家庭責任醫生要對簽約對象進行家庭健康評估，明確家庭的主要健康問題、疾病風險及危險因素，制訂并實施針對性的干預措施;主動在簽約對象中篩選和識別高血壓、糖尿病等慢性病的高危對象，并對其進行健康教育、生活方式指導等早期干預;鼓勵和協助簽約對象開展健康自我管理，并引導其積極參與社區健康自我管理小組活動。家庭責任醫生在上述服務內容的基礎上，以“分類服務、按需服務”為原則，為簽約對象提供個性化的基本衛生服務(包括“治未病”服務)。

(2)對一般居民:參照現行的醫療衛生工作規定和要求，為一般居民提供基本醫療衛生、“治未病”等服務。根據患者病情需要，實施分診和逐級轉診服務。

2.2 責任規范

2.2.1 責任居委工作規范

責任居委工作規范主要包括:(1)家庭責任醫生與管轄居委會建立合作伙伴關系，定期參加居委會工作會議和社區活動，在溝通交流中增進居委會對家庭責任醫生制度的認識和理解，提高居委會對家庭責任醫生制度的支持和協作力度。(2)家庭責任醫生要掌握管轄居委的基本信息，包括人口信息、重點人群和管理家庭的分類信息。定期與居委會聯系，及時更新有關信息。(3)家庭責任醫生應積極開展和參與管轄居委的社區健康促進工作。

2.2.2 簽約家庭工作規范

(1)在建立契約服務關系方面，家庭責任醫生應將簽約后的權利與義務明確告知管轄居委的居民，簽約對象知情同意后，在服務協議上簽字。各社區衛生服務中心可根據轄區實際情況、簽約對象特殊需求及家庭責任醫生服務能力，在協議中酌情增加服務內容或居民義務。

(2)在基本醫療衛生服務提供方面，家庭責任醫生以“預約門診”的方式，為簽約對象提供基本醫療和慢性病管理服務。預約可以采取電話預約、現場預約、短信預約、網絡預約等多種形式;基本醫療服務應根據簽約對象需求提供，參照現行醫療衛生服務規范執行;慢性病管理服務按照《國家基本公共衛生服務規范(2011年版)》中《高血壓患者健康管理服務規范》、《2型糖尿病患者健康管理服務規范》等要求執行;對簽約對象中的慢性病患者，其慢性病管理率、規范管理率及控制率不低于全區平均水平。

在確保綠色轉診和保障基本藥物的前提下，家庭責任醫生盡可能引導有醫療服務需求的簽約對象，到社區衛生服務中心的家庭責任醫生處首診。家庭責任醫生對需要轉到二、三級醫療機構做進一步?？圃\療者，實施逐級轉診。對由上級醫療機構轉回社區衛生服務中心接受繼續治療的簽約對象，家庭責任醫生應及時落實出院隨訪，并了解簽約對象在上級醫療機構的診療情況。

當然，家庭責任醫生要切實遵照國家基本藥物制度和《關于進一步方便社區慢病管理患者用藥措施的通知》(長衛發［2012］1號)要求，為簽約對象合理配藥，并追蹤用藥情況。家庭責任醫生可以根據簽約對象需求和實際情況，為簽約對象建立家庭病床，并參照《上海市家庭病床服務規范》提供相應的服務。

2.2.3 提供家庭健康管理服務

(1)健康檔案管理。家庭責任醫生要根據《關于進一步完善本市社區居民健康檔案工作的通知(滬衛婦基〔2004〕11號)》文件中《上海市居民健康檔案》(主檔案部分)及《國家基本公共衛生服務規范(2011年版)》中《城鄉居民健康檔案管理服務規范》要求，在居民電子健康檔案系統中為簽約對象建立家庭健康檔案和居民健康檔案。對已經建立健康檔案的簽約對象，家庭責任醫生要根據其健康狀況、體檢和就診情況，及時更新健康檔案信息。

(2)家庭健康評估。家庭責任醫生要為簽約對象開展家庭健康評估，評估情況及干預計劃應完整、詳細地填寫在《家庭健康管理與評估手冊》中。家庭責任醫生簽約后應完成一次家庭健康評估，根據問題制定出干預治療計劃并實施，每半年評估一次干預計劃的實施效果，及時調整、完善干預計劃，評估情況以書面形式附在《家庭健康管理與評估手冊》中。

(3)慢性病高危人群的早期識別及干預。家庭責任醫生要主動在簽約對象中開展慢性病高危人群的早期發現和有效干預，參照《國家基本公共衛生服務規范(2011年版)》中《高血壓患者健康管理服務規范》、《2型糖尿病患者健康管理服務規范》等要求執行。

(4)老年人健康管理。家庭責任醫生根據《國家基本公共衛生服務規范(2011年版)》中《老年人健康管理服務規范》，為簽約對象中的老年人提供系統的健康管理服務。此外，參照上述規范和《2006年社區離休干部健康保健服務工作要求》、《為老歸僑提供的社區衛生服務工作要求》和《關于進一步明確本區助老項目的通知》，為簽約對象中的離休干部、歸僑、困難老人和百歲老人提供健康管理服務。

(5)“治未病”服務與其他健康管理服務。家庭責任醫生可為簽約對象提供中醫特色的健康保障服務，并按照《長寧區2011—2012年體質調理產品發放、隨訪要求》及《上海市長寧區亞健康人群干預跟蹤隨訪辦法》要求，發放體質調理產品，開展干預隨訪。家庭責任醫生根據簽約對象的歸類和需求，按照《國家基本公共衛生服務規范(2011年版)》中相關工作要求，為簽約對象提供個性化健康管理服務。

(6)資料管理。對簽約家庭，要以家庭為單位建冊，實施“一戶一檔”資料管理。“一戶一檔”應包括家庭責任醫生服務協議、家庭成員的居民健康檔案(含體檢表、專項檔案)、家庭健康管理與評估手冊，相關信息應填寫完整，并及時更新。

3 家庭責任醫生制度的實施與評估

3.1 制度實施

3.1.1 簽約率達標

家庭責任醫生對社區居民的契約式服務，至少覆蓋管轄居委30%的人群。同時，對管轄居委的重點對象(“四醫聯動”對象、慢性病患者、離休干部、歸僑、殘疾人等)，家庭責任醫生簽約服務覆蓋率不低于50%;對其中的慢性病患者，服務覆蓋率不低于60%。

3.1.2 實行預約門診

預約門診是實現“防治一體化”、提高工作效率的一種有效形式，有利于家庭責任醫生系統、全面地了解服務對象的健康狀況?，F階段限定在簽約對象中實行預約門診，要求每月預約門診量不低于該家庭責任醫生當月門診總量的30%，年內逐步提高至不低于50%。

3.1.3 調整社區衛生服務中心內部科室設置及職能

社區衛生服務中心調整內部科室設置及職能，更好地為家庭責任醫生提供協作和支撐。(1)在質控部或支持系統內設公共衛生工作支持部門，牽頭組織開展社區衛生服務中心群體性和場所基本公共衛生服務任務，包括突發公共衛生事件的應急處置。(2)加強質控部分診協調和逐級轉診功能，協調家庭責任醫生需要提供進一步?？品盏幕颊?，酌情分診到中心相關系統、科室或轉診到二、三級醫療機構。(3)進一步完善以家庭責任醫生為核心的全科團隊協作機制，繼續發揮社區衛生服務中心五大系統的協同與支持作用，共同協助家庭責任醫生開展服務工作。

3.1.4 完善區域醫療衛生協同服務機制

進一步完善政府構建的以社區衛生服務中心(家庭責任醫生)為基礎、二、三級醫療機構及公共衛生專業機構聯動的區域醫療衛生協同服務機制。區屬綜合性二級醫療機構設置全科診室，專用于接診由家庭責任醫生轉診入院的患者，根據患者病情需要，將其轉到相應專科接受進一步診治。進一步加強對逐級轉診工作的管理和考核。

3.1.5 試點開展全科醫生多點執業

選取條件較為成熟的1家社區衛生服務中心作為試點，允許符合要求的全科醫生(家庭責任醫生)在1家以上的社區衛生服務中心執業，同時打破指定轄區居委限制，允許符合要求的全科醫生(家庭責任醫生)跨居委會簽約服務，逐步形成居民自主選擇全科醫生(家庭責任醫生)的格局。建立相關的人力資源管理辦法、考核評估及薪酬激勵機制;對試點與非試點社區的全科醫生(家庭責任醫生)工作，開展綜合評估。

3.2 管理考核與制度評估

長寧區衛生局將家庭責任醫生制度試點工作，納入社區衛生服務中心的重點工作內容和社區衛生管理中心的工作績效考核內容，并廣泛聽取各街道(鎮)、居委會和居民意見，對家庭責任醫生制度試點工作進行綜合評價。由區社區衛生管理中心修訂完善長寧區家庭責任醫生工作規范，并與區專業機構共同研究制訂長寧區家庭責任醫生工作績效考核方案;在區衛生局領導下，組織社區衛生工作質控專家組，對各社區衛生服務中心的家庭責任醫生制度試點工作考核評估，落實對家庭責任醫生制度試點工作的目標管理?？己私Y果與社區衛生服務中心工作績效、醫保預付和基本公共衛生服務經費撥付掛鉤。實施社區衛生服務中心主任負責制，加強對家庭責任醫生制度試點工作的領導、組織管理和工作協調;各社區衛生服務中心修訂本中心的家庭責任醫生制度試點工作管理和績效考核方案，落實對本中心家庭責任醫生制度試點工作的過程管理。

4 保障措施與政策建議

4.1 加強政府對社區衛生服務的主導作用

加大政府投入，建立社區衛生經費遞增機制，確保社區衛生服務中心運行經費、基本公共衛生服務經費投入增長;將社區衛生服務中心(站)硬件建設納入區政府重點項目并匹配專項經費。

4.2 強化區域資源整合與聯動機制

一是繼續發揮區健康促進委員會(公共衛生聯席會議)平臺作用，推進和強化相關部門在機制創新、政策突破方面的合作，為家庭責任醫生制度試點工作提供進一步的政策支持和經費支撐;二是繼續發揮街道健康促進委員會的作用，鞏固區衛生局、社區衛生服務中心與街道(鎮)、家庭責任醫生與居委會的溝通協作機制，繼續落實居委會例會制度、信息報告制度和志愿者制度，不斷拓展和充實家庭責任醫生的社區協作隊伍。

4.3 完善家庭責任醫生工作激勵機制

探索實行家庭責任醫生特殊津貼及基于簽約服務戶數的家庭責任醫生工作補貼，探索以工作績效為主要依據的家庭責任醫生工作激勵辦法。此外，對優秀家庭責任醫生，在交流學習、出國培訓方面給予優先考慮。

4.4 加快家庭責任醫生人才隊伍建設

通過政策推進和扶持，加大全科醫生的引進與培養力度，穩定和壯大家庭責任醫生隊伍，加快社區衛生人才隊伍結構的調整;深入研究社區全科人才的具體培養目標，建立以知識需求為導向、自學自修與繼續教育相結合的全科醫生培養機制，以項目化培訓為抓手，提高家庭責任醫生技術水平和綜合服務能力，增強社區衛生服務的競爭力;制訂和完善全科醫生人才招聘制度，對崗位設置、薪酬福利等方面予以大力支持，面向社會公開選拔優秀人才，吸引二、三級醫院專業人員到社區，并通過轉崗培訓，充實到家庭責任醫生隊伍中來，使家庭責任醫生隊伍在數量和質量上都有所提升。

4.5 推動基于家庭責任醫生工作的信息化建設

圍繞家庭責任醫生工作內容和要求，完善“家庭責任醫生工作站”系統，實現健康檔案、簽訂協議、預約就診、規范配藥、信息共享及績效考核等信息技術支持，方便全科醫生(家庭責任醫生)為社區居民提供基本衛生服務，同時實現通過信息系統采集、分析工作相關數據及統計考核指標，使家庭責任醫生工作在信息系統中得以真實反映;在40家社區衛生服務站建設以信息化技術為支撐的“居民健康體驗小屋”，便于社區居民通過“醫健通”網站，實施健康檔案自主動態管理。

4.6 加大宣傳力度

面向社區居民，積極開展多層面、多渠道、多形式的家庭責任醫生制度試點工作宣傳，完善家庭責任醫生信息公示制度，進一步提高居民對于家庭責任醫生的認識、認可和接受程度，營造良好的社會支持環境。面向社區衛生服務中心、街道(鎮)及居委會工作人員，強化宣傳、解釋工作，進一步統一和深化對于家庭責任醫生制度試點工作的理解和認識，為繼續推進家庭責任醫生制度試點工作奠定堅實的思想基礎。

［1］仇逸.上海將全面推行建立家庭醫生制度［N］.經濟參考報，2011-10-27(6).

［2］殷平.實施家庭醫生制度工作體會［J］.中國社區醫師，2011，13(33):325-327.

［3］劉峻.明年江蘇有望實施家庭醫生制度［N］.現代快報，2011-12-28(21).

［4］張平.通往公眾健康之路:醫療衛生改革的長寧經驗［M］.上海:上海人民出版社，2007.

［5］張平，趙德余.中國特殊健康保障之路的探索:長寧社區衛生服務發展模式的演進歷程和經驗［M］.上海:上海人民出版社，2011.

［6］趙德余，梁鴻.基本醫療衛生服務供給中的醫患關系重構［J］.世界經濟文匯，2007(4):3-14.